TULBURĂRI AFECTIVE

1. TULBURĂRI AFECTIVE

2. 1.Delimitarea conceptuală a depresiei • DSM IV include depresia în secţiunea tulburărilor afective, tulburări al căror element predominant îl constituie o perturbare de dispoziţie. • Din acest punct de vedere, depresia este un termen larg, a cărui sferă se întinde de la o tulburare de dispoziţie trecătoare, până la o boală psihică gravă. Astfel, fiecare persoană poate experimenta pe parcursul vieţii unele stări de tristeţe sau melancolie, stări inerente existenţei umane şi care apar datorită eşecurilor, pierderilor, frustrărilor, având la bază un complex cauzal.

3. Diferenţa dintre o tristeţe firească înţeleasă ca reacţie la o situaţie aversivă şi depresia ca simptom este de ordin cantitativ şi nu calitativ. • Depresia este pentru unii o reacţie de scurtă durată, temporară şi care are un impact redus asupra funcţionării sociale şi profesionale, în timp ce pe alţii simptomele depresive îi afectează săptămâni sau chiar luni.

4. 2. Criterii de diagnostic conform cu DSM IV • 2.1. Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv major. • A. Cel puţin cinci dintre următoarele simptome au fost prezente în cursul aceleiaşi perioade de 2 săptămâni şi reprezintă o modificare de la nivelul de funcţionalitate anterior; cel puţin unul dintre simptome este 1) fie dispoziţie depresivă, fie 2) pierderea interesului sau a capacităţii hedonice. ( Nu vor fi incluse simptome despre care se ştie că se datorează unei condiţii medicale generale, idei delirante sau halucinaţii care nu sunt congruente cu dispoziţia depresivă.):

5. 1) dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, indicată fie prin relatare personală sau prin observaţia celorlalţi. La copii şi adolescenţi dispoziţia poate fi iritabilă; • 2) diminuare marcată a interesului sau plăcerii pentru majoritatea activităţilor cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, fapt indicat prin relatare subiectivă ori prin observaţia persoanelor din proximitate;

6. 3) creştere sau scădere a apetitului, aproape în fiecare zi, însoţită de pierdere semnificativă în greutate, care nu ţine de dietă, ori creştere în greutate (o modificare cu peste 5% din greutatea corpului într-o lună). • 4) insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi; • 5) agitaţie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi, resimţită la nivel subiectiv dar şi observabilă de către ceilalţi;

7. 6) lipsă de energie sau fatigabilitate aproape în fiecare zi; • 7) sentimente de inutilitate sau de vinovăţie excesivă sau inadecvată aproape în fiecare zi (potenţial delirantă) legate nu numai de faptul de a fi suferind; • 8) diminuarea capacitătilor cognitive, deficit de concentrare sau indecizie aproape în fiecare zi (fie prin relatare personală, fie observată de ceilalţi); • 9) gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaţie suicidară recurentă, fară un plan anume ori tentativă de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului;

8. B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt; • C. Simptomele cauzează detresă sau deteriorare semificativă clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante de funcţionare; • D. Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori ale unei condiţii medicale generale;

9. E. Simptomele nu sunt explicate de doliu (pierderea unei persoane iubite) sau ca urmare a unor pierderi sau supărări dacă simptomele persistă mai mult de 2 luni, sau sunt caracterizate printr-o deteriorare evidentă a funcţionării, preocupări morbide de inutilitate, ideaţie suicidară, simptome psihotice sau retardare psihomotorie.

10. Evoluţia tulburării depresive majore • Tulburarea depresivă majoră poate apărea la orice vârstă, dar vârsta medie de debut a bolii este situată în intervalul 20-25 de ani. Studiile demonstrează o descreştere a vârstei de debut a depresiei la generaţiile mai tinere (DSM IV).

11. Evoluţia tulburării depresive majore recurente este variabilă. Astfel, unele persoane prezintă episoade izolate, separate de perioade lungi de timp fară niciun simptom depresiv, la alţii episoadele sunt grupate iar la o altă categorie, episoadele depresive survin din ce în ce mai des odată cu evoluţia cronologică.

