1 / 38

A gestatiós diabetes jelentősége a terhesgondozásban

A gestatiós diabetes jelentősége a terhesgondozásban. Dr. Garamvölgyi Zoltán I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest. Meghatározás. „A gestatiós diabetes a glükóztoleranciának az adott terhesség alatt kialakuló vagy éppen felismerésre kerülő kóros mértékű csökkenése.”

ayala
Download Presentation

A gestatiós diabetes jelentősége a terhesgondozásban

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. A gestatiós diabetes jelentősége a terhesgondozásban Dr. Garamvölgyi Zoltán I. Sz. Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika, Budapest

  2. Meghatározás „A gestatiós diabetes a glükóztoleranciának az adott terhesség alatt kialakuló vagy éppen felismerésre kerülő kóros mértékű csökkenése.” (Diabetes Care Volume 30 Supplement 1, January 2007, p S42–S47) A meghatározás nem veszi figyelembe: • a kezelést (diéta vs. inzulinkezelés) • IGT terhesség előtt, illetve után fennállt-e?

  3. Előfordulás Előfordulása 6-8% (USA: 3-10%) 2000-3000 eset/év • Etnikum: • Kaukázusi: 1,5-2 % • Ázsiai: 5-8 % • Afroamerikai: 5-8 % • Hispán: 5-8 % Diabetes terhességben: 90 % GDM 8 % 2-es típusú DM 2 % 1-es típusú DM • Gyakoribb előfordulás: • Obesitas • 2-es típusú diabetes mellitus • Ogden CL et al. (2006) Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. • JAMA 295: 1549-1555 • Mokdad AH et al. (2003) Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, • 2001. JAMA 289: 76-79 • Rosenberg TJ et al. (2005) Maternal obesity and diabetes as risk factors for adverse pregnancy • outcomes: differences among 4 racial/ethnic groups. Am J Public Health 95: 1545-1551

  4. Előfordulás U.S.A.

  5. GDM pathomechanismusa A terhesség diabetogén hatású • Inzulinrezisztencia kialakulása és fokozódása (progeszteron, ösztrogén, hPL, GH, TSH, kortizol, prolactin) • Glükóztolerancia és inzulinérzékenység csökken • Inzulinszekréció fokozódása • Testsúly (zsírszövet), szabad zsírsavak TNF-α Adiponectin Leptin ? IGF1 C-peptid

  6. Degeneratív változások a lepény szerkezetében • Fibrinoid necrosis • Chorangiosis • Éretlen chorionbolyhok hyperglycaemia microangiopathia Placentatio zavara Chr. lepényi elégtelenség lepényi súly

  7. Magzati morbiditás • Veleszületett fejlődési rendellenességek (1-2 % vs. 4-8 %, kardiovaszkuláris-, velőcső rendellenességek, Caudális regressziós szindróma, praeconcept. HbA1C-szint <6,5%-min. 3 hó., HBA1C<8,5%:3,4%, >8,5%: 22,4%!!!) • IUGR (I. típusú diabetes, anyai vaszkuláris megbetegedés, hypertonia) • Macrosomia (90-es percentilis görbe, magzati inzulinszint, subcut. zsírszövet centrális lerakódása, 15-40 %, újszülöttkori morbiditás, újszülött és IGT) Polyhydramnion (GDM 20 %)

  8. Caudális regressziós-szindróma In: Smith's Recognizable Patterns of Human Malformation

  9. Diabeteses fetopathia

  10. Percentilis-görbék

  11. Macrosomia Születési súly > 4000g: 23 % (GDM) vs. 8 % (egészséges) p < 0.001 Casey B, Lucas M, McIntire D et al. Pregnancy outcomes in women with gestational diabetes compared with the general obstetric population. Obstet. Gynecol. 90, 869-873 (1997). Magzati haskörfogat (AC) > 95 percentilis: macrosomia előfordulása 90 % Macrosomia esetén AC növekedése a 24. héttől szignifikáns, magzati TG-szint nő. II. és III. trimeszterbeli postprandiális átlag vérc. érték a születési súllyal nagyobb korrelációt mutat, mint az éhomi vérc. érték Jovanovic-Peterson L és mtsai Maternal postprandial glucose levels and infant birth weight: the Diabetes in Early Pregnancy Study. The National Institute of Child Health and Human Development--Diabetes in Early Pregnancy Study. Am J Obstet Gynecol. Jan 1991;164(1 Pt 1):103-11.

