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Interpretação da Cinecoronariografia. Angioplastia Transluminal Coronária. Indicações Dr. Antônio Carlos Neves Ferreira. Interpretação da coronariografia. Cinecoronariografia é o estudo radiológico das artérias coronárias.
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Interpretação da Cinecoronariografia. Angioplastia Transluminal Coronária. IndicaçõesDr. Antônio Carlos Neves Ferreira
Interpretação da coronariografia • Cinecoronariografia é o estudo radiológico das artérias coronárias. • Objetivo: Visualização anatômica da árvore coronariana em detalhes, para fazer diagnóstico preciso e planejar a estratégia de tratamento da doença arterial coronariana. Padrão- ouro. • Importante >> Detectar a presença da doença, localização precisa, envolvimento de ramos maiores e menores, bifurcações, origens de ramos secundários, porção do vaso proximal a uma lesão e todas as características das lesões (comprimento, grau de obstrução, excentricidade, cálcio, trombos, etc.). • Em oclusões totais crônicas, a porção distal do vaso também deve ser visualizada através de filmagens longas que verificam os enchimentos tardios pelas colaterais.
Requisitos básicos e legais (1) • Equipamento de hemodinâmica dotado de imagem digital de alta qualidade, com aquisição em tempo real ( matrix 512 x 512 x 8 – bites a 30 quadros / seg). • Arquivamento de imagens >> digital em CD - rom ( filme de 35 mm ainda utilizado por poucos centros ). • Polígrafo de no mínimo 03 canais, permitindo registro simultâneo de 02 pressões e do ECG. • Aparelho de TCA (tempo de coagulação ativada) • Controle mensal da dosagem de raios – X pela CNEN. • Transferência de dados : DICOM (não se aceita vídeo – cassete). • Arquivo de imagens por no mínimo 05 anos.
Requisitos básicos e legais (2) • Portaria 227 (05/04/2002) >> Secretaria de Assistência à Saúde do Ministério da Saúde (SAS – MS) • Critérios de Referência em Assistência Cardiovascular de Alta Complexidade: • Responsável técnico: Membro titular da Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista (SBHCI), com título de habilitação em Hemodinâmica (área de atuação), pela AMB/SBC.
Angioplastia transluminal percutânea >>1977 > Dr. Andreas Gruentzig. • Limitações do método: • Imediatas: Oclusão do vaso Infarto agudo do miocárdio Cirurgia de revascularização de emergência • Tardias: Reestenose do local dilatado Nova revascularização do vaso tratado • Stents >> Método percutâneo de escolha preferencial Motivos: Maior segurança do procedimento Previsibilidade Diminuição das taxas de reestenose (comp. com outros métodos.)
Critérios de sucesso • Angiográfico: • ATC com balão >> Redução da estenose coronariana para < 50%, com fluxo distal TIMI 3. • Stents >> Redução da estenose coronariana para < 20% também com fluxo distal TIMI 3. • Clínico: • Evolução clínica imediata livre da ocorrência de morte, infarto agudo do miocárdio (novas ondas Q) e nova revascularização do vaso alvo (percutânea e cirúrgica). “ Ausência de MACE “. • Elevações enzimáticas até 3 x valor normal >> sem modificação do prognóstico tardio. • Elevações de enzimas entre 3 a 5 x valor normal ???? • Elevações > 5 x valor normal >> implicações prognósticas tardias negativas (stents com téc,ablativas, pontes de safena e angina instável).
Classificação das lesões National Cardiovascular Data Registry - 2001 • Lesões de baixo risco: • Focal (< 10 mm) , concêntrica, acesso fácil, ângulo < 45o, contornos lisos, calcificação discreta ou ausente, lesão não-oclusiva, não-ostial, sem ramo adjacente envolvido e sem trombo. • Lesões de moderado risco: • Tubular (10 a 20 mm de extensão), excêntrica, tortuosidade moderada, ângulo >45o até <90o, contorno irregular, calcificação moderada, oclusão crônica (< 3 meses), lesão ostial, estenose em ramo que necessite duplo-guia e com algum trombo presente. • Lesões de alto risco: • Difusa (>20 mm de extensão), grande tortuosidade, ângulo >90o, oclusão crônica (> 3 meses), ou presença de colaterais em “medusa”, incapacidade de proteger ramo adjacente com lesão presente e enxertos de safena degenerados.
