1 / 56

Scholing Arts-assistenten DZ Palliatieve zorg

Scholing Arts-assistenten DZ Palliatieve zorg. 1-12-2008. Delirium (depressie). Inge Jansen, klinisch geriater. Casus 1 Mevr. P. 46 jaar gehuwd, 3 kinderen in de puberteit Reden van opname : Rugklachten en verzorgingsproblematiek bij vrouw met gemetastaseerd mammacarcioom.

zaza
Download Presentation

Scholing Arts-assistenten DZ Palliatieve zorg

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Scholing Arts-assistenten DZ Palliatieve zorg • 1-12-2008 Delirium (depressie) Inge Jansen, klinisch geriater

  2. Casus 1 Mevr. P • 46 jaar gehuwd, 3 kinderen in de puberteit • Reden van opname: Rugklachten en verzorgingsproblematiek • bij vrouw met gemetastaseerd mammacarcioom. • Voorgeschiedenis: Mammacarcioom waarvoor OK, RT • chemokuren • Medicatie: MS-contin 2 dd 90 mg. Lactulose 2 dd 30 ml

  3. Beloop • Diffuus botmetastasen geconstateerd. • Geen behandelbare opties. • In afwachting van hospice • Echtgenoot tijdens opname veel aanwezig en slaapt bij haar. • Hoge dosering morfine: pijnvrij. • Slaapt overdag veel, is wel wekbaar

  4. ‘s nachts wel eens onrustig en agitatie, herkent man niet altijd. Denkt vergiftigd te worden. • Bij onderzoek is ze gedehydreerd, matig aanspreekbaar en ze heeft een cheyne stokes ademhaling. De arts-assistent schat in dat het einde snel in zicht is. • In de vroege nacht wordt hij opnieuw gebeld dat ze werkelijk niet te houden is, ze gilt het uit, klimt over het bedhek en slaat haar man

  5. Haar man en de nachtverpleegkundigen zijn radeloos. • Tot 2x toe een diazepam rectiole inbrengen zonder het gewenste resultaat. • In de vroege ochtend als ze uitgeput is valt ze in slaap, 2 uur later komt ze te overlijden.

  6. Wat is er aan de hand? • Differentiaal diagnose • Wat had je kunnen doen?

  7. Verwardheid • Kan als term veel mee bedoeld worden. • Goede beoordeling noodzakelijk voor goede behandeling

  8. Delier • Stoornissen in het bewustzijn • Verandering in de cognitieve functies, niet toegeschreven aan dementie. • (o.a. geheugen, oriëntatie, taal, waarneming) • Ontwikkeling in korte tijd, fluctuerend beloop • Bij onderzoek verdenking op etiologische factor

  9. Prodromale verschijnselen Bewustzijn en aandachtDenkenOordeelsvermogen en begripGeheugenOriëntatie WaarnemingSlaappatroonPsychomotoriekStemmingNeurologieOverige Delier observatiepunten

  10. Delier in palliatieve fase • Veel voorkomend, vaak niet onderkend • Vaak ook stoornissen van stemming en affect • Vaak traumatische ervaring voor familie • Bij arts verwarring dat gedrag komt door pijn. Risico onnodig ophogen opoiden • Multifactorieel bepaald • Prognose slecht (gemiddeld 21 dagen bij vergevorderd stadium van kanker)

  11. Delier in de terminale fase • Specifiek delier kort voor overlijden • Motorische onrust, myoclonus, schreeuwen, ernstige bewustzijnsstoornis • In terminale fase kan causale behandeling niet meer haalbaar zijn.

  12. Terug naar de casus • Delier is pas laat herkend • Hierdoor behandelbare oorzaken niet gezocht. • Verlaging morfinedosering • intoxicatie door dehydratie • Geen juiste behandeling • Benzodiazepine verergeren het delier

  13. Epidemiologie delier bij kanker • Delier bij 25-45% bij opname in ziekenhuis of hospice • 40-90% bij terminale patienten • Meestal hypoactief delier • 20% ernstige onrust

  14. Herkenning in de praktijk • Symptomen niet altijd even goed herkenbaar • Expliciet vragen naar desoriëntatie en hallucinaties

  15. Typen delier • Hypo-actief • Hyper-actief • Mengvormen

  16. Pathofysiologie/etiologie delier • Uiting acute diffuse cerebrale ontregeling. • Tekort acetylcholine, teveel aan dopamine • Altijd onderliggend somatisch lijden, soms reversibele oorzaken in palliatieve fase • Atypische presentatie ziekten bij ouderen.

