UNIVERSIDAD DE GUANAJUATO FACULTAD DE ENFERMER A Y OBSTETRICIA DE CELAYA

1. UNIVERSIDAD DE GUANAJUATOFACULTAD DE ENFERMER�A Y OBSTETRICIA DE CELAYA EXPEDIENTE CL�NICO MCE Mar�a de Guadalupe Navarro El�as

2. EXPEDIENTE CLINICO Y HOJA DE ENFERMER�A.

3. Expediente tradicional del PTE. El expediente suele incluir: Hoja de ingreso. Hoja frontal. Hoja de �rdenes m�dicas. Hoja de historia cl�nica. Notas de las enfermeras. Otros informes.

4. Hoja de ingreso. Se anotan los datos biogr�ficos b�sicos y algunos sociales del paciente. Contiene informaci�n precisa que la enfermera puede transcribir a otros registros cuando sea necesario. Esta hoja es confidencial y solo puede mostrarse a los profesionales de la salud.

5. La hoja de ingreso suele incluir: Nombre completo del enfermo, incluyendo el del enfermo. Domicilio. Fecha y hora de ingreso. Fecha de nacimiento. Nombre del m�dico. Sexo y estado civil. Familiares mas cercanos. Ocupacion y empleo. Diagnostico. Ingreso o visitas anteriores.

6. Hoja frontal. Se encuentra al frente. Suelen colocarse alergias. Registrar la alta del PTE que la completa el medico.

7. Hoja de �rdenes m�dicas. Es el registro escrito de las instrucciones del m�dico para el tratamiento del PTE. Son revisadas con regularidad por el personal de enfermer�a para buscar nuevas instrucciones. Incluye el nombre del m�dico, hora en que lo indic� y firma.

8. Hoja de historia. Es un registro de antecedentes personales y m�dicos del PTE. Esta hoja es llenada por el m�dico. Proporciona informaci�n sobre el estado m�dico del enfermo, afecciones anteriores, antecedentes familiares y terap�uticas m�dica actual.

9. Notas de la enfermera. Sirven para proporcionar la siguiente informaci�n: Medidas terap�uticas que han llevado acabo diversos miembros del grupo de salud. Medidas ordenadas por el medico y que a realizado el personal de enfermer�a. Medidas de enfermer�a no ordenadas por el m�dico, pero que la enfermera realiza para satisfacer necesidades especificas de un PTE.

10. 4.- observaciones de la conducta del PTE y otras que se consideren importantes para su salud generales. 5.- Respuestas especificas del PTE a la terap�utica y los cuidados.

11. EL EXPEDIENTE MEDICO ORIENTADO A PROBLEMAS.(EMOP)

12. Es un m�todo sencillo para documentar el enfoque orientado a problemas en los cuidados del paciente. COMPONENTES DEL EMOP. Se compone de cuatro partes: 1.- Datos b�sicos. 2.- Lista de problemas. 3.- Planes o indicaciones iniciales. 4.- Notas sobre el progreso.

13. BASE DE DATOS. Incluye la informaci�n necesaria para el desarrollo de un plan completo de cuidados para el enfermo. Suelen ser instrucciones especificas sobre la informaci�n que debe reunirse; como los cuestionarios.

14. Los datos b�sicos suelen incluir: Informaci�n sobre la molestia principal del pte Descripci�n del estado de salud actual y revisi�n f�sica. Antecedentes m�dicos y familiares del pte. Perfil del enfermo. Datos el examen f�sico inicial. Datos b�sicos de laboratorio. Historia de enfermer�a.

15. LISTA DE PROBLEMAS: Se define como problema cualquier cosa para la que el paciente requiera ayuda . Los problemas se identifican por los datos b�sicos reunidos sobre el paciente y se anotan en orden de prioridad; cada uno lleva la fecha y se le asigna un n�mero y los que se resuelven se identifican con la fecha en que se resolvieron. El problema puede ser un DX, s�ntoma o hallazgo, se incluyen problemas f�sicos, psicosociales, econ�micos y demogr�ficos (tabaquismo o alimentaci�n excesiva)

16. LOS PROBLEMAS SE CLASIFICAN EN: ACTIVOS. Que son los que el pte. presenta en el momento. INACTIVOS. Son los que ha tenido con anterioridad.

