ANJİYOPLASTİ

1. ANJİYOPLASTİ DR. ÜMİT BELET ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ RADYOLOJİ ANABİLİM DALI

2. Anjiyoplasti Patofizyolojisi • Balon anjiyoplasti– vasküler bir darlık ya da tıkanıklığın balon kateterle genişletilmesi • Etki mekanizması • Plak komprese edilemez • Arteryel plakta kırılma • Arter duvarında lokalize diseksiyon

3. Yırtık media içine kadar ilerleyebilir • Adventisyal tabaka- gerilir ve uzar • Lümende kazanç • oluşan yarıklar • adventisyadaki uzama • Birkaç haftada intimada yeniden şekillenme süreci • Neointimal hiperplazi - düzgün intimal yüzeyi

4. Konsantrik arteryel lezyon – daha iyi yanıt • Arteryel plak ve arteryel duvar tabakaları aynı şekilde diseke olur, bu da lümen çapındaki artışı fazlalaştırır

5. Ekzantrik lezyon - daha az yanıt • Plağın kendisinden çok karşı tarafındaki damar duvarı gerilir • Balon söndürüldüğünde normal elastik duvar geri çekilir (elastik recoil) ve yetersiz bir sonuç elde edilir

6. NASIL YAPARIM • Hasta değerlendirilmesi • Tedavi planının yapılması • Giriş ve lezyona erişim • Lezyonun geçilmesi • Lezyonun genişletilmesi • Sonucun kontrol edilmesi

7. I. Hastanın Değerlendirilmesi • Tedavi hem hemodinamik olarak anlamlı lezyonu olan hem de bu lezyonla ilişkili semptomları olan hastalarda yapılmalıdır • Semptom ve bulguların nedeninin iskemi olduğunu göstermek • Ayrıntılı bir klinik öykü • Vasküler semptomlar • Eşlik eden hastalıklar (kardiyak hst., KRY, DM) • Vasküler hastalıklar için risk faktörleri (sigara, hiperlipidemi, vb) • KM allerjisi öyküsü

8. Ayrıntılı fizik inceleme (özellikle vasküler hastalıkla ilgili) • Nabızları palpe et, cilt ısısı ve lezyonlarına bak, ABI değerlendir • Hasta uzun süre (2 saat) yatabilir mi? • Konfüzyon, ajitasyon, ağrı var mı? • Anestezi gerekir mi? – İV sedasyon/GA • Aydınlatılmış onam • İşlemden hedeflenen sonuç • İşlemin nasıl yapılacak • Orta ve uzun dönem sonuçlar • Potansiyel komplikasyonlar ve riskler • Re-stenoz olasılığı • Alternatif tedavi seçenekleri – neden PTA

9. II. Tedavi planının yapılması • PTA’da başarının anahtarı pek çok girişimsel işlemde olduğu gibi hazırlıktır • Başlamadan önce; • İşlemin endikasyon ve kontraendikasyonları değerlendir • Var olan görüntülemeleri incele • Kullanılacak olası yaklaşım ve malzemeleri seç

10. Endikasyonlar • PTA genel olarak kısa segment darlık ve oklüzyonlarda endikedir • Renal arterde FMD’e bağlı darlıklarda • Mezenter arterlerde distal darlıklarda • SFA ve diz altı darlıklarında

11. Kontraendikasyonlar • Büyük bir ülser ya da anevrizmal bir segmente komşu lezyon • embolizasyon ve rüptür riski ↑ • Stent ya da kaplı stent daha uygun seçenek • Göreceli kontraendikasyonlar • Ekzantrik plak • Uzun stenoz ve oklüzyonlar • Ağır kalsifiye lezyonlar

12. Görüntülemede değerlendirilecekler • Lezyonun morfolojisi • Stenoz - oklüzyon • Uzunluk • Kalsifikasyon • Plak dağılımı • İnflow ve outflow akımların değerlendirilmesi • TASC2 sınıflandırması ve önerileri • En uygun giriş yeri ve yönü • Lezyon tedavisi için en uygun ekipman

13. Ekipman • Balon kateterler  • Diagnostik kateterler • Kılavuz kateterler • Kılavuz teller • Kronik total oklüzyon (CTO) araçları  • Kılıflar • Şişirme cihazı • Aspirasyon trombektomi ekipmanı • Stentler • Kaplı stent • İyi bir Kalp Damar Cerrahı arkadaş

14. Balon seçimi Balon çapı • Preop anjiyolarda lezyona hemen komşu olan arter segmentinin çapını ölç • Post-stenotik dilatasyondan ölçüm yapma Balon uzunluğu • Lezyonu tedavi edecek en kısa uzunluk • Komşu normal damarda minimum intimal hasar • Ardışık uzun segment lezyonlarda uzun balonlar

