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SYNTHESE ORTHO-TRAUMATO ENC 2009

Penser au TERRAIN . Enfant ( autorisation ? maltraitance ? Carnet ?

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SYNTHESE ORTHO-TRAUMATO ENC 2009

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    1. SYNTHESE ORTHO-TRAUMATO ENC 2009 Réviser iconographies SIMPLES ( rx poignet , bassin , épaule , rachis ; IRM genou , rachis ) Réviser iconographies SIMPLES ( rx poignet , bassin , épaule , rachis ; IRM genou , rachis )

    2. Penser au TERRAIN Enfant ( autorisation ? maltraitance ? Carnet ? Éviction scolaire-sport ?) Femme en âge de procréer ( BHCG ? Rx ? ) Personne âgée ( iatrogénie; Cl(créat)/HBPM ? ) Cancéreux (multidisciplinaire, symptomatique) Alcoolique/Toxicomane (sevrage?abord veineux?sérologies virales?) Psychiatrique (sd stress post-traumatique?risque suicidaire ?) Diabète (infection, neuropathie) Maladie chronique (décompensation) Jpdc = jusqu’à preuve du contraire HBPM contre-indiquées pour clairance de créatinine < 30ml/min ? utiliser calciparine (5000 UI/12h) = HNF voie SCJpdc = jusqu’à preuve du contraire HBPM contre-indiquées pour clairance de créatinine < 30ml/min ? utiliser calciparine (5000 UI/12h) = HNF voie SC

    3. INTERROGATOIRE Age , autonomie , profession , sport Membre dominant ATCD CHIR , MED (MTEV) , allergie , médicaments (anti-thrombotiques) , statut vaccinal (tétanos) Heure dernier repas , cigarette Circonstances accident ( heure, mécanisme,cinétique, degré contamination, agent vulnérant ) Plainte fonctionnelle

    4. Patient chirurgical À jeûn ( médic IV , diabétique ! ) Consultation anesthésie / bilan pré-opératoire Arrêt anti-thrombotiques Information du patient Surveillance post-op (transit,diurèse,douleur,cicatrice,drains,Hb,plaq) Sortie : domicile/centre repos-rééduc , arrêt travail , bon transport , rdv consult, cannes/plâtre , médic (antalgiques/HBPM) +surv , kiné-infirmière , pansements , ablation fils Information du patient : loyale , objective , adaptée à l’interlocuteur , claire , bénéfices/risques , préciser le diagnostic , l’histoire naturelle de la maladie , les différents traitements , la chirurgie (cicatrices), l’anesthésie , l’hospitalisation , le post-op , les risques ( infections , MTEV , décès , transfu , échec … ) , les honorairesInformation du patient : loyale , objective , adaptée à l’interlocuteur , claire , bénéfices/risques , préciser le diagnostic , l’histoire naturelle de la maladie , les différents traitements , la chirurgie (cicatrices), l’anesthésie , l’hospitalisation , le post-op , les risques ( infections , MTEV , décès , transfu , échec … ) , les honoraires

    5. Ne jamais oublier PRECISER COTE DE LA LESION ANTALGIE ( médic IV , attelle , traction , décharge , kiné ) TT CHIR / ORHTOPEDIQUE/ FONCTIONNEL Réduction-ostéosynthèse-contention REEDUCATION +++ Rx : technique (2 incidences orthogonales, hors attelle) + résultats (D/G,sain+patho) ? conclusion (nom propre,classification ) Médico-légal : arrêt travail , certificat médical initial , réquisition judiciaire , AES (déclaration obligatoire) Prévention : dépistage et ttt ostéoporose Réduction = URG si menace cutanée , vasculaire ; par manœuvres externes , si échec ? chirurgicale(« sanglante ») Radiographies : fracture diaphysaire ? inclure articulations sus- et sous-jacentes Contention : articulations sus- et sous-jacentes Radio : RESTER SIMPLE ? type de cliché , incidence , côté , trouver la soultion de continuité de corticale , préciser le niveau , le type de trait , rechercher une atteinte articulaire , un déplacement , d’autres anomalies , éventuel nom propre , classification Interpreter un déplacement : 1. se repérer ( exemple 1er métacarpien = vers l’avant ) 2.déplacement défini par le fragment distalRéduction = URG si menace cutanée , vasculaire ; par manœuvres externes , si échec ? chirurgicale(« sanglante ») Radiographies : fracture diaphysaire ? inclure articulations sus- et sous-jacentes Contention : articulations sus- et sous-jacentes Radio : RESTER SIMPLE ? type de cliché , incidence , côté , trouver la soultion de continuité de corticale , préciser le niveau , le type de trait , rechercher une atteinte articulaire , un déplacement , d’autres anomalies , éventuel nom propre , classification Interpreter un déplacement : 1. se repérer ( exemple 1er métacarpien = vers l’avant ) 2.déplacement défini par le fragment distal