Idade > 75 anos Sexo feminino Fração de ejeção do VE <40% Angina estável (classe IV) Angina instável IAM < 24 hs Infarto do miocárdio prévio recente (>1 até < 7 dias) ICC Choque cardiogênico Procedimento de emergência (pós – ressuscitação cardíaca) Doença arterial periférica importante. AVC prévio Uso de BIA prévio Valvopatia grave ( área aórtica < ou = 1,0 cm2 e/ou reg. mitral >2x). Creatinina > 2,0 mg/dl Diálise Lesão de alto risco Lesão de tronco de CE (protegido ou não) Procedimentos de pontes de safena Lesões com trombos Fatores prognósticos de maior adversidade
Recomendações para a técnica de implante do stent coronariano • Classe I >> Implante de stent coronariano com alta pressão de liberação (> ou = 12 atm de pressão), associado à prescrição de aspirina (200 mg/VO, 24 horas antes) e ticlopidina (500 mg, VO de ataque ou 250 mg/VO 2x /dia 48 horas antes) ou clopidogrel (300 mg, VO de ataque ou 75 mg/VO, 48 horas antes) >> Nível de evidência A.
Monitorização do procedimento • Uso do ultra-som intracoronariano, sistemas de gradiente translesional (“ pressure-wire “ ) ou de medida de reserva de fluxo coronariano (“ doppler flow-wire “), ainda sem recomendação formal para utilização de maneira sistemática, como método auxiliar no implante dos stents. • Existe controvérsia em relação à possível redução das taxas de reestenose intrastent com monitorização do implante por meio do ultra-som intracoronário (classe IIb, nível de evidência A).
Farmacoterapia adjunta . ATC com balão e técnicas atero-ablativas sem stent >> só AAS (200 mg, VO/dia). . Implante de stents >> AAS + tienopiridínico (Ou ticlopidina – 250 mg/VO/2xdia/30 dias ou clopidogrel – 300 mg/VO e 75 mg/VO/dia/30 dias). >> Vantagens do clopidogrel: menor incidência de alergias, rash cutâneo e leucopenia. >> Duração do uso: 30 dias (exceto braquiterapia e stents com drogas). Classe I, nível de evidência A. . Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa >> Reduzem eventos combinados, imediatos ou tardios, nos proc. Intervencionistas. >> Usar nas SCA, principalmente na ausência de pré-tratamento com tienopiridínico e nos pacientes diabéticos eletivos. Classe II b, Nível de evidência A.
IndicaçõesClínicas e Angiográficas Pacientes com anatomia favorável podem ser tratados percutaneamente, independentemente do grau e da extensão da doença arterial coronariana, com baixo risco de complicações (<2%) e altas taxas de sucesso (>95%). Desta maneira, as indicações atuais para o implante de stents devem basear-se mais nos dados anatômicos (factibilidade) das lesões a serem tratadas, englobando todo o espectro de apresentações clínicas da doença arterial coronariana, desde a isquemia silenciosa até o infarto agudo do miocárdio.
Classe I: Isq. assintomática, angina classe I a IV (CCS) ou instável, com expressiva área de miocárdio viável, com uma ou mais lesões signif., em um ou mais vasos coronários, com anatomia favorável, alta possibilidade de sucesso e baixo risco de morbi-moratilidade. (nível de evid. A). • Classe II a: Mesmo espectro clínico e anatômico da classe I, exceto se o paciente for diabético ou apresentar área de miocárdio viável em risco de tamanho moderado. (nível de evidência B). • Classe II b: Isq. assintomática ou angina discreta e área de miocárdio viável em risco pequena. (nível de evidência B). • Classe III: Mesmo espectro clínico, porém sem evidência de isquemia miocárdica, com pequena área de miocárdio viável, sintomas atípicos; fatores associados com risco aumentado de morbi-mortalidade, doença de tronco de cor. Esquerda (não-protegido) ou estenose não-significativa. (nível de evidência A).
Diabéticos • Melhores candidatos à intervenção percutânea: • Vaso-alvo com diâmetro de referência > ou = 3,0 mm. • Extensão da lesão alvo < ou = 25 mm • Ausência de microalbuminúria • Lesão uniarterial • (Classe II a, nível de evidência A).
Uso de Abciximab (diabéticos) • Uso sistemático associado ao procedimento percutâneo é controverso. • 01 estudo com evidências favoráveis tardias, clínicas e angiográficas (redução de mortalidade, perda luminal e nova revasc. do vaso-alvo após o implante de stent). • Classe II b, nível de evidência B.
Doença multiarterial (diabéticos) • ARTS trial, conclusão: • Comparação entre stents múltiplos vs CRVM. • Mortalidade maior para grupo de stents múltiplos (6,3 % vs 3,1%; p=0,29). • AVC maior no grupo CRVM (1,8% vs 6,3%; p=0,09). • Nova revascularização maior no grupo stents (22,3% vs 3,1%; p<0,05). • ATC com stents em diabéticos multiarteriais >> Classe II b, nível de evidência B). • RAVEL trial, subestudo de diabéticos • Comparação entre stents convencionais e recobertos com rapamicina. • Reestenose intrastent neste subgrupo (n=44, 0% vs 42%; p<0,01). • Necessita confirmação definitiva.