  12. Magzati morbiditás • Perinatális mortalitás (átl.:10 ezrelék) (1922: inzulin, 1970-es évek: intenzív ellátás, veleszületett fejl. rendellenességek, IRDS, koraszülöttség/éretlenség) • Szülési sérülések (I. típusú IDDM, vállak elakadása 0.3-0.5 % vs. 1-2 %, szigorú szénhidrát-anyagcsere ellenőrzés, macrosomia)

  13. Újszülöttkori zavarok • Polycythaemia (Htc>65 %, 5-10 %, fetal erythropoietin, csökkent magzati oxigén tensio, ischaemia, infarctus) • Hypoglycaemia (szigorú kontroll, inzulin terápia, szülés) • Hypocalcaemia (< 7 mg/100 ml, funkcionális hypoparathyreoidismus?) • Hyperbilirubinaemia (koraszülöttség, polycythaemia) • IRDS (I. típusú IDDM, 1970-es évektől jelentősen csökkent az előfordulása)

  14. Újszülöttkori zavarok

  15. Anyai morbiditásSzövődmények • Húgyúti - és hüvelyfertőzések • Hypertonia (diabeteses terhességek 10%-a, krónikus hypertensio, rárakódásos praeeclampsia, praeeclampsia [12% vs. 8%])

  16. Szh.-anyagcsere változása a terhesség során Terhesség magzati glükózigény anyai éhomi vércukor-szint Hypoglycaemia veszély: főként étkezések között, ill. alvás alatt! Pp. vércukor-szint nő Pp. inzulin-szint nő (2-3x) Ok: perifériás és hepaticus IR Éhomi vércukor-szint ritkán kórjelző, pp. vércukor-szint igen (ld. post- challenge, post-meal, post-load teszt). • trimesterben dg. GDM: • kóros éhomi vércukor-szint • praeeclampsia • neonat. hyperbilirubinaemia • macrosomia

  17. Anyai morbiditásSzövődmények gyakorisága Diabetes mellitus diagnosed during early pregnancyJose L. Bartha, AJOG Volume 182, Issue 2, Pages 346-350 (February 2000)

  18. Anyai morbiditásSzövődmények gyakorisága Yogev Y, Xenakis EM, Langer O. The association between preeclampsia and the severity of gestational diabetes: the impact of glycemic control. Am J Obstet Gynecol. Nov 2004;191(5):1655-60. 

  19. Szűrés és diagnózis (I.)Az OGTT diagnosztikai kritériumai Egy lépcsős Terhes Nem terhes Két lépcsős Terhes Terhes 7,8 mmol/l (80%) vs. 7,2 mmol/l (90%) O’Sullivan és Mahan (1964.)

  20. Szűrés és diagnózis (II.) • Általános szűrés (WHO) • (35-47%-kal több dg.) • GDM diagnózisa nem késik • Anyai és magzati morbiditás szignifikánsan csökken • Magasabb szenzitivitás Szelektív szűrés (ADA) • 82 % szenzitivitás • 35%-kal kevesebb szűrés Magas rizikójú csoportnál Alacsony rizikójú 24-28. hét OGTT (WHO) Magas rizikójú (I.trimeszter) Alacsony rizikójú (nem szűri) Átlagos rizikójú 24-28. hét >7,8 mmol/l OGTT (ADA) 50g.GCT O’Sullivan, 1973. Magas rizikójú (I.trimeszter) OGTT (ADA)

  21. Szűrés és diagnózis (III.) Fokozott kockázatú várandósok: • Első fokú rokonságban diabetes mellitus • Anamnézisben -IGT, GDM -Eclampsia, koraszülés, intrauterin elhalás, macrosomia, magzati malformatio, hypertonia • BMI > 30 kg/m2 • Életkor > 35 év • Ikerterhesség • Glucosuria American Diabetes Association: Gestational diabetes mellitus Diabetes Care 2004; 27 Suppl1.: S88-S90.

  22. Szűrés és diagnózis (IV.)Általános szűrés jelentősége, viszonylag magas prevalencia Életkor <25 év Terhesség előtt BMI <25 kg/m2 (alacsony rizikójú csoport) GDM esetek 7,9 %-a (23/277) BMI nem fejezi ki pontosan az inzulin rezisztenciáért felelős centralis (visceralis) obesitast. (derék-csípő hányados?) A GESTATIÓS DIABETES KIALAKULÁSÁT VALÓSZÍNŰSÍTŐ KOCKÁZATI TÉNYEZŐK VIZSGÁLATA HAZÁNKBAN Garamvölgyi Z .és mtsai., Metabolizmus 2007; 3. 92-96. Low predictive value of traditional risk factors in identifying women at risk for gestational diabetes (J. Ogonowski és mtsai.Acta Obstetricia et Gynecologica 2007; 86: 1165-1170.)