12. Se poate considera drept predictor pentru apariţia unui episod depresiv major ulterior, numărul de episoade anterioare. Pentru persoanele care suferă de tulburare depresivă majoră, riscul de recidivă este foarte ridicat. Remisia poate fi completă (aproximativ două treimi din cazuri), parţială sau deloc (aproximativ o treime din cazuri).

13. 3. Tulburări depresive unipolare • Schimbările în ceea ce priveşte apetitul alimentar, somnul şi nivelul de activitate în cazul depresiei pot îmbrăca diferite forme. Unii depresivi îşi pierd apetitul alimentar, în timp ce alţii constată că mănâncă mai mult, poate chiar exagerează cu mâncatul. Unele persoane vor să doarmă toată ziua, altelor le este foarte greu să doarmă .

14. Din punct de vedere comportamental, depresivii sunt mai înceţi, stare cunoscută sub denumirea de retardare psihomotorie. Se mişcă mult mai încet, gesturile lor sunt încetinite şi posibil vorbesc mai lent, mai încet. E posibil să aibă mai multe accidente deoarece ei nu sunt capabili să reacţioneze la pericole într-atât de rapid încât să le evite. Multor depresivi le lipseşte energia şi declară că se simt obosiţi cronic. O subcategorie de persoane cu depresie prezintă agitaţie psihomotorie, în loc de retardare psihomotorie. Se simt agitaţi psihic, nu pot sta locului şi pot fi într-o continuă mişcare, fără un scop precis.

15. Gândurile depresivilor sunt legate de teme cum ar fi inutilitatea, vina, lipsa de speranţă şi chiar sinuciderea. Adesea au probleme când trebuie să se concentreze sau să ia decizii. • Peste jumătate dintre oamenii diagnosticaţi cu depresie majoră sau tulburare distimică au şi alte probleme psihologice. Cele mai întâlnite tulburări asociate cu depresia sunt: abuzul de substanţe (de exemplu, abuzul de alcool), tulburările anxioase (ca de exemplu panica) şi tulburările legate de alimentaţie. Uneori, depresia precede şi poate chiar cauza celelalte tulburări. În alte cazuri, depresia urmează şi poate fi, de asemenea, consecinţa acestor probleme.

16. Subtipuri ale depresiei • Aceste subtipuri sunt valabile atât în cazul episodului depresiv major, cât şi în faza depresivă a tulburării bipolare. • În primul rând, în depresia cu elemente melancolice, simptomele fiziologice ale depresiei sunt proeminente, în mod particular. Diagnosticul presupune ca persoana să prezinte incapacitate de a simţi plăcerea, plus cel puţin trei dintre simptomele următoare: o dispoziţie depresivă distinctă, depresia să se manifeste de obicei mai puternic dimineaţa, trezire dimineaţa devreme, imobilitate/lentoare psihomotorie marcată sau agitaţie psihomotorie, anorexie sau pierderi în greutate semnificative, sentimente de vinovăţie excesive sau nejustificate. Depresiile de tip melancolic sunt considerate a fi determinate de cauze biologice, mai degrabă decât de evenimente de ordin social sau de caracteristici de personalitate.

17. În al doilea rând, există depresia cu elemente psihotice,în cazul căreia oamenii experimentează iluzii şi halucinaţii, în timpul episodului depresiv major. Iluziile şi halucinaţiile pe care le experimentează depresivii, de obicei, au un conţinut depresiv şi negativ. De exemplu, unii au iluzii cu referire la faptul că au comis un păcat teribil, că sunt pedepsiţi sau că au omorât sau rănit pe cineva. Pot avea halucinaţii auditive în timpul cărora anumite voci îi acuză că au comis o atrocitate sau îi îndeamnă să se sinucidă.

