Technika podaży diet płynnych w żywieniu dojelitowym

1. Technika podaży diet płynnych w żywieniu dojelitowym dr hab. n. med. Jarosław Kierkuś Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania INSTYTUT POMNIK CENTRUM ZDROWIA DZIECKA, WARSZAWA

2. Sonda n-ż Sonda n-j Drogi dostępu do przewodu pokarmowego • sonda nosowo-żołądkowa • sonda nosowo-jelitowa • gastrostomia • jejunostomia 1 2 gastrostomia jejunostomia 3 4

3. Wybór drogi dostępu do przewodu pokarmowego żywienie doustne niemożliwe, niedostateczne krótkoterminowo długoterminowo bez wcześniejszych zabiegów operacyjnych bez wcześniejszych zabiegów operacyjnych przebyty zabieg operacyjny brak ryzyka zachłyśnięcia ryzyko zachłyśnięcia brak ryzyka zachłyśnięcia ryzyko zachłyśnięcia zgłębnik nosowo-żołądkowy zgłębnik nosowo-czczy PEJ JET-PEG PEG NCJ konieczność dłuższego stosowania

4. Sprzęt stosowany w żywieniu dojelitowym 1. Zgłębniki 2. Gastrostomie • pierwszorazowe • Zestawy wymienne 3. Strzykawki (bolusy) 4. Dreny i pompy (wlew ciągły)

5. Sondy (zgłębniki) - rodzaje • w zależności od miejsca wprowadzenia: • żołądkowe • dwunastnicze • jelitowe (poza więzadło Treitza) • w zależności od sposobu zakładania: • tradycyjne • samowprowadzające: - obciążnik - wypustki - balon - spirala

6. Zgłębniki - rodzaje • w zależności od rozmiaru i materiału, z którego są wykonane: • zgłębniki grube (gumowe, PCV), 14-22 Ch • szczególnie gdy utrzymywane zbyt długo ↑ryzyko groźnych powikłań t. j.: martwicy przegrody nosa, martwicy tkanek przełyku i perforacji, zapalenia zatok obocznych nosa i zapalenia ucha środkowego, refluksu żołądkowo-przełykowego oraz zachłystowego zapalenia płuc • ≤10 dni • zgłębniki cienkie (PCV, poliuretanowe, silikonowe); 6-12 Ch • tylko dieta przemysłowa • do 6 tygodni • potrzeba żywienia długoterminowego - konieczne założenie przetoki odżywczej (dożołądkowej lub dojelitowej); obecnie najczęściej stosowaną jest PEG (przezskórna endoskopowa gastrostomia)

7. Zgłębniki porównanie: wady/zalety

8. Zgłębnik nosowo-żołądkowy • zalety: • łatwość założenia, dostępność • łatwiejszy sposób podaży (bolus, wlew) • bardziej fizjologiczna podaż do żołądka • niski koszt • wady: • zwiększone ryzyko zachłystowego zapalenia płuc • alkalizacja treści żołądkowej – kolonizacja bakteriami Gram (-) • odleżyny, otarcia, krwawienie itp.

9. Przykłady • długość: 120 cm • średnica: Ch 8, Ch 12 • w skład zestawu wchodzą: • zgłębnik • prowadnik • oliwka • znacznik RTG poliuretanowy ; wersja żołądkowo-dwunastnicza Freka

10. Przykłady • długość 130 cm • średnica: Ch 7,6 • w skład zestawu wchodzą: • zgłębnik • prowadnik • oliwka • znacznik RTG silikonowy; wersja żołądkowo - dwunastnicza

11. Przykłady • Dostępne rozmiary (długość/średnica): • Ch 6/60 cm => do żywienia niemowląt i dzieci • Ch 8/110 cm • Ch 8/130 cm • Ch 10/110 • Ch 10/130 • Ch 12/110 • długość 110 cm – żywienie dożołądkowe • długość 130 cm – żywienie dojelitowe poliuretanowy; do żywienia dożołądkowego/dojelitowego: Flocare zgłębnik PUR

12. Zgłębnik nosowo-jelitowy • wskazania: • nasilony refluks ż-p, gastropareza • chorzy z OIOM, po ciężkich urazach, z ryzykiem przedłużonej niedrożności porażennej • ciężkie ostre zapalenie trzustki

13. Zgłębnik nosowo-jelitowy Metody zakładania: • grawitacyjnie • prokinetyki – metoclopramid, erytromycyna • endoskopia • pod kontrolą RTG