    6. 91. Infections nosocomiales Def = toute suspicion clinique + pus/germe/réintervention « nosocomiale » : délai J30 voire +1 an si pose de matériel Tout sd inflammatoire local (avec ou sans fièvre) est une infection jpdc (idem pour reprise douleurs) Distinguer infections post-op précoces (<3 sem) et tardives NFS,VS,CRP , hémoc si fièvre , éliminer autre site (BU,VVP) Chirurgie : exploration , parage , prélèvements bactério+anapath +++ , lavage , drainage Précoce ? reprise chir SANS ablation matériel Tardif ? reprise chir AVEC ablation matériel ( préférer 2e temps chir pour repose matériel ) Bi-ANTIBIOTHERAPIE PROLONGEE + surveillance clinique+biologique+radio

    7. 154. Tumeurs des os primitives - Découverte fortuite (trauma minime) ou douleurs osseuses chroniques - Complic locales(fistulisation cut,compression art/vein ou nerf, épanchement articulation adjacente) , ADP régionales , méta générales - Signes radio de malignité ; préciser lytique ou condensante - AVANT biopsie : rx F+P , IRM (parties molles), TDM (os) - BIOPSIE CHIRURGICALE ? pour ANALYSE ANAPATH + BACTERIO - APRES biopsie : scinti os corps entier (autres loc?) , rx+TDM thorax - Malin : CHIMIO NEO-ADJUV et ADJUVANTE +RESECTION CHIR et reconstruction + antalgiques +SOUTIEN PSY (jeunes,amputés ...) -Signes radio de malignité : limites floues,irrégulières;corticales rompues ou érodées:appositions périostées(feu d’herbe,bulbe d’oignon);lésion>6cm;envahissment parties molles;évolutivité de la lésion ds le temps; -biopsie médullaire si sarcome d’Ewing -une tumeur osseuse primitive bénigne tombable : ostéome ostéoïde ? douleur nocturne , soulagée par AINS, nidus radio -Signes radio de malignité : limites floues,irrégulières;corticales rompues ou érodées:appositions périostées(feu d’herbe,bulbe d’oignon);lésion>6cm;envahissment parties molles;évolutivité de la lésion ds le temps; -biopsie médullaire si sarcome d’Ewing -une tumeur osseuse primitive bénigne tombable : ostéome ostéoïde ? douleur nocturne , soulagée par AINS, nidus radio

    8. 154. Tumeurs des os secondaires - Contexte cancer (surtout PPRST)+ douleurs osseuses = métastases - Examen neuro ? ! Mobiliser patient rachis en rectitude monobloc - Compression médullaire = méta tumorale ou épidurite ? = corticothérapie forte dose - Tjs rx standards F+P ; TDM ; SCINTI OS corps entier ; voire IRM - Bilan Phospho-calcique (HYPERCALCEMIE ++++) - Biphosphonates +++ , ttt cancer primitif , soins palliatifs ? - fract patho (sauf rachis) : tt chir + radiothérapie adjuv (dès J15) - fract patho (rachis neuro+) : laminectomie + radiothérapie - fract patho (rachis neuro-) : antalgiques+corset+radiothérapie voire cimentoplastie - métastase sans fracture : antalgiques , radiothérapie , parfois tt préventif (ostéosynthèse,cimentoplastie) -PPRST : poumon,prostate,rein,sein,thyroïde - CHIRURGIE = analyse ANPATH + BACTERIO-PPRST : poumon,prostate,rein,sein,thyroïde - CHIRURGIE = analyse ANPATH + BACTERIO