18. În al treilea rând, indivizii cu depresie de tip catatonic prezintă o varietate de comportamente ciudate. Pot dezvolta catatonie, o condiţie caracterizată prin rigiditate a muşchilor ca de ceară, astfel încât, au tendinţa de a rămâne în aceeaşi poziţie în care se afla. De exemplu, dacă cineva poziţionează braţul unui cataleptic în aer, ca şi când ar spune „opreşte-te!”, el poate rămâne cu braţul în acea poziţie ore întregi, până când e poziţionat alfel. Oamenii din această a treia categorie, îşi pot asuma poziţii bizare şi chiar poate fi imposibil să le schimbi postura. Pe de alta parte, catatonia poate să implice activităţi motorii excesive, ca de exemplu mişcări nefireşti ale mâinilor, tropăit, clătinat de pe un picior pe altul, toate aparent fără niciun scop. Uneori aceste activităţi pot fi destul de ciudate, incluzând mişcări repetitive stereotipe ca şi mişcări largi ale mâinilor în aer, grimase bizare sau imitaţii spasmice ale comportamentului celorlalţi, făcute aparent involuntar.

19. În cele din urmă, bolnavii cu catatonie e posibil să prezinte tulburări în vorbire, să devină complet muţi sau doar să reproducă spusele altora. Catatonia poate apărea atât în manie, cât şi în depresie. Când se întâmplă acest lucru, diagnosticul este de tulburare bipolară cu caracteristici catatonice.

20. În al patrulea rând, există o depresie cu elemente atipice. Criteriile pentru acest subtip îl constituie o varietate de simptome ciudate. Ca să îi fie stabilit acest diagnostic, un individ trebuie să manifeste o reacţie pozitivă la evenimente negative şi cel puţin două din următoarele patru simptome: creştere semnificativă în greutate sau creştere a apetitului alimentar, hipersomnie (10 sau mai multe ore de somn pe zi), greutate sau mâini şi picioare ca de plumb şi un patern de sensibilitate crescut la respingerea interpersonală.

21. Al cincilea subtip este depresia post-partum.Acest diagnostic este stabilit în cazul femeilor când instalarea unui episod depresiv major survine în mai puţin de patru săptămâni de la naşterea unui copil. În cazuri mai rare, unele femei dezvoltă manie în perioada post-natală şi li se pune diagnosticul de tulburare bipolară cu instalare postnatală. Este important să facem distincţia dintre tulburarea afectivă post-partum şi ceea ce e cunoscut ca tristeţe post-natală. Cel mai des întâlnite simptome în tristeţea post-natală sunt legate de instabilitatea emoţională (stări instabile, care se schimbă rapid), plânsul facil, iritabilitatea şi oboseala. Pentru majoritatea femeilor, aceste simptome sunt doar deranjante şi dispar în aproximativ două săptămâni după naştere. Ele pot fi cauzate de schimbările masive care se produc la nivel hormonal în primele două săptămâni după naştere. Simptomele pot fi, de asemenea, cauzate în parte de privarea de somn şi de stresul legat de venirea pe lume a nou-născutului.

22. Femeile diagnosticate cu depresie post-partum întrunesc toate criteriile pentru un episod depresiv major. • Depresia post-partum poate interfera negativ cu capacitatea femeii de a avea grijă de nou-născut şi cu dezvoltarea unei legături emoţionale pozitive între mamă şi copil. În cazuri extrem de rare (1 la 500 sau 1 la 1.000 de naşteri), femeile cu depresie post-partum pot avea manifestări psihotice, cu iluzii care adesea îl implică şi pe nou-născut. De exemplu, femeia poate crede că bebeluşul e posedat de diavol, că are puteri supranaturale sau că e predestinat să aibă o soartă groaznică. Halucinaţiile sunt voci care o îndeamnă pe femeie să facă rău copilului sau chiar ei însăşi, cu toate că, din nou, aceste cazuri sunt extrem de rare.

23. 3. Teorii asupra depresiei • 1.Teorii biologice • La începutul anilor '60 psihiatrii britanici urmăreau legătura dintre bolile afective şi neurotransmiţătorul serotonină. Ipoteza aceasta consideră apariţia şi menţinerea depresiei ca urmare a deficitului de serotonină la nivelul neurotransmiţătorilor centrali.

