Césarienne de convenance

1. Césarienne de convenance L. Boubli Service de Gynécologie Obstétrique Hôpital Nord Marseille Boubli@wanadoo.fr

2. Césarienne de convenance Pekin :65 % césariennes • 8 % des femmes suédoises • 4 % des sages-femmes britanniques • 15 à 31 % des obstétriciennes au Royaume-Uni souhaitent accoucher par césarienne • En Italie, • loi depuis 1992 garantissant aux femmes le choix de leur mode d’accouchement, • 9 % descésariennes ont été réalisées sur demande maternelle sans indication médicale en 2000 • Allemagne • Enquete après des gynecologues obstétriciens • Admission du principe de césarienne de convenance : 59% • Voie d’accouchement préférée pour elles memes ou leur partenaire si bas risque :90% voie basse

3. En France • France, enquête région d’Alsace en 1999 • 18 % des obstétriciens avaient déjà pratiqué des césariennes sur demande maternelle • 41 % étaient d’accord pour réaliser une césarienne de convenance après information et consentement éclairé

4. Convenance pour qui ?

5. L’obstétricien • Obstetrique aux « heures ouvrables » • organisation • Programmation • Optimisation de l’occupation des plages opératoires • Surveillance post opératoire • Médicolégal • Beaucoup plus de plaintes pour césariennes non faites que pour césariennes réalisées • Reduction d’incidence des litiges liés à l’accouchement par voie basse ou par césarienne en urgence (Birchard 1999).

6. La mère • Organisation personnelle et familiale • Simplification de l’accouchement

7. Réduction des complications de la césarienne étude des morts maternelles anglaises Why mothers die. Report on confidential enquiries into maternal deaths in the United Kingdom, 1994–1996. London: Stationary Office,1998 risque de mortalité au cours d’une césarienne programmée programmée supérieur à celui des voies basses (RR= 3). La césarienne programmée permet toutefois d’éviter une extraction instrumentale Une césarienne en urgence responsable des plus importants taux de complications (risque de mortalité = 9). La mère

8. Mortalité maternelle • Lilford RJ, Br J Obstet Gynaecol 1990 • surmortalité de la césarienne • RR 4 (23/100.000 versus 6/100.000). • exclusion de toutes les causes indirectes (pathologies pré-existantes graves) et des complications obstétricales aiguës, • Harper MA Obstet Gynecol 2003 Etude de 118 décès maternels OR 3,9 [IC à 95% : 2,5-6,1] persiste après ajustement avec les principales pathologies

9. Conséquences des utérus cicatriciels Fragilisation rupture utérine Placenta praevia Placenta accreta

10. Incidence de placenta praevia et accreta en fonction du nombre de césariennes(Clark, Obstet Gynecol, 1985)

11. Morbidité maternelle • Complications de la césarienne • Infectieuses • Thrombo emboliques

12. comparaisons

13. COCHRANE Pas de ressources de l’EBM

14. Comparaison césarienne accouchement voie basseAllen obstet gynecol 2003

15. Comparaison césarienne extraction instrumentale Allen obstet gynecol 2003

16. Comparaison selon le type de césarienneAllen obstet gynecol 2003

17. Prévention des troubles périnéaux ? Incontinence urinaire Troubles de la statique pelvienne Sexualité

18. Périnée effet protecteur sur la continence anale par rapport à l’accouchement par voie basse en particulier lorsqu’elle est instrumentale (N Engl J Med 2003) pas d’études méthodologiquement correctes avec un suivi au long cours La voie haute permet d’éviter une déchirure mécanique des éléments du plancher pelvien et une rupture du sphincter anal les césariennes réalisées en cours du travail, en particulier au-delà de 8 cm, ne permettent pas de prévenir les lésions périnéales obstétricales (Obstet Gynaecol 1998)

