Prof: Paulo Henrique Rodrigues

1. Setor Privado de Saúde no Brasil Prof: Paulo Henrique Rodrigues

2. Origem e evolução (EUA) • 1929 - Criação de plano de pagamento antecipado de assistência hospitalar para os professores da Universidade de Baylor no Texas, como forma de atenuar o problema financeiro do seu Hospital Universitário em Dallas - Blue Cross; • 1933 - A American Hospital Association assumiu a liderança do processo de criação de planos de saúde para os hospitais, estabelecendo recomendações para os mesmos; • 1937 - 37 planos Blue Cross, com 1 milhão de segurados; • 1958 - 79 planos e 52 milhões de segurados, 30% da população total nos EUA; • 1971 - 74 planos Blue Cross, com 63,4 milhões de segurados.

3. A situação atual nos EUA Adaptado de:Source Book of Health Insurance Data, Health Insurance Association of America, Washington, D.C., 1999.

4. A situação atual nos EUA Adaptado de:Source Book of Health Insurance Data, Health Insurance Association of America, Washington, D.C., 1999.

5. O mercado brasileiro: gênese 1.º Período (pré-mercado) • 1543: 1.ª Santa Casa da Misericórdia - (Santos); • Até o início do séc. XX: o setor era composto por entidades filantrópicas e por profissionais liberais; 2.º Período (Surgimento) • 1923: a criação das CAPS dá início ainda tímido ao mercado privado de serviços; • 1933: Criação dos IAP: aumento do mercado privado de prestação de serviços.

6. O mercado brasileiro:crescimento e diversificação 3.º Período (Crescimento e consolidação) • 1950: Industrialização e primeiros planos de autogestão; • 1956: Primeira empresa de Medicina de Grupo: PoliclínicaCentral (SP) passa a prestar serviços para grandes empresas; • 1966: INPS prioriza contratações de serviços privados – estímulo ao crescimento do mercado; • 1967: 1.ª UNIMED criada em Santos; • 1974: O governo passa a apoiar financeiramente o crescimento do setor privado com empréstimo com recursos do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS); • 1978: Criação da AMIL (RJ) depois a 1.ª ‘multinacional’ brasileira do seguro de saúde; • 1985: As seguradoras entram no mercado; • 1990...: Disputas crescentes entre operadoras e consumidores.

7. O mercado de saúde privada Elementos internos • Compradores de Serviços: empresas (ou operadoras de planos e seguros de saúde) – detém o controle da clientela e dos recursos financeiros do mercado; • Vendedores ouprestadores de serviços: hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais ‘liberais’; • Consumidores: contratam planos e seguros das e utilizam serviços dos prestadores; Elemento externo: • Governo – regula o mercado, atuando como árbitro entre as empresas de seguros de saúde, prestadores de serviço e consumidores;

8. Organização das operadoras • Há 4 modalidades distintas: • Medicina de Grupo (planos de saúde abertos ou fechados), representado pela ABRAMGE; • Autogestão (planos próprios das empresas) representado pelo CIEFAS e pela ABRASPE; • Cooperativas Médicas, representadas pelaConfederação das UNIMED; • Seguro-saúde, representado pela FENASEG .

9. Contradições entre os elementosdo mercado Empresas de planos e seguros de saúde X X Prestadores deServiços Consumidor X

10. Relações entre os elementosdo mercado – assimetria de poder Empresas de planos e seguros de saúde O lucro das empresas de seguro de saúde depende e sua capacidade de ficarem com um saldo positivo entre o que recebem dos consumidores o que repassam: $ > $’ $’ $ Prestadores deServiços serviços Consumidor

11. O mercado brasileiro: dimensões • É o segundo maior do mundo, com cerca de 34 milhões de segurados; • Composição do mercado de planos e seguros de saúde:

12. Operadoras por porte

13. A regulamentação do setor: surgimento • Anos 90: As reclamações dos consumidores em relação aos seus planos e seguros chegaram a figurar como o item de maior índice de reclamações junto aos órgão de defesa do consumidor; • Havia diversos projetos de lei sobre os planos e seguros de saúde, propostos ao Legislativo, mas que não conseguiam ser votados pela polêmica que este assunto sempre causava; • Em1997, o ministro da Saúde José Serra começou a organizar junto ao Congresso Nacional um movimento para votar a Lei dos planos e seguros de saúde (, que resultou na Lei n.º 9.656 de junho de 1998. • Em 1998, foi criado o Departamento de Saúde Suplementar no Ministério da Saúde (DESAS/MS); • Em 1999, as competências do DESAS/MS foram transferidas para a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada em dezembro de 1999.

14. O mercado e a regulação do governo Empresas de planos e seguros de saúde Governo Ênfase da ação do governoLei n.º 9656/98 $ $ Prestadores deServiços serviços Consumidor

15. A regulamentação - elementos • Todos os planos de saúde que foram vendidos a partir de janeiro de 1999 têm que estar de acordo com suas regras; • Padrão de redação dos contratos e que estes tenham letras legíveis; • Nos planos considerados novos (vendidos a partir de 1999) as operadoras são proibidas de suspender ou terminar um contrato de plano individual e de interromper uma internação em leito clínico, cirúrgico ou em CTI; • As operadoras somente podem reajustar os preços dos planos de acordo com as regras feitas pela ANS; • Tipos de cobertura assistencial: odontológico, ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia ou hospitalar com obstetrícia; • A maioria dos consumidores tem planos vendidos antes de dezembro de 1998 (aproximadamente 60% dos usuários);

16. A regulamentação – elementos econsequências • Redução e controle do aumento de preços por faixa etária (de 1:37 vezes, para 1: 7 vezes); • Exigência de oferta de transplantes (córneas e rins) para segurados; Conseqüências: • Aumento dos custos para as operadoras; • A falta de proteção para os prestadores de serviços facilitou que as operadoras os forçassem a absorver parte do aumento de custos via glosas, não atualização das tabelas de pagamento, etc.

17. Compradores x Prestadores de Serviços • Formas de Compra de Serviços: • As operadoras de planos e seguros de saúde firmamconvênios com os prestadores; • As bases para o pagamento por serviços são variadas, em geral utiliza-se a tabela de honorários da AMB (Associação Médica Brasileira), mais faturamento de diárias, material médico hospitalar e medicamentos dispensados aos pacientes segurados; • Os compradores de serviço podem glosar as contas apresentadas pelos prestadores.

18. Posse de planos e seguros pela população Sim 22% • Empresa, como titular 39% • Empresa, como dependente 27% • Individualmente 35% • Não 77% Nunca teve 61% Não tem mas já teve 16% Por que deixou de ter: • Saiu da empresa, empresa deixou de pagar 48% • Por causa do preço, aumentou muito 31% Fonte: IBOPE, CONASS, FNS, 1998