24. Primele antidepresive eficiente au urmărit stimularea de serotonină şi noradrenalină în creier. Există câteva dovezi care susţin rolul deficitului de serotonină în cazul depresiei: studierea postmortem a pacienţilor depresivi şi a victimelor sinuciderii au descoperit nivele reduse de serotonină; testele de provocare farmacologică care presupun administrarea de medicamente şi evaluarea schimbărilor conexe în concentraţia de plasmă a hormonilor a căror eliminare este reglată de serotonină.

25. Teoria biologică a depresiei oferă o perspectivă unilaterală în explicarea acestei boli, însă nu fără o importanţă deosebită în tratamentul medicamentos al depresiei, rezultate deosebite obţinându-se în măsura în care etiologia bolii este căutată şi în alte aspecte care fac trimitere la interacţiunea dintre persoană şi mediu. • Există cel puţin patru indicii că tulburările afective au explicaţii biologice : • În primul rând, depresia şi mania tind să fie de natură episodică, cum sunt de altfel multe boli psihice.

26. În al doilea rând, multe dintre simptomele depresiei şi maniei sunt întreruperi ale funcţiilor vitale, precum somnul, mâncatul şi activitatea sexuală. • În al treilea rând, este cunoscut de mult timp faptul că mania şi depresia se manifestă la membrii aceleiaşi familii, adică sunt ereditare. • În al patrulea rând, depresia şi mania dau rezultat la tratamente biologice, precum terapii cu medicamente şi pot fi induse de anumite stupefiante.

27. Majoritatea terapiilor moderne despre cauzele tulburărilor afective se concentrează asupra anomaliilor şi disfuncţiilor în anumite sisteme neurobiologice • Rolul geneticii în cazul tulburărilor depresive • Studii despre incidenţele medicale în cadrul familiilor cu tulburări bipolare au demonstrat că există incidenţă cel puţin de trei ori mai mare la rudele lor de gradul I (adică părinţi, copii, fraţi) atât cu tulburări bipolare, cât şi cu depresii unipolare, decât în cazul rudelor oamenilor fără tulburări bipolare.

28. Teorii privind neurotransmiţătorii • Majoritatea teoriilor biochimice în cazul tulburărilor afective s-au centrat asupra neurotransmiţătorilor, acei factori biochimici care facilitează transmiterea impulsurilor prin sinapse, între un neuron şi altul. Grupul specific de neurotransmiţători implicat în tulburările afective este numit monoamine, iar monoaminele implicate sunt nonepinefrina, serotonina şi dopamina. Aceşti neurotransmiţători sunt găsiţi în mari concentraţii în sistemul limbic, o parte a creierului asociată cu reglarea somnului, apetitului şi a proceselor emoţionale. Deoarece depresia şi mania implică disfuncţii ale somnului, apetitului şi emoţiilor, este evident că ele sunt cauzate de disfuncţii ale sistemului limbic.

29. Specialiştii sunt de părere că mania este cauzată de un excces de monoamine sau poate dereglări ale nivelului de amine, în special dopamina. Aceste teorii, luate împreună, sunt cunoscute sub numele de teoriile monoaminei în cazul tulburărilor afective.

30. Nivelul neurotransmiţătorului în creier nu poate fi măsurat direct în cazul fiinţelor umane. Poate fi evidenţiat indirect, de obicei măsurând nivelul produselor neurotransmiţătorului rezultate în sânge sau urină. Mii de studii au fost realizate pe oameni cu sau fără tulburări afective, comparând nivelul de secreţii produs de nonepinefrină, serotonină şi dopamină. După cum s-a putut observa, există forme diferite de depresie şi manie, şi fiecare formă poate fi asociată cu diferite anomalii biochimice.

