19.02.2014, 15:00 Uhr Klosterkirche , Remscheid - Lennep

1. DMP KHK, Diabetes und COPD All in one Aktuelle Therapie 2014 19.02.2014, 15:00 Uhr Klosterkirche , Remscheid - Lennep

2. Therapie des Vorhofflimmerns – Eine personalisierte Behandlungsstrategie Dr. med. Michael Müller – KARDIOPRAX

3. Prävalenz von Vorhofflimmern (USA 1990 – 2050) VF ist die am weitesten verbreitete anhaltende Art der kardialen Arrhythmie, die 1–2 % der Bevölkerung betrifft Jährliche Kosten für das Gesundheitssystem ca. 3000 EUR pro Patient I was born in sinus rhythm and I am not willing to die in atrial fibrillation Miyasaka et al, Circulation 2006

4. Vorhofflimmern ist nicht mehr / nur eine EKG Diagnose Vorhofflimmern ist eine chronische, aggressive und progressive elektrische Erkrankung des Herzens

5. Mortalität des Vorhofflimmerns

6. Therapie von Vorhofflimmern: Was ist wichtig ? • Rhythmologische Diagnose • Kardiovaskuläre Diagnose • Symptome / Lebensqualität • Risiken • Therapieplanung • Behandlung • Nachbeobachtung

7. Therapie von Vorhofflimmern: Diagnose I • Rhythmologische Diagnose • - Dokumentation von Vorhofflimmern • - Krankheitsverlauf • Häufigkeit und Dauer der Episoden ? • - Erstdiagnose ? • - paroxysmal, persistierend oder permanent • - in den letzten 12 Monaten • - in den letzten 3 Monaten ?

8. Progression von Vorhofflimmern - Standortbestimmung Im Euro Heart Survey trat nach einjährigem Follow-up bei 15 % der Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern eine Progression zu persistierendem oder permanentem Vorhofflimmern auf (1). Im CARAF-Register („Canadian Registry of atrial fibrillation“) betrug die Wahrscheinlichkeit einer Progression im ersten Jahr 9% und nach 5 Jahren 25% (2). Das deutsche RECORD-AF-Register zeigte bei 31% der Patienten mit paroxysmalen oder persistierenden Vorhofflimmern nach einem Jahr eine Progression zu permanentem Vorhofflimmern (3). Erstmals dokumentiert VF Stumm Paroxysmal Persistierend Permanent Lang-anhaltendpersistierend • VF = Vorhofflimmern. • Bruggenjurgen et al, Value health 2007 • Defaye et al, PacingClinElektroph 1997 • Dorian et al, Eur Heart J, 2000

9. Therapie von Vorhofflimmern: Diagnose II • Kardiovaskuläre Diagnose ? • - Ausschluß sek. Ursachen (Hyperthyreose) • - fast alle Patienten mit AF haben eine • kardiovaskuläre Erkrankung im klinischen oder • subklinischem Stadium („lone“ AF < 20%) • Arterielle Hypertonie • Diabetes mellitus • KHK,DCM, Vitien

10. Therapie von Vorhofflimmern: Diagnose II Es gibt eine Reihe von unabhängigen kardiovaskulären Risikofaktoren für Vorhofflimmern :

11. Therapie von Vorhofflimmern: Diagnose III • Welche Untersuchungen sind erforderlich: • „kleines Labor“ • körperliche Untersuchung • EKG, Bel.- EKG • Echokardiographie • Stressecho, Stress MRT, Herzkatheter ? • Nur bei begründetem Verdacht auf eine • schwerwiegende strukturelle Herzerkrankung

13. Therapie von Vorhofflimmern: Was ist wichtig ? • Rhythmologische Diagnose • Kardiovaskuläre Diagnose • Symptome / Lebensqualität • Risiken • Therapieplanung • Behandlung • Nachbeobachtung