17. PLANES U ORDENES INICIALES. Los planes iniciales para los cuidados del pte. se establecen en relaci�n con cada problema de la lista activa, se enumeran para corresponder con los problemas.

18. El plan para cada problema contiene tres partes: -Medidas diagn�sticas. -Medidas terap�uticas. -Plan para la educaci�n del pte. Este sistema permite que la enfermera comprenda con mayor facilidad las razones que apoyan al DX m�dico y reg�menes terap�uticos para el pte. y sus �rdenes para medicamentos y tratamientos.

19. NOTAS DE PROGRESO. Forma parte del expediente, proporcionan un registro del pte. hacia la resoluci�n de sus problemas En consecuencia todas las anotaciones hechas por el m�dico, la enfermera, laboratorio, radi�logos, el registro de la intervenci�n quir�rgica y otras medidas diagn�sticas y terap�uticas forman parte de las notas del progreso.

20. El registro total de progreso esta formado por tres partes: *Notas narrativas: son las anotaciones hechas por el m�dico, la enfermera y otros miembros del grupo de salud relacionadas con los problemas del pte., tiene anotaci�n subjetiva (signos-s�ntomas), anotaci�n objetiva(ver, escuchar, sentir) y valoraci�n (interpretaciones y conclusiones). . *Hoja de flujo: el prop�sito de �sta es mostrar gr�ficamente las intervenciones u observaciones respecto a un problema particular, pueden incluir una semana o 24 hrs., son �tiles para asegurar la continuidad de los cuidados porque cada enfermera que atiende al pte. conoce con exactitud lo que se ha hecho y lo que debe de hacerse

21. *Resumen del alta: el m�dico acargo del paciente suele escribir el resumen del alta cuando �ste deja la Instituci�n.

22. GU�AS PARA EL REGISTRO Precisi�n La enfermera debe anotar todos los hechos con precisi�n y veracidad, se anotan inmediatamente despu�s de haber sido administrado o haber llevado acabo alg�n tratamiento, nunca antes. Las observaciones deben ser especificas y precisas. Como el expediente es un documento legal, la mayor parte de las instituciones no permiten que se borre cuando se comete un error. Con frecuencia, se tacha y a�ade la palabra �error�y quien lo escribi� anota sus iniciales.y se a�ade la palabra correcta. En los encabezados de las hojas suelen imprimirlos y ponerlos, en ellos llevan nombre del paciente, fecha de ingreso, unidad de enfermeria, numero de la unidad de la institucion, y nombre del medico a cargo del enfermo.

23. Brevedad Todos los registros son concisos y completos. Hay que evitar escribir en forma imprecisa. Por lo regular puede eliminarse del expediente palabras extra como �paciente� por que es obvio que la enfermera esta escribiendo sobre �l.

24. Letra clara La mayor parte de las instituciones se permite que se escriba con letra de molde o manuscrita, a condici�n de que esta ultima sea legible. Debe usarse pluma por que el l�piz no proporciona un registro permanente. Al escribir las entradas en el expediente, se pide que la enfermera firme despu�s de las notas. Su firma incluye la primera inicial del nombre y el apellido completo. Adem�s de que en algunas instituciones debe anotarse el grado (p.ej.. E.T. Enfermera titulada).

25. Formato Suele haber un formato est�ndar para el registro, que asegura la consistencia y facilita la comunicaci�n. En las instituciones se utilizan distintos tipos de colores para los diferentes turnos: Matutino azul o negro Vespertino verde Nocturno rojo. Solo para el registro de la frecuencia cardiaca y para la temperatura corporal, siempre van a ir de rojo y azul independientemente del turno que sea.