Delirium – konfusion - förvirring

1. Delirium – konfusion - förvirring MirekSurowiak specialistläkare GeriatriskaKliniken - Huddinge

2. Delirium • ett av de äldsta kända medicinska tillstånden • för 2500 år sedan i Hippocratestexter • hyper- och hypoaktiv form • hos 50% av äldre patienter inlagda på sjukhus • ofta feldiagnostiserad

3. Vad är konfusion? Enl DSM IV: (Diagnostic and Statistical Manual) • Medvetandestörning • Kognitiva förändringar • Störningen utvecklas under kort tid (vanligen timmar eller dagar) • Det finns hållpunkter från anamnes, somatisk undersökning eller laboratorieresultat att störningen är en direkt fysiologisk följd av somatisk sjukdom/skada.

4. patofysiologi • Icke specifik manifestation av generelaliserad reduktion av cerebral metabolism och nerreglering av neurotransmision p.g.a: • Acetylokolin brist/sänkning • GABA • Dopamine • NE • Specific receptors ( e.g., steroid) • Alteration of blood flow, inflammation

5. Delirium • prodromal fas • trötthet, koncentrationssvårigheter, • oro, irritation, depression • trötthet på dagen eller sömnstörning

6. Delirium • deliriumfas • störningar under sömn- och vakenhet • nattliga störningar: mardrömmar • dagtid: ”drömmar” • medvetanderubbning • nedsattmedvetande • dimmigmedvetande

7. Delirium • deliriumfas • nedsatt uppmärksamhet • nedsatt tankeförmåga • nedsatt förmåga att hantera information • försämrat omdöme • språkliga störningar

8. Delirium • deliriumfas • minnesstörning • främmande saker bedöms som bekanta • störningar i varseblivning • psykomotoriska störningar • störningar i känslolivet • fluktuation

9. Riskfaktorer för konfusion Patient faktorer: • Ålder • Kognitiv svikt • Svåra samtida sjukdomar • Tidigare episod med konfusion

10. Riskfaktorer för konfusion Farmakologiska faktorer: • Behandling med många droger • Tablett och alkoholberoende • Droger som kan ge konfusion • Antikolinerga läkemedel • Högdosneuroleptika • Bensodiazepiner

11. Riskfaktorer för konfusion Omgivningsfaktorer • Sensoriskbrist • Synochhörselnedsättning • Social isolering • Nymiljö • Stress • Orörlighet / Minskadaktivitet

12. Hur vanligt är konfusion?Siffrorna gäller patienter äldre än 65 år: • Bland medicin och kirurgpatienter ca 15% • På akuten ca 10% • Efter ortopedisk kirurgi mellan 25 och 50%. • Efter elektiv hjärtkirurgi på patienter i alla åldrar ca 14%.

13. Hur vanligt är konfusion?Siffrorna gäller patienter äldre än 65 år: • Konfusion är vanligare bland sjukhemspatienter än bland de som bor hemma. • Majoriteten av Alzheimer patienter har återkommande episoder med konfusion

14. Patienters upplevelser under konfusion • Fruktan-känsla av hot mot den egna personen eller mot närstående • ”Jag var livrädd att de skulle ge mig en • giftinjektion” • Misstänksamhet mot personal, anhöriga, andra patienter

15. Diffdiagnoser Konfusion Demens Depression Psykos Debut: akut smygande fluktuerande fluktuerar Duration: tim/v år v/mån v/mån Medvetande: grumlat klartklartklart Uppmärk- samhet: fluktuerar normal ofta normal ofta normal Kognition: nedsatt nedsatt normal normal Orientering: nedsatt nedsatt normal ofta normal Hallucinat: syn syn saknas ofta hörsel

16. vanliga orsaker till delirium • infektion • urinretention • kardiovaskulära orsaker: hjärtinfarkt • mediciner • CNS: epilepsi, stroke, kronisk subduralhematom • Smärta • Ofta i kombination med: • dehydrering, elektrolytrubbningar, näringsbrist, under-överstimulering

17. Konfusionsframkallande läkemedel • Antikolinergika • Bensodiazepiner • NSAID • Antiarytmika ssk digoxin , beta-blockerare • Steroider • Antiepileptika • Analgetika, morfin, doloxene • Cytostatika

24. rekommendationer från Läkemedelsverket Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom Farmaka i Fokus Nummer 5 December 2008

25. Starkt stöd för initial icke-farmakologiskbehandling • Det finns ett starkt vetenskapligt stöd för att initiala interventioner av icke-farmakologisk art kan ge goda effekter på beteende och psykiska symtom.