15. III. Giriş ve Lezyona Erişim • Olası olduğu kadar en kısa ve en düz yol • Kılıfla lezyon arasında yeterli çalışma alanı bırak • Gnl ipsilateral ana femoral a. girişi • Kontralateral ana femoral a. giriş • Lezyon tarafı ana femoral arter giriş yerinde lokal problem • Ana femoral arterin üstünde ve altında lezyon olduğunda • örneğin kombine iliak ve SFA hastalığı

16. Antegrad ana femoral a. girişi • Ekstremite lezyonlarında lezyonun proksimal kesiminden geçilemezse → distal tarafındaki arterden retrograd giriş • subklavyen arter orijininde tıkanıklık varsa aksiler ya da brakial giriş • popliteal arter ya da pedal arterlerden giriş

17. IV. Lezyonun Geçilmesi • Mutlaka anjiyografi yap • Lezyonu tekrar değerlendir • PTA en iyi seçenek mi? • Oklüzyonda damarın tekrar dolduğu yeri göster • Distal dalları değerlendir • Roadmap kullan

18. Basit stenozlar tek başına bir kılavuz telle kolaylıkla geçilir • Ancak kateter içerisinden gönderilirse hem daha stabil olur hem de yönlendirilebilir • Eğri uçlu kateter-düz tel • Düz kateter-açılı uçlu tel

19. Daha karmaşık lezyonlar sorun olabilir • Şekilli bir kateter ve açılı hidrofilik tel kullanarak dar segment içerisinden teli yönlendirin • Teli çevirmek için bir torker kullanın • Acele etmeyin ve asla zorlamayın. • Eğer tel eğilmeye başlarsa ve ileriye doğru spiral şekil oluşturursa yol açıyordur.

20. Oklüzyonları geçmek daha karmaşıktır ve sabır gerektirir. • Tıkanma noktasında damarın şekline bak. Arter sıklıkla incelerek bir noktaya gider- hedef burasıdır. • Önce düz bir tel kullan ve açılı kateter kullanarak teli tıkanıklığın apeksine yönlendir . • Kılavuz tel sıklıkla oklüzyonun içerisinden geçer

21. Transluminal geçiş başarısız ↓ subintimal geçiş dene

22. Tel lümen içine girmezse başka bir lokalizasyondan tekrar subintimal girmeyi dene • Re-entry kateter kullan (Outback, Pioneer)

23. Subintimal geçiş • Pozitif yönleri • uzun dönem açık kalma hızlarının daha yüksek • düzgün subintimal yüzey • Negatif yönleri • gerçek lümene tekrar girmenin bazen çok güç • damar perforasyon insidansı yüksek • subintimal trakt başarısız olursa kollaterallerin kapanması

24. Kılavuz tel lezyonu geçtiğinde • İşlem sonuçlanan dek tel mutlaka lezyonun diğer tarafında olsun! • Sorun olursa müdahale etmek için • Hedef damarın içinde olduğundan emin olmak içi her zaman anjiyografi yap • Hedef damarın ötesinde telin küçük bir kollateral damarda olması olasıdır ve istenmeyen sonuçlara yol açabilir • Heparin ver (50-100 U/kg)

25. Lezyonu geçme sırasındaki sorunlar Lezyonu geçememek • Yaklaşım ve tekniğini değiştirmeyi düşün • Farklı kateter ve telleri dene (0.035"→0.018") • Dur, daha sonra dene

26. Tel lezyonu geçmesine rağmen üzerinden kateter ilerlemiyor • Uzun introdüser kılıf kullan • Kılavuz teli gergin tut ve kateteri iterken bir o tarafa bir diğer tarafa çevir. • En düşük profilli balon kateterle predilatasyon yap • 0.035" tel üzerinden hiçbir kateter ilerlemiyorsa, çek • Stiff hidrofilik tel • 0.018 " tel - düşük profilli balon

27. V. Lezyonun Genişletilmesi • Balonun pozisyonunu belirlemek için roadmap yap • Floroskopik gözlem altında şişir • Balonun yerinde mi? • Oluşan bel tamamen açıldı mı? • Bu sırada basınç göstergesine bakarak önerilen basınçları geçmemeye çalış

28. Multiple lezyonlar olduğunda strateji nasıl olmalıdır? • Aynı damar trasesi boyunca tüm lezyonlara anjiyoplasti yapılmalıdır. • Sadece bir kısmına anjiyoplasti yapmak anatomiyi değiştirir, fakat hemodinamik iyileşme sağlamaz. • Anjiyoplasti yapılan yerler de dilatasyondan sonra yavaş akım devam ettiği için tromboze olabilirler • Distalden proksimale