31. Teoriile mai recente asupra monoaminelor s-au concentrat asupra numărului şi funcţionării receptorilor de monoamine ai neuronilor în cazul oamenilor care suferă de tulburări afective. Fiecare neurotransmiţător se va adapta unui anumit tip de receptor la nivelul membranei neuronale. Dacă nu există un număr suficient de receptori pentru un neurotransmiţător sau dacă receptorii pentru acel neurotransmiţător sunt prea sensibili sau insuficient de sensibili atunci neuronii nu vor folosi în mod eficient neurotransmiţătorul care este disponibil la nivelul sinapsei. Câteva studii sugerează faptul că oamenii cu tulburări afective majore sau bipolare pot avea anomalii ale numărului şi sensibilităţii receptorilor pentru neurotransmiţătorul de monoamine. În cazul tulburărilor afective majore receptorii de serotonină şi norepinefrină sunt prea puţini ca număr sau insensibili. În cazul tulburărilor afective bipolare, imaginea este mai puţin clară, dar este posibil ca receptorii pentru monoamine să sufere modificări în sensibilitate şi acestea pot fi corelate cu schimbările de dispoziţie.

32. Disfuncţiile endocrine • Sistemul neuroendocrin reglează un număr semnificativ de hormoni care, la rândul lor afectează funcţiile vitale precum somnul, apetitul, instinctul sexual şi abilitatea de a simţi plăcerea. Hormonii ajută, de asemenea, corpul să răspundă stresorilor de mediu. Cele trei componente principale ale sistemului neuroendocrin – hipotalamusul, cortexul suprarenal şi hipofiza, care funcţionează împreună într-un sistem corelat care este în strănsă legătură cu sistemul limbic şi cortexul cerebral. Acest sistem este adesea numit axa hipotalamus- cortex suprarenal şi hipofiza, sau axa H.P.A. În mod normal, atunci când intrăm în contact cu un stimul, axa H.P.A. devine mai activă, crescând nivelul de hormoni, precum cortizonul, care ajută corpul să reacţioneze la stimuli, făcându-l capabil să reacţioneze sau să respingă stimulii. O dată ce stimulul dispare, axa H.P.A. revine la homeostază.

33. Oamenii depresivi tind să manifeste hiperactivitate în axa H.P.A. şi o incapacitate a axei H.P.A de a reveni la funcţionarea normală anterioară apariţiei stimulului. În schimb, exccesul de hormoni produşi de activitatea intensă a H.P.A. pare să aibă un efect de inhibare a receptorilor de monoamine.

34. Disfuncţii neuropsihologice • S-a constatat un număr semnificativ de disfuncţii neuropsihologice în cazul persoanelor suferind de tulburări afective, deşi semnificaţia acestor disfuncţii nu este clară. Una dintre aceste disfuncţii este activitatea cerebrală afectată în timpul somnului. Oamenii depresivi au mai puţine reprize de somn lent, un tip de somn care îi ajută să se simtă odihniţi şi refăcuţi. Intră apoi într-o altă formă de somn, somnul cu mişcări oculare rapide, noaptea, mai des decât oamenii care nu suferă de tulburări afective. Alături de aceste modificări cerebrale, ce pot fi observate într-o electroencefalogramă(EEG), se află şi tulburările de somn subiective ale oamenilor depresivi. Ei acuză dificultăţi de adormire, sau să doarmă în continuare, ori se trezesc devreme dimineaţa, sau nu pot adormi la loc, ori nu se simt odihniţi după ce se trezesc.

35. Terapii biologice pentru tulburările afective • Majoritatea tratamentelor pentru depresie şi manie sunt tratamente cu medicamente. Litiumul este tratamentul ales în cazul maniei şi tulburărilor bipolare, dar şi anticonvulsivele, antipsihoticele şi calciul sunt utilizate. Există şi câteva clase de antidepresive folosite pentru tratarea depresiei. În plus, pe lângă tratamentul medicamentos, persoanele care suferă de depresie sunt tratate prin terapie electroconvulsivă, ECT.