26. Starkt stöd för initial icke-farmakologiskbehandling • I första hand bör man utreda tänkbara och utlösande orsaker till att patienten blivit orolig och aggressiv. • När uppstod symtomen? • Tid på dygnet? • I vilket sammanhang? • Relation till omgivningen? • Kan någon psykisk eller kroppslig sjukdom ligga bakom? • Hos en dement person kan aggressivitet vara • ett uttryck för överträdelser av den privata sfären • skrik kan vara ett uttryck för ångest eller för att bli övergiven, • vandring kan vara ett uttryck för hemlängtan. • Obehandlad smärta, fraktur, förstoppning och urinretention kan i sin tur framkalla BPSD.

27. Vilka läkemedel bör sättas ut? • I nästa steg ska du göra en översyn av patientens aktuella farmakologiska behandling. • Läkemedel som kan orsaka konfusion och har en negativ effekt på CNS bör sättas ut eller om inte detta går så bör dosen sänkas. • Antikolinergika, Bensodiazepiner, NSAID, Antiarytmika ssk digoxin , beta-blockerare, Steroider, Antiepileptika, Analgetika (morfin), • INTERAKTIONER !!!! • Utebliven effekt av medicinering !!! Överdosering !!!

28. Individens behov och välbefinnande i fokus • I steg 3 gäller det att optimera vårdmiljön och bemötandet. • Är basala mänskliga behov tillfredsställda såsom • mat, • dryck, • närhet, • trygghet, • meningsfull syssla, • sömn, • rörlighet/aktivitet • skötsel av basala kroppsliga behov • För patienter i särskilt boende är det viktigt med utbildning/information/patientrelaterad handledning till personalen.

29. Individens behov och välbefinnande i fokus • Speciellt viktigt är en god miljö, tillräcklig personaltäthet och anhörigas medverkan. • Studier visar att: • det inte primärt är beteendet i sig som orsakar svårigheter och påfrestningar • utan snarare det faktum att beteendet är svårt att tolka och förstå.

30. Individens behov och välbefinnande i fokus • Specifika vårdinsatser såsom musik, vårdarsång, djurterapi, massage, reminiscens (stimulera gamla minnen med stöd av fotografier, föremål eller musik), • massage med mera har i studier visat att man kan uppnå positiva effekter i direkt anslutning till att insatsen ges men det är svårt att utvärdera • långtidseffekter. • Det är dessutom svårt att skilja mellan effekter av positiv uppmärksamhet från vårdpersonal och de specifika vårdinsatserna. • Det är viktigt att metoderna tillämpas kritiskt och med individernas behov och välbefinnande i fokus.

31. Steg 4 farmakologisk behandling Sista steget – överväg farmakologisk behandling

32. farmakologisk behandling • Vid depressiva symtom är SSRI-preparat förstahandsval • Vid irritabilitet, agitation och oro kan SSRI-preparat prövas • Memantin (Ebixa) kan ha effekt vid agitation och aggressivitet

33. farmakologisk behandling • Vid psykotiska symtom och aggressivitet som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara för patient eller andra kan risperidon i dos upp till 1,5 mg/dag prövas. • Preparatet skall användas mycket restriktivt på grund av en ökad risk för allvarliga biverkningar, bland annat stroke, liksom en ökad dödlighet. • Behandlingstiden bör vara kortast möjlig med utvärdering av effekt och ev biverkningar inom två veckor. • Ställningstagande till utsättning/dosminskning ska göras regelbundet.

34. farmakologisk behandling • Vid behov av akut sedation kan oxazepam prövas under kort tid med adekvat övervakning av patienten. • Biverkningarna kan vara påtagliga med risk för fall och påverkan på kognitiva funktioner. • Vid långtidsbehandling kan man förväntas utveckla ett beroende vilket kan leda till utsättningsreaktioner med svår oro/ångest. • Nyinsättning av regelbunden bensodiazepinbehandling kan således ej rekommenderas vid BPSD.

35. Sammanfattande praktiskarekommendationer • Utredning/kartläggning av miljö/sjukdom… • Översyn av farmakologisk behandling • Optimerad vårdmiljö och bemötande • Alternativ farmakologisk behandling

36. UTREDNING • Utredning: • Hb, • P-Glu, • Na, K, Ca, Urea (krea/clearance) • T4/TSH, • CRP, SR, U- sticka, • EKG. • DT skalle?