    9. 201. Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez : un traumatisé des membres Syndrôme des loges : pouls périph + , hypoesthésie de la 1ere commissure ! possible même sur une fracture ouverte Jamais de plâtre circulaire chez un comateux mais tjs immobiliser en attendant ttt chirurgical (attelle) Fracture ouverte : URG, SAT-VAT, ATB prophylaxie < 7 j (allergie?), heure du trauma ?(pronostic infectieux), -sg d’ischémie ? artério en URG avant chirurgie -chirurgie : débridement, parage, lavage, réduction+ostéosynthèse (fixateur externe), couverture ? Fracture diaphyse fémorale : risque embolie graisseuse , hémorragie ++ Une simple DERMABRASION ne fait pas de la fracture une fracture ouverte Une simple DERMABRASION ne fait pas de la fracture une fracture ouverte

    10. 201. Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces chez : un traumatisé du rachis Stabilité = segment vertébral moyen (osseux) + segment mobile rachidien (non osseux) Maintien en rectitude, préciser mécanisme lésionnel EXAMEN NEURO COMPLET (TR,périnée), traumatisme associé (TC?) Dysphagie chez trauma cervical = frac odontoïde Rx rachis cervical ? profil dégageant C7D1 , face bouche ouverte (odontoïde) ; sg entorse grave (rx NORMALE à J1 n’exclut pas!!!) TDM avec reconstructions : pour toute lésion visualisée ou suspectée Clichés dynamiques : à J7-10 , en présence MEDECIN, une fois contraction rfx disparue (collier cervical,antalgiques,AINS,myorelaxant) Recherche atteinte ligamentaire +++ (cervical) Lésion neuro + : CHIRURGICAL URG(laminectomie,réduction,arthrodèse), surv , nursing , kiné , HBPM Lésion instable (SVM ou SMR) : CHIRURGICAL Lésion stable : ORTHOPEDIQUE Segment vertébral moyen = mur posterieur + pédicules + massifs articulaires Segment mobile rachidien = LCVA+LCVP+ligament jaune+disque intervertébral+ligament inter-épineux+capsule articulaire Connaitre les différents sd neurologique (pyramidal,radiculaire...) , niveaux lésionnels (T4 mamelons,T6 xyphoïde, T10 ombilic) Sg entorse grave : antélisthésis > ou = 3 mm, pincement ant > ou = 10°, écart inter-épineux, découverte + 50% articulaires post, épaississement parties molles Lire radio profil : SUIVRE LES LIGNES d’avant en arrière (parties molles,mur ant, mur post, articulaires, épineuses) ? CONTINUES ET HARMONIEUSES Segment vertébral moyen = mur posterieur + pédicules + massifs articulaires Segment mobile rachidien = LCVA+LCVP+ligament jaune+disque intervertébral+ligament inter-épineux+capsule articulaire Connaitre les différents sd neurologique (pyramidal,radiculaire...) , niveaux lésionnels (T4 mamelons,T6 xyphoïde, T10 ombilic) Sg entorse grave : antélisthésis > ou = 3 mm, pincement ant > ou = 10°, écart inter-épineux, découverte + 50% articulaires post, épaississement parties molles Lire radio profil : SUIVRE LES LIGNES d’avant en arrière (parties molles,mur ant, mur post, articulaires, épineuses) ? CONTINUES ET HARMONIEUSES