14. Przykłady • Dostępny w rozmiarze Ch 10/140 cm • Części składowe: • łącznik umożliwiający połączenie z zestawem do żywienia • całkowicie nieprzezroczysty przewód zgłębnika, • kontrastujący w promieniach RTG • nadrukowane znaczniki długości i nazwa produktu • poliuretanowa końcówka z powłoką hydromerową, zamkniętym ujściem, dwoma dużymi i dwoma małymi bocznymi otworami • prowadnica pokryta silikonem z kulkową końcówkąi żeńskim łącznikiem Flocare zgłębnik nosowo-jelitowy Bengmark

15. Gastrostomia • wskazania • żywienie enteralne dłuższe niż 2-3 tygodnie, możliwa podaż do żołądka • metody zakładania: • endoskopowo • chirurgicznie: - laparoskopowa - otwarta

16. PEG – przezskórna endoskopowa gastrostomia • cewnik zakładany przez ścianę jamy brzusznej do żołądka przy pomocy endoskopu • zabieg przeprowadza się w warunkach sali operacyjnej, najczęściej w znieczuleniu ogólnym • nie wymaga otwarcia jamy brzusznej i zabiegu operacyjnego • nie powoduje powstawania odleżyn przy długotrwałym kontakcie ze skórą bądź ścianą żołądka • wskazany przy konieczności długoterminowego żywienia dożołądkowego> 30 dni • może służyć on tak długo jak jest to konieczne (miesiące, czy nawet lata) => w razie konieczności (uszkodzeniu) może być łatwo wymieniany na nowy • warunek bezwzględnie konieczny do zastosowania = > drożność przełyku

17. PEG - rodzaje • średnica zgłębnika 14-20 F • różny rodzaj materiału • różny rodzaj mocowania zewnętrznego talerzyka

18. zestaw PEG • Dostępne rozmiary: • Ch 10/40 cm • Ch 14/40 cm • Ch 18/40 cm Flocare zestaw PEG

19. zgłębnik gastrostomijny G-Tube • Dostępne rozmiary: • Ch 14/23 cm • Ch 18/23 cm • Ch 20/23 cm • do założenia operacyjnego lub zamiennik już założonego zgłębnika np. PEG Flocare zgłębnik gastrostomijny G-Tube

20. BARD zgłębnik gastrostomijny G-Tube • bez balonika, rozmiary: 16 F i 20 F • z balonikiem, rozmiary: 12-24 F 1 2

21. BARD Gastrostomia niskoprofilowa • zakładana w drugiej kolejności • wymaga dokładnego pomiaru i dopasowania • zaleta: odpinana rurka dzięki czemu PEG nie utrudnia pacjentowi swobodnego poruszania się

22. Wymiana gastrostomii Zawsze, kiedy gastrostomia wysunie się częściowo lub całkowicie, a żywienie musi być kontynuowane • miejsce: • przy łóżku chorego (dom) • szpital (endoskopia) • materiał: • cewnik Foley’a • G-Tube

23. Jejunostomia • wskazania: • brak możliwości podaży do żołądka • większe ryzyko aspiracji (?) • wady: • utrudniona podaż (wlew grawitacyjny, pompa) • specjalne wymagania odnośnie diety (jakość, ilość) • zgłębniki z wąskim światłem (łatwiejsze zatkanie) • ograniczenia podaży np. leki

24. PEJ • Wymaga specjalistycznego sprzętu (jejunoskop, dziecięcy kolonoskop) • Technika i zasada zakładania podobna jak przy PEG

25. Flocare Bengmark PEG/PEJ PEG/J • Zestaw do przezskórnej endoskopowej jejunostomii: • żywienie bezpośrednio do dwunastnicy/jelita cienkiego przez przetokę wytworzoną do żołądka • wskazany u pacjentów z: • upośledzeniem motoryki żołądka • zwiększonym ryzykiem aspiracji treści pokarmowej do dróg oddechowych • dostępny rozmiar - Ch 9/105

26. Freka FKJ/FCJ set Jejunostomia zestaw do śródściennej chirurgicznej jejunostomii: • długotrwałe żywienie enteralne do jelita • zakładany śródściennie metoda chirurgiczną = > operacja na jamie brzusznej lub laparoskopowo • znacznik RTG • podziałka • końcówka luer-lock

