Vom Zwischenfall zur Sicherheit: „Von Fehlern und was ein Team daraus Lernen kann"

1. Marcus Rall TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum Klinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Tübingen Vom Zwischenfall zur Sicherheit:„Von Fehlern und was ein Team daraus Lernen kann"

2. TüPASS Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivmedizin Universitätsklinikum Tübingen TüPASS seit > 10 Jahren:Training und interdisziplinäre Forschung zu:Fehlerentstehung und VermeidungHuman Factors (CRM)Simulatortraining „Train together who work together“  Team-Training„Train where you work“  mobiles „in-situ“ TrainingSimulator InstruktorenkurseIncident Reporting & Analyse (PaSIS / PaSOS)

3. Wie wirdPatientensicherheit erreicht ? Wie wird Patientensicherheit gefährdet ? M. Rall, TüPASS

4. Human Factors System-versagen Inadäquates Training • 70% der Fehlerursachen • Nicht abgedeckt in medizinischer Ausbildung, Weiterbildung oder Training • Es ist nicht der „schlechte Arzt“ • Komplex, verknüpft, kybernetisch • Latente „Fehler“ • „unvorhersehbar“ aber zu erwarten • Aktuelle Trainingsprogramme reflektieren nicht die Probleme der nicht-idealen Realität im Krankenhaus M. Rall, TüPASS

5. Der Fall Elaine Bromiley 37 Jahre Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate • Elektive Nasennebenhöhlen-OP • Keine relevanten Vorerkrankungen • 8:35 Narkoseeinleitung (LaMa) • 1. LaMa geht nicht,2. auch nicht • Lagerungsoptimierung, Vertiefung Narkose • Nach 2 Min.:SpO2 75% fallend, Zyanose • Maskenbeatmung geht nicht M. Rall, TüPASS

6. Der Fall Elaine Bromiley 37 Jahre Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate • Intubationsversuche, jetzt 3 FA anwesend • Nach 4 Min.:SpO2 40% (oder tiefer)Herzfrequenz fallend • Nach 6-8 Min.:SpO2 40 % (oder tiefer)Herzfrequenz ~ 40, ZyanoseHNO-Chirurg anwesend • Nach 25 Min.:SpO2 < 40% für > 20 min M. Rall, TüPASS

7. Der Fall Elaine Bromiley 37 Jahre Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate • Jetzt mit ITN-LaMa SpO2 90% • Wieder ITN-Versuche mit SpO2< 80 • Transfer in Aufwachraum • Spontanatmend • FA macht nächste Narkose auf OP- Plan, kann nicht in AWR kommen • Nach 2 Stunden Verlegung in Spontanatmung in anderes KH • Dort ITN, Beatmung, CT • Schwere Hirnschädigung • Elaine stirbt 13 Tage nach der Narkose

8. Der Fall Elaine Bromiley 37 Jahre Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate • 1. Anästh 16 J. im Beruf- gilt als gut • 2. Anästh: spezielles Diff-AW-Training • HNO-Chirurg 30 Jahre im Beruf • Pflegekräfte (!) • 2 Quicktrach in Einleitung gebracht • ITS-Bett bestellt, wieder abbestellt • AWR: mehrfach vergeblich 1. Anästh angefordert wegen schlechtem Zustand M. Rall, TüPASS

9. Der Fall Elaine Bromiley 37 Jahre Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate • Ehemann Martin Bromiley • Berufspilot • Fragen: • Wann findet Unfallanalyse statt ? • Wer macht Bericht an„clinical human factorgroup“ • Was ändert sich durch den Todmeiner Frau ? M. Rall, TüPASS

10. Der Fall Elaine Bromiley 37 Jahre Mutter von 2 Kindern 4 Jahre und 6 Monate • Martin Bromiley: • Veranlasst Untersuchung durch unabhängige Kommission • Will dass Betroffene weiterarbeiten • Gründet die erste „clinical human factorgroup“ in Englandwww.chfg.org M. Rall, TüPASS