14. Therapie von Vorhofflimmern: Symptome & Risiken • Symptome sind Leitindikator für die Therapie • - asymptomatische Patienten • - mild symptomatische Patienten • - hochsymptomatische Patienten • Aber: auch bei hochsymptomatischen • Patienten können mehr als 50% • der Episoden asymptomatisch sein • AF-bezogene Risiken bedenken • - thromboembolische Komplikationen • - Herzinsuffizienz / Tachykardiomyopathie

15. Therapie von Vorhofflimmern: Symptome & Risiken

16. Therapie von Vorhofflimmern: Praktisches Vorgehen Walter hat Vorhofflimmern …. • 53 Jahre, Lehrer • ED von AF 2010 • hochsymptomatisch (EHRA III-IV) • art. Hypertonie, gute LV- Funktion, keine KHK

17. Therapie von Vorhofflimmern: Praktisches Vorgehen Walter hat Vorhofflimmern …. • Bild eines LZ - EKG

18. Therapie von Vorhofflimmern: Praktisches Vorgehen Walter hat Vorhofflimmern …. % AF KV KV Flecainid ED Zeit

19. Therapie von Vorhofflimmern: Was ist wichtig ? • Rhythmologische Diagnose • Kardiovaskuläre Diagnose • Symptome / Lebensqualität • Risiken • Therapieplanung • Behandlung • Nachbeobachtung

20. Antiarrhythmische Medikamente Ablation Progression von Vorhofflimmern - Standortbestimmung “Vorgelagerte” Behandlung von Begleiterkrankungen Antikoagulation Frequenzkontrolle Erstmals dokumentiert Kardioversion VF Stumm Paroxysmal Persistierend Permanent Lang-anhaltendpersistierend VF = Vorhofflimmern. 1. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369–2429.

21. Frage : Ist der Erhalt des Sinusrhythmus besser als eine Frequenzkontrolle ?

22. Studienlage: Frequenz- vs. Rhythmuskontrolle Eine post Hoc Analyse der AFFIRM Studie zeigte eine signifikant erniedrigte Mortalitätsrate ,wenn der Sinusrhythmus erhalten werden konnte, wo hingegen der Gebrauch von AA mit einer erhöhten Mortalitätsrate von 49% vergesellschaftet war . Ein relevanter Teil der Sterblichkeit in der Rhythmuskontrollgruppe kann auch durch zu frühes Absetzen der oralen Antikoagulation erklärt werden Lewalter et al; Kardiologe 2008 ・ 2:181–205

23. Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern Empfehlung / Evidenz I A Digoxin was associated with a significant increase in all-cause mortality in patients with AF after correcting for clinical characteristics an comorbidities, regardless of gender or of the presence or absence of HF. I A I B I B Eur Heart J 2010;31:2369-2429

24. Optimale Frequenzkontrolle: wie streng? 614 Patienten Frequenzkontrolle moderat = < 110/minBeobachtungszeitraum 2-3 Jahre streng = < 80/min RACE II Studie NEJM 2010; 362: 1363-1373

25. Therapie von Vorhofflimmern: Praktisches Vorgehen Was möchte Walter …. % AF SR KV KV Flecainid ED Zeit

26. Frage 2: Wenn Rhythmuskontrolle - Wie ?

27. Amiodaron: Gute Wirksamkeit in der Rezidivprophylaxe Roy et al, NEJM 2000

28. Amiodaron: Nebenwirkungen Retrospektive Analyse: 168 Patienten unter Amiodaron,Nachbeobachtung: 3 Jahre Chandhok et al, J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:714 f

29. Katheterablation von Vorhofflimmern 2012 wurden mehr als 50.000 Katheterablationen inklusive 15.000 Vorhofflimmerablationen an mehr als 300 Zentren mit steigender Tendenz durchgeführt (The EHRA White book 2013)

30. Katheterablation von Vorhofflimmern Triggermechanismen Mikroreentry- kreise Ganglionäre Plexi Non PV Trigger PV Trigger