27. Zasady i metody podaży diet

28. Sposoby podawania • Bolus – tylko do żołądka • Wlew ciągły: • Grawitacyjnie • przy użyciu pompy perystaltycznej Podaż: • Do żołądka: • bolus (100-400, max 500ml); 20-30 min./h • wlew – 40-150 ml/h => jeśli bolusy źle tolerowane; mniej zaburzeń metabolicznych • Do dwunastnicy – wlew 25-120 ml/h • Do jelita – wlew 25-120 ml/h

29. Sposoby podaży • Bolusy: • Ustalona porcja podawana powoli strzykawką w określonym czasie • Szybkość nie powinna przekraczać 30 ml/min • Wlew ciągły: • żywienie przerywane – pokarm podawany przez całą dobę z przerwami np. 3 h żywienia i 2 h przerwy => większa mobilność chorego • żywienie nocne – większa swoboda chorego w ciągu dnia; najczęściej u pacjentów u których żywienie dojelitowe jest uzupełnieniem żywienia doustnego (np. u chorych na mukowiscydozę) • żywienie ciągłe – podaż diety do 20 h/dobę, bez przerwy

30. Zasady podaży diety • sprawdzenie położenia zgłębnika/stomii => pH treści pokarmowej <5,5 => możliwe podawanie diety • przepłukanie zgłębnika/stomii 2-40 ml przegotowanej wody o temp. pokojowej • podanie płynu po raz pierwszy powinno odbywać się w obecności lekarza: podaje się ok. 20-50 ml wody przegotowanej, następnie porcje zwiększa się w czasie, obserwując, czy nie wypływa treść koło przetoki, czy chory nie ma uczucia rozpierania w żołądku i czy nie występuje zaleganie żołądkowe

31. Zasady podaży diety temperatura posiłku nie powinna przekraczać 40°C, temperatura optymalna 35-37°C podaż posiłków należy rozłożyć tak aby pacjent miał zachowaną przerwę nocną minimum 6-8 godz. (chyba , że prowadzimy żywienie nocne) zapewnienie higieny jamy ustnej i nosowej => jest równie ważne nawet wtedy, gdy pokarm podawany jest drogą enteralną

32. Podaż diet przy użyciu zestawów Opakowania diety (butelki, worki) podłącza się do zgłębnika lub stomii za pomocą zestawów (przyrządów do podaży). Pełen zestaw do karmienia składa się z: • opakowania diety: butelka lub worek • zestawu do podawania; zestawy mają różne zakończenia, w zależności od tego pasują do butelek i/lub worków • zestawy są również w dwóch wariantach – do podawania przy użyciu pompy lub w wersji grawitacyjnej • zgłębnika lub stomii • (opcjonalnie) pompy

33. Dreny – wlew ciągły • do podaży grawitacyjnej • opakowania: worek butelka

34. Dreny – wlew ciągły • do podaży grawitacyjnej => do różnych typów opakowań

35. Podłączanie opakowań diety we wlewie grawitacyjnym Dieta w butelkach: • zdjęcie kapsla, dezynfekcja butelki alkoholem • nałożenie końcówki właściwego zestawu • zamknięcie zacisku rolkowego na przewodzie zestawu • zawieszenie butelki ok. 1 m nad żołądkiem • rozpoczęcie podawania diety

36. Podłączanie opakowań diety we wlewie grawitacyjnym Dieta w worku: • zawieszenie opakowanie ok. 1 m nad żołądkiem • nakręcenie końcówki właściwego zestawu • zamknięcie zacisku rolkowego na przewodzie zestawu • napełnienie komory kroplowej do ok. 1/3 wysokości (poprzez delikatne naciśnięcie) • otwarcie zacisku rolkowego i napełnienie przewodu zestawu dietą • zamknięcie zacisku rolkowego • wsunięcie końcówki zestawu do końcówki zgłębnika/stomii • ponowne otwarcie zacisku i rozpoczęcie podawania diety • ustawienie właściwej prędkości podawania poprzez regulację zaciskiem rolkowym

37. Pompy • zasilane zwykle prądem elektrycznym, wyposażone w dodatkowy akumulator • używane przy łóżku chorego: umieszczone na stojaku od kroplówki lub mobilne => noszone w specjalnej torbie • pokarm podawany przez pompę perystaltyczną z licznikiem kropli lub pompę objętościową