11. CRM-Team-Training im Simulator M. Rall, TüPASS

12. TüPASSTübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum Ziel: Patientensicherheit • Erkennen der Hauptfehlerursachen • Human Factors ! • Lernen & Anwenden von Crisis Resource Management (CRM) • Intensives Nutzen von Incident Reporting Systemen • Simulatortraining (initial & regelmäßig)  Proaktive Sicherheitskultur M. Rall, TüPASS

13. F B1 B2 Fehler sind nicht die Ursachevon Zwischenfällen ! Reason/Maurino U1 U2 U3 F M. Rall, TüPASS

14. Neue Sichtweise für Patienten-sicherheit: Holistischer Ansatz B „The current system cannot do the job. Trying harder will not work“ Die Glühbirne ist nicht eine kontinuierliche Verbesserung der Kerze! A M. Rall, TüPASS

15. HRO – PrinzipzuPatientensicherheit Systeme solltenFehler-robust („resilient“) sein,nicht Fehler-frei . M. Rall, TüPASS

16. MangelndeErhöhungderSicherheitdurchzu stark vereinfachteUnfall-Ursachenmodelle Sicherheit ist nicht etwas, was ein System „hat“ Sicherheit ist etwas, was ein System „tut“ !

17. The firstEuropean Patient Safety Course Organised with the help of ESA Subcommittee „Patient Safety“and with support of the ESA Copenhagen May 2008 M. Rall, TüPASS

18. Die Diagnose „Fehler in der Medizin“ ist unter den 10 häufigsten Todesursachen • Es gibt viele bewährte Verfahren & Methoden, diese Zahl dramatische Zahl, dramatisch zu reduzieren • Einige Methoden werden bereits angewandt... • aber leider oft uneffektiv oder falsch... M. Rall, TüPASS

19. TüPASSTübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum Die Bedeutung der Human Factors M. Rall, TüPASS

20. Unbemerkte schwere Hypotension auf ITSFall aus PaSOS (www.pasos-ains): • Patient mit schwerer Erkrankung und schlechtem Allgemeinzustand • Adrenalinperfusor • Art. Blutdruck um 130 mmHg • Über 20 min nach Schichtwechsel wird entdeckt, daß der arterielle Druckaufnehmer abgefallen und hinter dem Kopfteil am Boden lag • Nach Anbringen in richtiger Höhe RR sys ~ 50 mmHg • Massiver Katecholaminbedarf • … • Berufserfahrung: über 5 Jahre M. Rall, TüPASS

21. Fehler der „Culture of Blame“ Die Tendenz, das Verhalten ohne Berücksichtigung der Umgebungsbedingungen zu erklären, bezeichnet man als „fundamentalen Attributionsfehler“ Verhalten ist nichtdas Spiegelbild einer festen Eigenschaft,sondern eine adaptive Reaktionauf die Umgebung. G. Gigerenzer, 2007 M. Rall, TüPASS

22. CRM und „Non-technical Skills“ (ANTS) Definition „Die Fähigkeit, das Wissen, was getan werden muss, auch unter den ungünstigen und unübersichtlichen Bedingungen der Realität eines medizinischen Notfalls in effektive Maßnahmen im Team umzusetzen“ Nach David Gaba, Stanford M. Rall, TüPASS

23. Individuelle, kognitive Elemente Limitationen des Human Factors (Kein Multitasking, “Allocation of Attention”, Gedächtnisstützen, Checklisten) Dynamic Decision Making Planung & Antizipation Ausnutzen aller verfügbaren Informationen Fixierungsfehler Team Management und Kommunikation Leadership & followership “Assertiveness” Effektive Kommunikation (!) Verteilung der Arbeitsbelastung Frühzeitiges Hilfe holen Ausnutzung aller verfügbarer Ressourcen Komponenten von CRM M. Rall, TüPASS