29. Şişirme süresi uygulayıcıya ve lezyona göre değişir • Stenoz için 1 dakika şişir • Oklüzyon için 2-3 dakika şişir

30. Balon şişirilmesi sırasında ağrı • Adventisyadaki gerilme sinir liflerini uyarır • Ağrı olduğunda balon daha fazla şişirme • Balonun söndürüldükten sonra devam eden ağrı rüptüre ya da diseksiyona bağlıdır. • Kontrol anjiyogram yap, bu olasılıkları hemen ekarte et

31. Kissing balon tekniği

32. Yan dal çıkışına uzanan lezyonlar

33. Genişletme sırasında karşılaşılan sorunlar Balonun ileri ya da geri migrasyonu

34. Balonun tam açılmaması • Balonda oluşan bel kaybolmayabilir • Aynı çaplı balonla daha uzun süreli şişir • Şişirme basıncını çok artırma – balon patlar • Aynı çapta ancak yüksek basınçlı balon dene • “Cutting” balon kullan • “Cutting” balonu komşu normal damar çapından çok stenozun olduğu segmentin çapına göre seç • Daha sonra ilk balonla tekrar anjiyoplasti yap

35. Balonunun patlaması • çok sıkı kalsifiye stenozlar içerisinde patlayabilir • Gnl uzunlamasına yırtılır – sorun yok • < %1 çevresel şekilde yırtılır

36. Balon söndükten sonra kılıfın içine girmemesi

37. VI. Sonucun Kontrol Edilmesi Sonlanma noktası • <%30 rezidü darlık kalması • Distal arteryel akımın açık olması • Komplikasyon olmaması • Kontrol anjiyografi yap

38. %30’dan fazla rezidüel stenoz • Rezidüel stenoz iki neden bağlı olabilir; • Elastik recoil söz konusudur – stentle • Lezyon az genişletilmiştir • 1 mm daha geniş çaplı bir balonla tekrar PTA yap • Eğer olasıysa gradient ölç, gradient yoksa dur • Kritik olmayan damarda %30-50 rezidüel stenoz varsa bırak (pek çok stenoz anjiyoplasti sonrası tekrar şekillenir)

39. Komplikasyonlar • Diseksiyon • Distal embolizasyon • Rüptür

40. Diseksiyon • Uygun olmayan şekilde fazla dilatasyon • Pek çok anjiyoplasti yerinde post-PTA anjiyografide diseksiyon olur • Distal akımı engelliyor mu?- önemli • İnflow akım plağı karşı duvara doğru itmesi → arteryel akımda durma • PTA’dan hemen sonra anjiyoplasti yerinde oluşan akut oklüzyon - gnl diseksiyona 20

41. Akımı kısıtlayan bir diseksiyon varsa: • Düşük basınçlı bir balonu diseksiyon bölgesinde 3-5 dakika kadar şişir • Sıklıkla flap duvara yapışır • Kontrol anjiyografi - iyi bir akım - sorun yok

42. Diseksiyon nasıl önlenebilir? • Uygun dilatasyon • Balon çapı • Balon basıncı • Risk + → Stent

43. Distal embolizasyon • Klinik olarak anlamlı olağan değil, fakat organ veya ekstremite kaybı olabilir Embolizasyon nasıl önlenebilir? • Uygun antikoagülasyon kullanılması, • Endovasküler cihazların dikkatli ilerletilmesi • Lezyonun en az manipulasyonu • “Distal protection device” kullanmak • PTA yerine stent, hatta kaplı stent kullanmak

44. Embolizasyon saptanırsa ne yapılmalıdır? • Ekstremitenin ya da hedef organın klinik durumunu değerlendir. • Heparinle tam doz antikoagülasyon uygula • Hastada bulunan kılıflara bak, aspire et ve yıka • Vasodilatör ver • Distale etkilenen outflow damar yatağı içerisine çok delikli bir kateter yerleştir • r-tPA • Glikoprotein IIb/IIIa reseptör antagonistleri • Bir aspirasyon kateteri (Pronto ya da Export gibi) ile aspire et • Mekanik tromboliz dene

45. Rüptür • Akut, keskin ve sürekli ağrı • Hemodinamik instabilite • İnfrainguinal rüptürler sıklıkla akut oklüzyonla sonuçlanır Rüptür nasıl önlenebilir? • Balonun çapını doğru seçmek • İdeal sonuç elde etmeye çalışma “excellent is the enemy of good” • Balon anjiyoplasti ile sonuç alamıyorsan, dur. • Darlığı stentle ya da cerrahiye ver.

47. Rüptür tespit edilince ne yapılmalıdır?

48. Dikkatiniz için teşekkürler