38. Pompy - zastosowanie • gęsty i lepki pokarm • żywienie bezpośrednio do dwunastnicy lub jelita cienkiego • gdy konieczne żywienie w określonych przedziałach czasowych np. w żywieniu dzieci celem zapobieżenia interakcjom z lekami • gdy niewskazane jest podawanie dużych objętości pokarmu w krótkim czasie

39. Pompa Flocare 800 Podaż przez pompę • Opakowania : worek butelka • zakres szybkości przepływu 1-300 ml/h • ustawianie szybkości podaży z dokładnością 1ml/h • zakres całkowitej dawki 5-2500 ml

40. Pompa Flocare Infinity Podaż przez pompę łącznik do worków komora kroplowa Łącznik do pompy Kranik typu luer do zastosowań mobilnych • zakres szybkości przepływu 1-400 ml/h • zakres całkowitej dawki 1-4000 ml • ustawienie szybkości podaży diety z dokładnością 1 ml/h do zastosowań stacjonarnych

41. Pompa Applix Smart Podaż przez pompę • zakres ustawień objętości 1-5000 ml • zakres ustawień prędkości 1-600 ml/h

42. Podłączanie opakowań diety przy podaży przez pompę • umieszczenie komory kroplowej (po napełnieniu) w gnieździe detektora • powolne zwolnienie zacisku rolkowego – aby przewód napełnił się dietą i następnie zamknięcie zacisku • owinięcie przewodu zestawu dookoła rotora pompy • wprowadzenie zestawu w prowadnicę w pompie • wsunięcie końcówki zestawu do końcówki zgłębnika/stomii • włączenie pompy • ustawienie pożądanej prędkości podaży w ml/h • otwarcie zacisku rolkowego • rozpoczęcie podawania diety • !Ze względu na ryzyko zakażenia zestawy zarówno w podaży grawitacyjnej jak i przez pompę należy wymieniać co 24 godziny

43. Ustalanie tempa wlewu • 1 doba 1 12 h 10 ml/h • 2 doba 2 12 h 20 ml/h • 2 doba 30 ml/h • 3 doba 40 ml/h • 4 doba 50 ml/h • 5 doba 60 ml/h • kontynuując do osiągnięcia zaplanowanej objętości całkowitej

44. Bolusy • metoda bolusów: dawki zwiększa się stopniowo, maksymalnie do 200-500 ml na porcję • każdą porcję należy podawać przez 10- 30min

45. Strzykawki – podaż w bolusach • Luer • Luer-lock • z końcówką do cewników „Żaneta”

46. Zasady podaży diet • po zakończeniu podawania ponowne płukanie zgłębnika/stomii 20-40 ml przegotowanej wody o temp. pokojowej • sprawdzenie zalegania pokarmu w żołądku przez połączenie strzykawki z sondą i wykonanie aspiracji treści żołądkowej: • brak treści wskazuje na prawidłowe trawienie i przesuwanie się pokarmu • zaleganie treści żołądkowej informuje o nieprawidłowości i konieczności ponownego przeanalizowania sposobu żywienia

47. Przechowywanie diet i sprzętu • zamknięte opakowania diet oraz sprzęt powinny być przechowywane w temperaturze pokojowej (między 5°C a 25°C) • opakowania w workach mogą być podawane (używane po otwarciu) przez 24h; w butelkach – 8 h; pozostałe (np. przygotowane z proszku) ≤ 4 h • unikanie trzymania diet i sprzętu blisko grzejników, kominków, pieców • zimą, gdy temperatury spadają poniżej 0°C, nie przechowywać diet i sprzętu w garażach lub innych nieogrzewanych pomieszczeniach

48. Zapobieganie zatkaniu zgłębnika/stomii • dokładne mycie rąk przed przepłukiwaniem zgłębnika • przepłukiwanie zgłębnika, przy pomocy strzykawki: przed podaniem diety, leków i po ich podaniu lub co 4–6 godzin, jeśli dieta nie jest podawana (wyjątek stanowi przerwa nocna) • nie należy podawać przez zgłębnik nierozdrobnionych pokarmów lub leków, Wszystko, co jest podawane, powinno mieć postać płynną, zbyt gęste zawiesiny mogą zatkać zgłębnik • do przepłukiwania najlepiej używać 20–40 ml przegotowanej wody, ostudzonej do temperatury pokojowej (lekarz może zalecić inny płyn do przepłukiwania)

49. Dziękuję za uwagę!