24. CRM Merksätze Die 15 Kernaussagen des CRM • Kenne Deine Arbeitsumgebung (Technik und Organisation) • Antizipiere und plane voraus • Fordere Hilfe an (lieber früh als spät) • Übernimm die Führungsrolle oder sei ein gutes Teammitglied • Verteile die Arbeitsbelastung • Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen (Personen und Technik) • Kommuniziere sicher und effektiv • Beachte und verwende alle vorhandenen Informationen • Verhindere und erkenne Fixierungsfehler • Habe Zweifel und überprüfe genau • Verwende Merkhilfen und schlage nach • Re-evaluiere die Situation immer wieder • Achte auf gute Teamarbeit • Lenke Deine Aufmerksamkeit bewußt • Setze Prioritäten dynamisch Nach Rall, Gaba in: Miller, Anesthesia 6th Edition (2005)

25. Team – Team – Team Dream Teams are made, not born! M. Rall, TüPASS

26. Simulation – ein Element zur Erhöhung der Patientensicherheit Mensch Debriefing& Video Human FactorsCRM Optimierung Simulation der Interaktionen Technik Organisation M. Rall, TüPASS

27. TüPASS „Train together who work together“ Simulator-Team-Training„Train where you work“ mobiles „in-situ“ Simulator-Training M. Rall, TüPASS

28. Der „Gelbes Kabel“-Test Sir Liam Donaldson WHO World Alliance for Patient Safety (2005): Stellen Sie sich ein Linienflugzeug vor, in welchem sich ein für die Sicherheit wichtiges gelbes Kabel befindet. Nun entdeckt irgendwo auf der Welt ein Sicherheitsingenieur bei einer Prüfung, dass das Kabel Fertigungsbedingt kritische Schwachstellen aufweist. Was würde als nächstes passieren ? Ich denke wir kennen die Antwort: Es ist sehr wahrscheinlich, dass fast alle Flugzeuge dieses Typs weltweit - innerhalb weniger Tage - einer Inspektion des gelben Kabels unterzogen würden und das Kabel, falls es den Defekt aufweist, ausgetauscht würde. Wann wird das Gesundheitssystem den „Gelbes Kabel“-Test bestehen ?

29. Incident Reporting soll Fenster in das System öffnen („window to the system“) ... damit man Dinge sieht, die man sonst nicht gesehen hätte...

30. Incident Reporting soll Fenster in das System öffnen („window to the system“) ... damit man Dinge sieht, die man sonst nicht gesehen hätte...

31. www.PaSOS-ains.de Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System für Anästhesie, Intensivtherapie, Notfallmedizin und Schmerztherapie IRS

32. PaSOS mit externer Anonymisierung und Analyse Klinik /Institution aktiver Leser Melder PaSOS Analyse Anonymisierer /Deidentifizierer Meldung eingeben anonymisieren Analyseteam /Experten M. Rall, TüPASS

33. Neu ! Besonders gute Lösungen Gelungene Rettungsaktionen Tips und Tricks Sicherheitsrelevante Ereignisse in IRS Todesfälle Schwere Zwischenfälle Leichte Zwischenfälle und Komplikationen Beinahe-Zwischenfälle und Probleme ohne direkte Folgen Routine- oder Normalbetrieb ohne relevante Störungen Aus guten Erfahrungen lernt man lieber und man kann ohne Gefahr jurist. Konsequenzen darüber sprechen. Lerntheorie: positive Verstärker besser als negative Sanktionen M. Rall, TüPASS nach Dieckmann

34. PaSOS Kliniken 46 Kliniken * PaSOS in A PaSOS Version4 Informationen für die Benutzer

35. Feedback „Fälle lesen“ um Gefahren zu erkennen, bevor etwas passiert Sensibilisierung (!)aller Mitarbeiterdurch Fälle lesen (> 75.000 mal)

36. Fallberichte in PaSOS … Kernfrage: „Warum kann das bei uns nicht passieren? (Prof. Wehner, ETH Zürich) n=750 M. Rall, TüPASS

37. Wir haben keine Zeit … M. Rall, TüPASS

38. Kontakt-Info Dr. med. Marcus Rall Tübinger Patienten-Sicherheits- und Simulations-Zentrum TüPASS marcus.rall @ med.uni-tuebingen.dewww.tupass.de Hoppe-Seyler-Str. 3, D-72076 Tübingen Tel.: +49 (0)7071 / 29 86733 Fax: +49 (0)7071 / 29 4943