  17. Hoge leeftijd Eerder delirium Cerebrale beschadiging Ondervoeding/ slechte algehele conditie Dementie Psychiatrische voorgeschiedenis Cardiovasculair lijden Sensorische deprivatie of overbelasting Zelfverwaarlozing Chronische endocriene afwijkingen Neuro-degeneratieve ziekten Urologische problematiek Operatie Infecties e.a metabole ontregeling Alcohol of drugs onthouding Medicatie gebruik of onthouding Psychosociale stress Omgevingsfactoren Risico delier verhoogd

  18. Geneesmiddelen die delier uitlokken • Anticholinerge medicatie • (buscopan, oxybutine, amitriptyline, chloorpromazine) • Pijnstillers; morfinepreparaten, dipidolor, tramadol • Dopamine agonisten • Benzo’s • Corticosteroïden (meestal bij aanvang) • Digoxine • B-blokkers • Metoclopramide

  19. Observatieschalen • CONFUSION ASSESSMENT METHOD-VRAGENLIJST (CAM) (artsen) • DOS-schaal (Verpleging) • Score 3 of hoger afwijkend • Gebruiken als hulpmiddel bij diagnose

  20. Lichamelijk onderzoek m.n. gericht op behandelbare oorzaken van het delier • Tekenen van medicijnintoxicatie • Pupillen, ademdepressie, obstipatie, urineretentie door opoiden. • Onderzoek afhankelijk van conditie, levensverwachting • Minimaal onderzoek evt meer uitgebreid

  21. Minimaal lichamelijk onderzoek • PTT, turgor en ademfrequentie • Pupilgrootte, conjunctivae, huid, lippen • Thoraxonderzoek • Blaaspercussie • RT op indicatie • Oriënterend neurologisch onderzoek

  22. Aanvullend onderzoek • Op indicatie en afhankelijk van de omstandigheden • Bloed-, saturatie- en urineonderzoek. Beeldvormend rontgenonderzoek, LP

  23. Differentiaal diagnose • Angst en radeloosheid • Depressie • Dementie • “Onrust” door volle blaas, obstipatie, pijn, dyspnoe. • Psychose

  24. Behandeling delier in palliatieve fase • Delier is in principe reversibel • Zoek naar de oorzaak. • Niet alle oorzaken zijn behandelbaar • Er kunnen redenen zijn niet alle behandelbare oorzaken te behandelen. • Behandeling vele kleine oorzaken kunnen delier opklaren.

  25. Behandeling delier in palliatieve fase • Algemene maatregelen • Symptomatisch, medicamenteus • Symptomatisch, gedragsmatig • Nazorg

  26. Algemene maatregelen • Dagelijks patiënt zien • Regelmatig herevaluatie • Regelmatig herbeoordelen oorzaak • Beschermende maatregelen • Bewaken van intake en uitscheiding • Uitleg en ondersteuning naar familie

  27. Speciale aandacht voor: • Medicamenten als oorzaak delier • Mn opoiden bij verslechterende NF • Onttrekkingsverschijnselen • BV staken van benzo’s, lithium, alcohol en nicotine. • Dehydratie • Overweeg rehydratie als behandeling bij delier bij uitblijven effect andere interventies

  28. Beleid symptomatisch, medicamenteus (1) • Haloperidol • 1-2dd 0,5-1mg p.o. of i.m. (Evt. hogere dosering bij jong volwassen) • Ernstig beeld en uitblijven gewenst effect Haldol om de 1 tot 2 uur aanpassen • Contraindicatie: M.Parkinson • Voordeel haloperidol: ook anti-emetisch • N.B. ontstaan acathisie en EPS

  29. Beleid symptomatisch, medicamenteus (2) • Als hevige onrust op voorgrond staat benzo’s samen • met haloperidol • Oxazepam 1-3 dd 5 –10 mg of • Lorazepam oraal, IM of IV 0.5 tot 2 mg per dag of • Clorazepinezuur eenmalig 10 mg IM • Midazolam als diepe sedatie wordt nagestreefd (s.c.) • Eventueelhaloperidol icm diazemuls 5 mg IM te • Overwegen • Bij M.Parkinson aanpassing parkinsonmedicatie, evt • lage dosis Clozapine (start 6.5 tot 12.5 mg)

  30. Niet medicamenteus • Verpleegkundige interventies

  31. Overig • Voorlichting • Goede communicatie

  32. Valkuilen bij delier • “Het gaat wel over” • “Hij is depressief en wil niets” • “Hij is dement” • “Als hij maar niet storend is” • Gokken op 1 etiologische factor • Onvoldoende zorg voor en uitleg aan familie

  33. www.delirant.info • Acute verwardheid informatiefolder intranet DZ.