    11. 201. Evaluation de la gravité et recherche des complications précoces : devant une plaie des parties molles Schéma daté , profession (AT?) , main dominante SAT-VAT / ATB (pasteurellose,plaie articulaire ?) / rage ? Rx ( CE ? Fracture associée ?) CHIRURGICAL ( au bloc ) : débridement+parage+exploration(nerf,vx,tendon,os,articulation,ongle) nettoyage-désinfection+réparation suture cutanée et immobilisation (protéger sutures) Classification CAUCHOIX Plaie dorsale main = tendon extenseur + articulation Plaie palmaire = tendon flechisseur + paquet vasculo-nerveux ? ! Un testing normal n’exclut pas une rupture partielle (risque rupture complète secondaire ? réparation +++) Cauchoix : I suturable sans tension , II suturable avec tension/risque nécrose secondaire, III non suturableCauchoix : I suturable sans tension , II suturable avec tension/risque nécrose secondaire, III non suturable

    12. 207. Infection aiguë des parties molles ( abcès, panaris, phlegmon gaines flechiss. ) Porte d’entrée +++ , localisation II , terrain (profession, diabète, corticoides/AINS, immunodépression ) Panaris phlegmasique (= médical): antiseptiques + surv à 48h Panaris collecté (=chirugical): excision + cicatrisation dirigée JAMAIS d’ ATB pour panaris ( sauf nné , aplasie ) Phlegmon : douleur cul-de-sac proximal, crochet inflammatoire,réveils nocturne, fièvre, lymphagite, ADP satellite, à bascule? ? rx + bilan pré-op TTT CHIR + ATB : Ouverture gaine, prélèvements bactério, exploration, excision tissus infectés/nécrosés , cicatrisation dirigée, immobilisation courte, rééducation ++ (risque enraidissement lié à synovectomie) Prévention +++ : SAT-VAT, pasteurellose (ATB), vaccination antirabique ?, AT, EDUCATION soins manucure Panaris collecté : douleur pulsatile , insomniante , permanente , sg loco-régionaux (fièvre,ADP,lymphangite) , collection visible NE PAS OUBLIER LES ANTALGIQUES DANS LE TRAITEMENTPanaris collecté : douleur pulsatile , insomniante , permanente , sg loco-régionaux (fièvre,ADP,lymphangite) , collection visible NE PAS OUBLIER LES ANTALGIQUES DANS LE TRAITEMENT

    13. 237. Fracture chez l’enfant : particularités épidémiologiques, diagnostiques et thérapeutiques CROISSANCE en cours , périoste très épais : ttt ORTHOPEDIQUE ( réduction , immobilisation , contrôle radio-clinique ) Autorisation parentale ; maltraitance ? ; interro parents+enfant Tjs rechercher douleur à la palpation cartilage de croissance ( douleur + rx N = Salter 1 ) (risque EPIPHYSIODESE ? inégalité longueur mb , désaxation) ANTALGIQUES, pas d’HBPM Pas de rééducation (risque ossifications enraidissantes) Enfant = jusqu’à l’apparition des sg secondaires de puberté Croissance en cours = avantages (tolérance des déplacements sauf tb rotation, délai de consolidation + court ) + inconvénients ( risque épiphysiodèse , risque hypercroissance secondaire et ILM) Maltraitance : toujours y penser , surtout si multiples frac , âges différents , discordance interrogatoire/clinique ? radio corps entier , photos , déclaration obligatoire ... Classification salter et harris : 1.décollement épiphys pur 2.trait métaphys+décollement épiphys 3.trait épiphys+décollement épiphys 4.trait trans-épiphyso-métaphys 5.écrasement cartilage croissance Classification Lagrange et Rigault : 1.non déplacée,périoste intact 2.déplacement post minime,périoste intact 3.déplacement post important,contact osseux persistant,périoste distendu ou déchiré 4.déplacement majeur,perte contact osseux,périoste déchiré Si doute (fracture/cartilage croissance?) : rx controlat comparativeEnfant = jusqu’à l’apparition des sg secondaires de puberté Croissance en cours = avantages (tolérance des déplacements sauf tb rotation, délai de consolidation + court ) + inconvénients ( risque épiphysiodèse , risque hypercroissance secondaire et ILM) Maltraitance : toujours y penser , surtout si multiples frac , âges différents , discordance interrogatoire/clinique ? radio corps entier , photos , déclaration obligatoire ... Classification salter et harris : 1.décollement épiphys pur 2.trait métaphys+décollement épiphys 3.trait épiphys+décollement épiphys 4.trait trans-épiphyso-métaphys 5.écrasement cartilage croissance Classification Lagrange et Rigault : 1.non déplacée,périoste intact 2.déplacement post minime,périoste intact 3.déplacement post important,contact osseux persistant,périoste distendu ou déchiré 4.déplacement majeur,perte contact osseux,périoste déchiré Si doute (fracture/cartilage croissance?) : rx controlat comparative