36. Anticonvulsivele şi antipsihoticele • În unele cazuri litiumul nu înlătură mania, nici chiar dacă e eficient, unii oameni nu-i pot tolera efectele secundare. Alte trei clase de medicamente, anticonvulsive, antipsihotice, şi blocanţii canalelor de calciu sunt alternative ale tratamentului cu litium în cazul maniei. • Cel mai des prescris anticonvulsiv este carbamazepina. Carbamazepina poate fi eficientă în reducerea simptomelor maniei severe şi acute, dar nu este atât de eficientă ca litiumul în tratamentul pe termen lung al tulburări bipolare. Efectele secundare ale carbamazepinei includ ameţeală, urticarie, stări de greaţă şi moleşeală. Mecanismul prin care carbamazepina reduce mania nu este încă clar.

37. Antipsihoticele ( numite şi medicamente neuroleptice) sunt folosite şi ele pentru a reprima simptomele maniei severe.

38. Antidepresivele triciclice • Medicamentele antidepresive triciclice ajută la reducerea simptomeleor depresiei prin prevenirea asimilării transmiţătorilor de monoamine şi nonepinefrină în sinapsă ori prin schimbarea numărului de receptori pentru aceşti transmiţători. Aceste medicamente sunt eficiente: între 60 şi 85 % dintre oamenii care sufereau de depresie au simţit ameliorare a simptomelor depresiei. Printre cele mai cunoscute antidepresive sunt imipramina, amitriptilena şi desipramina.

39. Din păcate antidepresivele triciclice au şi efecte secundare. Dintre cele mai frecvente: gura uscată, transpiratie excesivă, înceţoşarea privirii, constipaţie, retenţie urinară şi disfuncţie sexuală. În plus, unele antidepresive triciclice, în special amitriptilena poate duce la creşterea în greutate şi la sedare.

40. Terapia electroconvulsivă • Poate că cea mai controversată formă de tratament pentru depresie este terapia electroconvulsivă, sau ETC, care a fost introdusă în secolul al 20 lea, fiind iniţial tratament pentru schizofrenie. Medicii italieni Ugo Cerlettii şi Lucio Bini au hotărât să experimenteze folosirea ETC pentru tratarea schizofreniei, considerând că ECT putea calma schizofrenia, aşa cum un atac de epilepsie ii poate calma şi seda pe epileptici. În cele din urmă, medicii au demonstrat că ECT nu era eficientă în cazul schizofreniei, dar că era eficient în cazul depresiei.

41. ECT constă într-o serie de tratamente în care criza cerebrală este indusă prin mişcarea curentului electric prin creierul pacientului. Pacienţilor li se dau calmante pentru relaxarea musculară şi sunt anesteziaţi, astfel încât să nu conştientizeze momentul crizei, şi pentru a nu suferi distorsionări ale muşchilor în timpul crizei. Electrozi de metal prin care trece curent de 70 la 130 volţi, îi sunt ataşaţi de cap pacientului, iar curentul trece printr-o parte o creierului timp de o jumătate de secundă. Pacienţii intră în convulsii care durează aproximativ 1 minut. Tratamentul complet ECT constă în 6 – 12 şedinţe.

42. ECT se prescrie pacienţilor care nu au reacţionat la tratamentul medicamentos, şi el uşurează depresia în 50–60% dintre aceste cazuri. • Nu este încă clar dacă ECT înlătură depresia. Crizele pot creşte permeabilitatea barierei sangvine cerebrale, permiţând antidepresivelor să pătrundă în creier.

43. 2. Teoria psihanalitică asupra depresiei • Teoria psihanalitică l-a avut ca părinte pe Sigmund Freud, iar explicaţia din perspectiva psihanalitică asupra depresiei a depins în mare măsură de dezvoltarea paradigmei psihanaliste în general. • Astfel, depresia este explicată prin apariţia unor frustrări grave în perioada 0-1 an, corespunzătoare stadiului oral de dezvoltare, ceea ce determină fixaţia la nivelul acestui stadiu precum şi redobândirea neajutorării specifice copilului aflat în această fază a dezvoltării.