31. Neue Ansätze in der Pathophysiologie des Vorhofflimmerns

33. Treatment of atrial fibrillation by the ablation of localized sources Focal Imulse and Rotor Mapping = „FIRM“ Mapping Narayan et al; JACC 2012, Vol 60; No 7, 628-636

34. Stepwiseablationapproachfür persistierendes und permamentes VorhofflimmernHaissaguerre J Interv Card Electrophysiol; 2006 Step 1: Segmentale oder zirkumferenzielle PV Isolation Step 2: Ablation einer Dachlinie Afli persistierend Step 3: Ablation im CS und von CFAE Afli persistierend Step 4: Mitralisthmusablation Afli persistierend Step 5: Optional: rechts atrial/SVC Ablation Afli persistierend Step 6: KV und Verifizierung der Lücke Afli persistierend Dr. Michael Müller

35. Techniken der Ablation bei Vorhofflimmern

36. Ablation vs antiarrhythmische TherapieMetaanalysis, Calkins, Circulation 2009 Katheterablation →63 Studien Antiarrhythmische Therapie →34 Studien Single proceduresucess rate 57% Multiple proceduresuccess rate off AAD 71% Multiple proceduresuccess rate on AAD 77% Success rate for AAD 52% 17% ≥ 2 procedures

37. Ablation bei paroxysmalem Vorhofflimmern 5 – Jahreserfolg N = 161, paroxysmales Vorhofflimmern, normale LV Funktion Nach 1 Ablation Nach letzter Ablation Sinusrhythmus: 46,6% Sinusrhythmus: 79,7% 41% ≥ 2 Ablationen Ouyang et al. Circulation 2010;122:2368

38. Update Worldwide Survey on Catheter Ablation ofatrialfibrillation. Cappato et al; CircEP 2010

39. Update Worldwide Survey on Catheter Ablation of atrial fibrillation. Cappato et al; CircEP 2010

40. EHRA – 2012 Focussed Update of the ESC Guidelines for the Management of atrial fibrillation

41. Update Worldwide Survey on Catheter Ablation of atrial fibrillation. Cappato et al; CircEP 2010

42. Atrial fibrillation Warranting Therapy >65 yr of age or <65 yr with 1 CVA risk factor Eligible for ablation and/ or drug therapy R • Drug Rx and AC • Rate control • Rhythm Rx • 1° ablation & AC • PV isolation • Adjunctive Follow-up 12 months Design of the CABANA Pilot Study CABANA Pilot Study; ACC 2010 Inclusion Criteria • 60 patients were enrolled, 65% ablation, 41% AAD, follow up nine month • 2 paroxysmal AF episodes (1 hour) over 4 months or >1 persistent AF episode (>1 week) • 65 yr of age, or <65 yr with 1 risk factors • Hypertension • Diabetes • Heart failure • Prior CVA or TIA • LA size >5.0 cm (Vol In 40 cc/m2) • EF 35 % • Eligible for ablation and 2 rhythm control and/or 3 rate control drugs

43. 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 CABANA Pilot StudyTreatment CABANA Pilot Study; ACC 2010 Drug Therapy n=31 Ablation n=29 29 (100) n=2589% 22 71% n=1346% % % n=1138% n=6 21% 5 16% 4 13% n=1 4% Rate Rhythm Rate &rhythm PVisolation WACA/antralisolation LinearAbl CFAE GP

44. Freedom from Recurrence of Symptomatic Atrial Fibrillation Post Blanking Period HR 0.42 (0.19-0.95) P=0.033 Ablation 65% Freedom from AFrecurrence Blankingperiod* 41% Drug Rx 24% Time (months) 1 28 27 23 20 7 2 31 30 16 13 7

45. Welches Verfahren – The simpler, the better ?

46. Welches Verfahren – The simpler, the better ?

47. Welches Verfahren – The simpler, the better ?

48. Welches Verfahren – The simpler, the better ?

49. Welches Verfahren – The simpler, the better ?

50. Welches Verfahren – The simpler, the better ?