    14. 238. Fracture de l’extrémité inférieure du radius chez l’adulte Côté dominant , profession Ablation bagues , montre Mécanisme ? ( flexion / extension ) Analyse radio ( avant = 1er métacarpien ) : 3 critères ? refend articulaire ? styloïde ulnaire ? Complications immédiates ( peau, pouls, nerf ) ? territoire sensitif + moteur médian (ouverture canal carpien si bascule ant) Consolidation = 6 sem ( BABP / manchette ) Penser rééducation au décours (risque raideur, algo) Risque déplacement secondaire (surv. radio-clinique) Rupture long extenseur pouce ( broche ou nécrose secondaire fracture ) -paresthésies pulpe pouce+index voire déficit opposant,abducteur,faisceau superficiel court fléchisseur pouce = compression (oedeme, hématome) nerf médian souvent spontanément régressif -radio normale : index radio-ulnaire +2mm , inclinaison radiale face 20° , inclinaison radiale profil 10° vers avant - Finalement dossier classique , souvent -paresthésies pulpe pouce+index voire déficit opposant,abducteur,faisceau superficiel court fléchisseur pouce = compression (oedeme, hématome) nerf médian souvent spontanément régressif -radio normale : index radio-ulnaire +2mm , inclinaison radiale face 20° , inclinaison radiale profil 10° vers avant - Finalement dossier classique , souvent

    15. 239. Fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez l’adulte Terrain âgé : mortalité à 6 mois 30%(opérés) contre 100%(non opérés) Mode de vie ? (autonomie?marche?tares associées?) Temps au sol ? (complications décubitus,rhabdomyolyse,deshydratation) Eliminer traumatisme associé (poignet,rachis,TC) Cervicale vraie : classification Garden = pronostic survie tête fémorale ? risque OATF Massif trochanterien : classification Ender = risque déplacement secondaire Stratégie : TJS CHIRUGICAL ( sauf CI anesthésie ) ?jeune (synthèse solide) // vieux ( verticalisation rapide) Lever et appui précoce , sauf synthèse garden III et IV Nursing , rééducation ( lutte contre sd post-chute ) , prévention MTEV Circonstances chute (PC vs mécanique) : ? bilan neuro/cardio/métabolique ( ! chute=décompensation posturale )

    16. 257. Lésions ligamentaires du genou : Entorse grave = lésion pivot central (LCA ou LCP) isolée ou non Testing en URG impossible (douleur+hémarthrose) ? attelle, antalgiques, AINS, glaçage, repos avec appui, nouvel examen ds 10j Luxation postérieure genou : artériographie en URG Tte douleur du genou ? EXAMEN HANCHE IPSILAT Tte lésion ligament genou ? Rechercher lésion MENISCALE Tte FRACTURE FEMUR impose un testing du genou Rx (F,P,DFP) , IRM sans URG Complications rupture LCA non traitée : ? instabilité,hydarthroses,lésions méniscales,arthrose fémoro-tibiale Ttt : - symptomatique puis rééducation +++ ( pour LLI,LLE,LCA ) - puis : <40ans,motivé,sportif : ligamentoplastie LCA - sinon : rééducation prolongée - LCP : chirurgical (réinsertion ou ligamentoplastie) Testing LLI/LLE à 30° flexion (coques condyliennes détendues) Rupture LCP : tiroir post à 60° , avalement TTA Rupture LCA : tiroir ant à 60° , Lachman + (arrêt mou à 10°) , Jerk test + (ressaut rotatoire) LAXITE = objectif , donnée de l’examen physique INSTABILITE = subjectif , donnée de l’interrogatoireTesting LLI/LLE à 30° flexion (coques condyliennes détendues) Rupture LCP : tiroir post à 60° , avalement TTA Rupture LCA : tiroir ant à 60° , Lachman + (arrêt mou à 10°) , Jerk test + (ressaut rotatoire) LAXITE = objectif , donnée de l’examen physique INSTABILITE = subjectif , donnée de l’interrogatoire