  23. Szénhidrát-anyagcserezavarral szövődött terhességek gondozása • HbA1C (3 havonta) + fructosamin (oedema, akut fázis proteinek, pm.-zavarok, bilirubinaemia befolyásolják) • Vércukorszintek meghatározása kapilláris vérből naponta 6-8 alkalommal • Szemészeti konzílium • Vese- és májfunkció • 24-órás vizeletgyűjtés protein és creatinin meghatározás céljából • NST • Ultrahangvizsgálat (AFI, Doppler-vizsgálat) • Magzati echocardiographia (éhomi vércukor>6,9 mmol/l, inzulinkezelést igénylő GDM)

  24. HbA1C-meghatározás • Értéke a terhesség fejlődésével együtt kis mértékben növekszik • Cél: HbA1C< 6 % (fructosamin< 285 umol/l) • Normális érték +2SD: 3% malformatio előfordulása (OR:1,2) • Emelkedett HbA1C-érték esetén következő terhességben GDM előfordulása nő (4-9x) Haemoglobin A1c levels in normal and diabetic pregnancies . Griffiths RJ et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1987 Mar;24(3):195-200

  25. Kezelés Cél: euglycaemia glucosuria és ketonuria nélkül (Ön)ellenőrzés terhesség előtt és után

  26. Kezelés • Diéta (napi 6-szori étkezés, azok napi elosztása, dietetikus) • Inzulin terápia (növekvő inzulinrezisztencia és magzati glükózigény, hypoglycaemia, időzítés) • Orális antidiabetikus készítmények (teratogenesis és hypoglycaemia?)

  27. Diéta BMI > 30 kg/m2 – táplálék energiatart. megszorítása szüks. Főétkezés szh. Köztes étkezés szh.

  28. Inzulinkezelés Mikor alkalmazzuk?(GDM esetek 20-25 %-ban)

  29. InzulinkezelésInzulin dózist meghatározza terhességi kor : GDM: éhomi vérc.-szint és inzulin igény/nap (bólus kezelés kiegészítése bázis inzulinnal: kezdő D. 4-8 E) tápláltsági állapot (endogén hyperinsulinaemia miatt túlsúly esetén ellentmondásosan alacsony D. ) hyperglycaemia mértéke- pp. vérc.-szint! (pp. vérc.< 8 mmol/l: 20-24 E/nap elegendő)

  30. InzulinkezelésGDM és az analóg inzulinkészítmények Módosított inzulinszerkezet: teratogén hatás?

  31. Orális antidiabetikus készítmények

  32. A szülés időpontja Mikor? (koraszülöttség vs. érettség, magzati morbiditás és mortalitás) Spontán (?) hüvelyi szülés vs. császármetszés? ADA ajánlása szerint a gestatiós diabetes önmagában nem képezi a császármetszés javallatát. American Diabetes Association: Clinical practice recommendations 2004: position statement: gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2004; 27: S88- S90 Az intenzív inzulinkezelés csökkenti a macrosomia kockázatát és a császármetszés gyakoriságát. Sempowsky IP, Houlden RL. Managing diabetes during pregnancy. Guide for family physicians. Can Fam Physician 2003; 49: 761- 767.

  33. Szülésvezetés Peled Y, Perri T, Cen R et al. Gestational diabetes mellitus - implications of different treatment protocols. J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 17(6), 847-852 (2004).

  34. Intrapartum ellenőrzés, szülésvezetés Cél:anyai euglycaemia biztosítása a szülés során (80-110 mg/dl) • Inzulin- glükóz- kálium tartalmú infúzió (GIK, 120 mg/dl felett sze.2-4 U inzulin) • Kapilláris vércukor monitorizálása (óránként) • Magzati szívműködés monitorizálása (intrauterin asphyxia)

  35. Postpartum időszak • Inzulin? • Diéta változtatása • Reklasszifikáció • Fogamzásgátlás • Szoptatás

  36. Postpartum időszak, reklasszifikáció 170 g szh.-diéta 6 hét múlva OGTT (WHO) Normális OGTT Kóros OGTT Ismételt OGTT ½-1 év múlva IFG IGT DM World Health Organization (1999) Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Baranyi Éva

  37. Távoli, generációs hatások • Gyermek • 10-16 évesen: • obesitas • hypertonia • dyslipidaemia • IGT (19,3 %) GDM + LGA • Anya • IGT/DM (15 %) • GDM ismétlődése (30-69 %) Evans E, Patry R. Management of gestational diabetes mellitus and pharmacists'role in patient education. Am. J. Health Syst. Pharm. 61, 1460-1465 (2004). McKinney PA, Parslow R, Gurney KA, Law GR, Bodansky HJ, Williams R. Perinatal and neonatal determinants of childhood type 1 diabetes. A case-control study in Yorkshire, U.K.  Diabetes Care. Jun 1999;22(6):928-32. 

  38. Köszönöm a figyelmet!

More Related