  34. Vragen?

  35. Casus 2, man, weduwnaar 83jaar. VG: • Hypertensie, nicotineabusus • Hartfalen op basis van langdurige hypertensie en een 2 tal eerdere myocardinfarcten. • BPH • Pneumonie, gecompliceerde door delier • Nierfunctiestoornissen klaring van 30 ml/min • Lichte cognitieve stoornissen

  36. Sinds 4 maanden: coloncarcinoom wil geen OK. Het is niet bekend of er uitzaaiingen zijn. • Reden opname: Sinds paar dagen buikpijn, gewichtsverlies, zwakte en niet meer op de benen kunnen staan. Nachtelijke hallucinaties en onrust met incontinentie van urine. • Vraag van huisarts: is nog enige verbetering van kwaliteit van leven mogelijk?

  37. Medicatie: Ascal, furosemide, Renitec, Paroxetine, detrusitol, metoprolol retard, • Sinds een paar dagen oxazepam a.n. MS-contin voor buikpijn. • Sociaal: weduwnaar, woont in aanleunwoning 2 kinderen komen dagelijks. 2 dd thuiszorg. • Functioneel: Was redelijk zelfredzaam. Voorheen continent van urine en faeces en beperkt buitenshuis mobiel met stok ( maximaal 200 m).

  38. Lichamelijk onderzoek: • zieke man, mager, RR 105/60, pols 56/min. CVD niet verhoogd. Longen: Basaal spoor crepiteren. Ademfrequentie 22/min. Cor: syst. Souffle 3/6 PM apex. Abdo: bollig, spaarzame peristaltiek, drukpijn in mn in onderbuik. RT: harde ontlasting in ampul. Extr: atrofie, geen oedeem.

  39. Psychiatrisch onderzoek • Hij is wat in de war, matige aandacht, reageert wel redelijk adequaat op vragen. Geen motorische onrust. Hij is gedesoriënteerd in tijd. Hij weet wel in het ziekenhuis te zijn

  40. Lab: Hb 5.2, MCV 78. leuco’s 11.4, CRP 58, Na 124, K 4.8 Ureum 20,0 Kreat 186, gluc 8,0 • - Maak een korte probleemlijst • - Wat te doen?

  41. ’s Nachts breekt deze man op zijn 2 persoonskamer de tent af, hij is achterdochtig, zijn buurvrouw is doodsbang en hij heeft het maar over chinezen op zijn kamer. • Wat zou je doen?

  42. Depressie en palliatieve zorg • Somberheid als normale reactie versus depressie • Aanpassingsstoornis • Depressie

  43. Somberheid als normale reactie • Wisselende momenten van somberheid en wanhoop • Niet alleszins bepalend in het leven • Binnen paar weken hervinden evenwicht

  44. Aanpassingsstoornis • Emotionele en gedragssymptomen als reactie op herkenbare stressfactor. < 3 maanden. • Duidelijk lijden, beperking in sociaal functioneren. • Onvoldoende criteria depressie • Symptomen geen uiting rouwreactie • Niet langer dan 6 maanden na wegvallen stressfactor

  45. Depressie DSM IV criteria • Depressieve stemming groot deel van de dag • Verminderde interesse • Gewichtsverlies • Slaapstoornissen • Agitatie of remming • Moeheid • Waan-schuldgevoelens • Concentratiestoornissen • Suïcide ideeën

  46. Epidemiologie • Bij 15 % • Meer bij jongeren dan bij ouderen

  47. Etiologie • Pijn • Eenzaamheid en gebrek aan steun • Eerdere major life events • Fysieke beperkingen • Onderliggend somatisch lijden • Hersenmeta’s, HH tumoren, pancreascarcinoom • Hypercalcemie, hypothyroidie, bijnierinsufficientie • Cushing, mutilerende ingrepen, RT • Medicatie zoals corticosteroiden, benzo’s

  48. Diagnostiek • DSM-IV • Miskenning in diagnostiek en behandeling • Vraag of iemand somber is • Psychiater consulteren

More Related