44. Autoacuzarea întâlnită în depresie este explicată prin mecanismul identificării inconştiente cu o anumită persoană care în trecut a fost iubită. • Abraham (1911, 1916, 1924), pornind de la teoria freudiană, a extins-o prin cercetările şi observaţiile sale asupra unui număr de cazuri clinice de fixaţie orală la copii şi adulţi. Astfel, el consideră că adulţii ori copiii obţin gratificaţii orale prin adicţia laptelui sau consumul dulciurilor (care nu trebuie mestecate), iar aceste comportamente au fost numite mecanisme defensive menite a preîntâmpina apariţia unei depresii sau ameliorarea uneia deja existente. Atunci când melancolicul experimentează devreme şi retrăieşte dezamăgiri în iubire, înainte de a-şi rezolva complexul oedipian (exprimat în dorinţe incestuoase faţă de părintele de sex opus), autorul remarcă formarea unei relaţii între libido şi tendinţele ostile şi distructive, relaţie copleşitoare pentru individ, care va determina ca dezamăgirile ulterioare să fie urmate de ură şi autoacuzare, distrugându-se sentimentele pozitive de dragoste, iubire ceea ce face ca melancolia sau depresia să fie pe cale de a se instala .

45. Neopsihanalista Melanie Klein, a scos de sub imperiul inconştientului psihismul uman, considerând în dreptul problematicii depresiei că aceasta nu depinde atât de mult de experienţele traumatice timpurii, cât de relaţia mamă –copil în primii ani de viaţă. Apare astfel o abordare care face trimitere la aspecte sociale ale dezvoltării care implică în principal stima de sine care cuprinde elemente de factură cognitivă şi afectivă.

46. 3.Modele cognitiv-comportamentale asupra depresiei • Teoriile comportamentale asupra depresiei îşi au punctul de plecare în cercetările psihofiziologului rus Pavlov asupra condiţionării răspunsurilor. Condiţionarea clasică este o formă de învăţare în care asocierea unui stimul neutru cu un stimul care declanşează un anumit tip de răspuns determină ca şi stimulul neutru să dobândească această proprietate, adică să declanşeze reacţia respectivă.

47. Teoriile comportamentale consideră depresia ca fiind o reacţie învăţată. In 1928, Ivanaov-Smolenski, un fizician care a lucrat în laboratorul lui Pavlov, relatează în observaţiile sale asupra experimentelor cu un câine, că depresia apare consecvent cu inabilitatea animalului de a face discriminări fine într-o sarcină de condiţionare clasică. Aceste observaţii nu au constituit un interes deosebit pentru cercetători decât după 20 de ani, când s-au făcut eforturi ca aceste modele ale învăţării să fie aplicate în explicarea fenomenului depresiei.

48. Peter Lewinsohn, abordând din perspectiva teoriilor comportamentale fenomenul depresiei, a dezvoltat idei similare şi a studiat implicaţiile teoriei în cercetările clinice. Autorul arată că depresia este rezultatul întăririlor deficitare sau lipsei acestora în domeniile majore ale vieţii, ceea ce crează disforie şi o micşorare sau reducere a răspunsurilor. Lewinsohn identifică trei moduri în care poate apărea tulburarea depresivă înţeleasă ca întărire insuficientă:

49. 1) observarea inexactă a mediului în sensul că acesta poate fi inadecvat în producerea de întăriri suficiente să menţină funcţionarea adecvată a individului • 2) lipsa unor abilităţi personale cu ajutorul cărora persoana să extragă întăriri din acele medii în care acest fapt este posibil sau alte persoane o pot realiza; (slabe abilităţi de comunicare ale unei persoane poate determina un nivel scăzut al satisfacţiei maritale) • 3) persoana nu se poate bucura de întăririle pe care le primeşte .

50. Lewinsohn abordează depresia şi din perspectiva relaţiilor sociale ale persoanei depresive cu ceilalţi. El susţine că persoanele depresive se caracterizează printr-un nivel scăzut sau chiar absenţa capacităţii individului de a fi receptiv la întăririle sociale, el caracterizându-se prin pasivitate, sentimente de vinovaţie, nivel scăzut de activism. • Odată ce depresia este instalată, persoana este respinsă sau evitată de persoanele care anterior au constituit o sursă de întărire pentru el şi concomitent cu atitudinea lor de evitare este pierdută şi sursa de întărire.