19. Protection du périnée ? Augmentation du risque d’IUE /nulligeste même après césarienne OR1,4(1-2,1) Rortveit G, N Engl J Med 2003 ≥ 3 césariennes :risque d’incontinence urinaire identique Wilson PD, Br J Obstet Gynaecol 1996

20. Les éléments importants Le mythe de la césarienne panacée

21. Influence du paramètre grossesseChaliha et coll Obstetgynecol 1999

22. Sexualité maintien du « tonus vaginal » et la préservation de la fonction sexuelle dans le post-partum. Evite la dyspareunie orificielle. L’importance de la dyspareunie est liée au degré de déchirure périnéale reprise de l’activité sexuelle semble plus rapide après une césarienne qu’après un accouchement par voie basse.

23. Sexualité Données contradictoires G. Barreth BJOG 2000,107(2)186-19 Sexualité Troubles à 3 mois : liens significatifs Accouchement voie basse (0,01) Atcd dyspareunie (0,03) Troubles à 6 mois: liens significatifs Atcd dyspareunie (< 0,0001) Allaitement maternel (0,006)

24. Sexualité et mode d’accouchement

25. une politique de césarienne systématique à terme pourrait éviter un décès néonatal pour 1500 naissances d’enfants de plus de 1500 g, une mort in utero pour 5000 naissances, une encéphalopathie hypoxoischémique pour 1750 naissances Br J Obstet gyn 2002 Réduction théorique par césarienne BMJ 1998 des traumatismes néonatals liés aux manoeuvres obstétricales Réduction théorique du taux d’hémorragie intracrânienne Towner et al. N Eng JMed 1999 mais l’effet protecteur de la voie haute n’est pas significatif (OR 0,7 IC95 % 0,4–1,3) L’enfant

26. Retentissement fœtal Pulmonaire Seuil 39 SA Anesthésie:Augmentation du risque d’acidose neonatale (AG>APD) Roberts SW, Obstet Gynecol 1995 Mueller MObstet Gynecol 1997 Ultérieur Augmentation de la mortalité in utero sur uterus cicatriciel Smith G, Pell J, Dobbie R. . Lancet 2003

27. Aspects psychologiques

28. L’angoisse de l’accouchement • 2 à 6 % des femmes Acta Obstet Gynecol Scand 2003 • demande souvent réalisée en début de grossesse. • formes extrêmes, véritable phobie: avis psychiatrique recommandé. • motifs multiples • crainte de la douleur au cours du travail et lors des efforts expulsifs • « incapacité d’accoucher, » • peur d’une extraction instrumentale,d’une déchirure périnéale ou bien d’un traumatisme néonatal.

29. L’angoisse de l’accouchement facteurs de risque le plus souvent retrouvés • jeune âge maternel, • faible niveau d’enseignement, • statut socioéconomique précaire, • entourage absent • difficultés relationnelles au sein du couple. • le plus souvent : personnalités anxieuses, psychologiquement vulnérables ayant une faible estime desoi avec une diminution de la tolérance à la douleur • possible symptomatologie dépressive sous-jacente. • antécédents de problèmes psychologiques liés à la sexualité ou à la notion d’un abus sexuel dans l’enfance.

30. Prise en en charge Etude suedoise Sjogren B, Thomassen P. Acta Obstet Gynecol Scand 1997 100 femmes tres anxieuses 68% demande de cesarienne Après prise en charge psychologique et obstetricale 38 acceptent la voie basse 30 : cesarienne

31. LOI N° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé « Art. L. 1111-2. - Toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé. Cette information porte sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu'ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus… L. 1111-5. Les intéressés ont le droit de recevoir eux-mêmes une information et de participer à la prise de décision les concernant,…

32. « A l ’approche du siècle prochain, nos descendants regarderont sans doute notre taux de césarienne actuel en souriant. La question est de savoir s ’ils trouveront notre taux actuel ridiculement élevé ou ridiculement bas. »Flamm, Obstet Gynecol, 1997 Conclusions