    17. 257. Lésions ménsicales du genou : Sd méniscal : douleur interligne, hydarthrose, dérobement, blocage méniscal (extension complète impossible ? luxation anse de seau?), cri méniscal, grinding test + Testing ligamentaire du genou , examen hanche , examen morphotype varum/valgum Rx (F, P, DFP) et IRM (T1+++) Ttt : - arthroscopie genou - URG si blocage aigu : résection anse - sinon méniscectomie partielle (rarement suture méniscale)

    18. 257. Lésions ligamentaires de la cheville : Critères d’OTTAWA ? rx ? Cheville D/G , F+P voire avant-pied (face+3/4) Jamais de clichés dynamiques en URG ! TTT initial : « GREC » ( contention : strapping/orthèse(attelle type aircast)/botte plâtrée + HBPM ) + antalgiques La gravité d’une entorse est déterminée lors de la 2e consultation (J5) - douleur disparue : bénigne - douleur supportable, boiterie : moyenne gravité - insupportable , marche impossible : grave TTT à J5 : - bénigne ? arrêt contention , rééducation si récidive (proprioception, renforcement péroniers latéraux) - moyenne ? orthèse 3 sem puis rééducation - grave ? botte 3 sem + orthèse 3 sem puis rééducation - peu de place au ttt chirurgical ( sportif ) Critères d’Ottawa : rx si au moins un des critères suivants -âge<18ans ou >55ans -impossibilité de faire 4 pas -douleur à la palpation malléole interne , malléole externe , base du 5e métatarsien , scaphoïde tarsien GREC = RICE = glaçage + Repos + Élever mb + ContentionCritères d’Ottawa : rx si au moins un des critères suivants -âge<18ans ou >55ans -impossibilité de faire 4 pas -douleur à la palpation malléole interne , malléole externe , base du 5e métatarsien , scaphoïde tarsien GREC = RICE = glaçage + Repos + Élever mb + Contention

    19. 283. Surveillance d’un malade sous plâtre Confection : articulations sus- + sous-jacentes , en position de fonction chez l’adulte revu à 48h Plâtre = Consolidation vs enraidissement Education (surélever ,pas mouiller ni gratter,consulter si douleurs , paresthésies ...) Sd loges : DG CLINIQUE : pouls + ,extremités chaudes, douleur , tension musc , déficit sensitif, puis moteur ? URG : fendre plâtre, aponévrotomie décharge MTEV : HBPM au mb inf (même avec appui) , ? DOUTE = fendre + echo-doppler Compression nerf ( SPE ) Déplacement secondaire ( surv radio +++ )

    20. 306. Douleur des membres et des extrémités LUXATION GLENO-HUMERALE : 95% antero-interne ( / coracoïde ? ) posterieure ? électrocution/convulsions ? 1er épisode ? Coté dominant ? Profession ? ! COMPLIC VASCU (pouls?oedeme par compression veine axillaire?) ! COMPLIC NERVEUSE (nerf axillaire????) ! FRACTURE ASSOCIEE ??? ( radio avant réduction ) URGENCE=REDUCTION par manœuvres externes (au SAU sous sédation, sinon au réveil, sinon sanglante au bloc) CONTRÔLE RADIO+CLINIQUE post-réduction (pouls,nerf) Immobilisation 2 sem puis rééducation 3e épisode : discuter ttt chirurgical La luxation gléno-humérale est déjà tombée plusieurs fois à l’internat …La luxation gléno-humérale est déjà tombée plusieurs fois à l’internat …

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