Pertes de connaissance et démences : quelle attitude ?

1. Pertes de connaissanceet démences : quelle attitude ? P. Friocourt*, C.E. Geffroy*, S. Rimbaux-Lepage*, Th. Rusterholtz**, P. Jego*** *Blois ; **Lyon ; ***Rennes

2. Pertes de connaissance et démences • Préciser le symptôme et évoquer les étiologies • Malaise non syncopal ? • Syncope ? • S’assurer de l’absence de lésion traumatique • Si démence non connue : faire le diagnostic • Étiologique de la PC • Positif de la démence • Étiologique de la démence (DCL ?) • Si démence connue • MA et anticholinestérasique : iatrogénie ou non • Épilepsie… • Conséquences ?

3. Instabilité neurocardiovasculaire (INCV)** : Hypersensibilité sinus carotidien (HSSC) Sd vasovagal hypoTA orthostatique INCV et syncope chez PA: HSSC 20% des PA avec syncope Sd vasovagal : 15% des syncopes hypoTA orthostatique : 30% Prévalence INCV : 70% chez chuteurs avec tr cognitifs (essentiellement HSSC et hypoTA orthostatique) 60% chez MA et chez DCL (essentiellement HSSC et hypoTA orthostatique) Prévalence HSSC : 41% chez DCL 12% chez MA 3% chez témoins De quoi parle-t-on ? • Malaises sans PC • Chute • Drop attack • Pseudo-syncope psychogène • AIT carotidien • Malaises avec PC partielle ou totale • Troubles métaboliques, hypoglycémie, hypoxie • Épilepsie • Intoxications • AIT vertébro-basilaire • Syncope • Réflexe • Vasovagale • Hypersensibilité sino-carotidienne • situationnelle • HypoTA orthostatique • Cause cardiaque ou CV ESC Guidelines on Management of Syncope - Update 2004 ; ** Kenny Ann N.Y. Acad. Sci. 2002; 977 : 183-195

4. Syncope réflexe HypoTA orthostatique Causes cardiaques, cardiovasc ou vasculaires Syncope vasovagale - classique ou non Dysautonomie - primaire (Parkinson, atrophie multisystémique) - Sd dysautonomiques secondaires (neuropath diabétique, amylose) Arythmies cardiaques • Dysfct sinusale (mal oreillette) • tr conduction AV • TSV, TV • Sd héréditaires, dysfct stimulateur • Tr rythme médicamenteux Syncope par hypersensibilité sinus carotidien Syncope orthostatique médicamenteuse et alcoolique Cardiopathie ou maladie cardiopulmonaire structurelle • Valvulopathie • Cardiopathie ischémique (IDM) • Dissection aortique • Péricardite • Embolie pulmonaire, HTAP Syncope situationnelle • toux, éternuement • Stimulation gastro-intestinale (déglutition, défécation, dleur viscérale) • jouer des cuivres… Hypovolémie et/ou déshydratation • Hémorragie • diarrhée • Addison • Insuff veineuse Sd vol sous-clavier Étiologies des syncopes ESC Guidelines on Management of Syncope - Update 2004

5. PC : valeur de l’interrogatoire !mais quid si troubles cognitifs ?« Overlap of falls and syncope »* • Circonstances de survenue • Position, activité, lieu, peur… • Signes d’accompagnement • Nausées, Vts, sueurs, sensation froid, aura • Éléments de la PC (cf témoins) • Façon de tomber, durée, mvts anormaux, morsure langue… • Retour à la conscience • Durée, perte d’urine, confusion… • Contexte • ATCD, traitements en cours, tr métaboliques… *Kenny Ann N.Y. Acad. Sci. 2002; 977 : 183-195

6. 3 éléments clés… + ECG • Interrogatoire…  permet dg des syncopes vasovagales • Recherche hypoTA orthostatique • Chute PAS > 20 mmHg ou PAS < 90 mmHg, que le patient soit ou non symptomatique • répéter • Massage sino-carotidien • Si absence de contre indication • Sous surveillance ECG, 5 à 10 sec, décubitus dorsal puis debout (sur table basculante !) • positif si syncope et asystolie > 3 sec et/ou chute PAS > 50 mmHg et si pas d’autre Dg

7. Bradycardie sinusale < 40/mn ou BSA répétitif ou pauses sinusales > 3 sec BAV Mobitz 2 ou BAV 3 Bloc alternant TPSV rapide ou TV Dysfonction PM Syncope et ECG Anomalies suggestives Anomalies « responsables » • Bloc bifasciculaire • BAV 2, bradycardie sinusale, BSA • Arrêt sinusal > 3 sec en l’absence de Tt • QT long • BBD + sus-décalage ST V1 –V3 (Brugada) • Ondes Q • T<0 précordiales Dtes + ε (dysplasie arythmogène VD) ESC Guidelines on Management of Syncope - Update 2004

8. DLC Dg des éléments de la DCLMcKeith Neurology 2005; 6 : 1863-1872 ; U. P. Mosimann, I. G. McKeith. SWISS MED WKLY 2003;133:131–142 Détérioration intellectuelle progressive(attention ++, fct visuospatiales, fcts exécutives et +/- mémoire) Signes moteurs extrapyramidaux • Parkinson sans démence • PSP • Atrophie multisystémique • Dégénérescence cortico-basale • Creutzfeldt-Jacob Symptomes clés Hallucinations visuelles • Confusion • Démences vasc • DTA • Démence Parkison • Dépression psychotique • Charles Bonnet • Creutzfeldt-Jacob Fluctuations cognition • confusion • démences vasc * Tr comportement pdt sommeil paradoxal * Sensibilité aux neuroleptiques ** Chutes répétées ** Syncopes ** PC transitoires ** Hallucinations systématisées ** Dépression Symptomes suggestifs* et d’appoint**

9. Effets cardiovasculaires des anticholinestérasiques (1) • Théoriquement nombreux, rares (?), peu rapportés • Potentialisation du tonus cardiomodérateur du parasympathique • Diminution de la variabilité sinusale* • Effet hypertenseur par stimulation des récepteurs M1 et M2* • Donépézil : arythmie, bradycardie, bloc de conduction, infarctus myocardique, œdèmes, syncopes**, *** • Rivastigmine : • Affinité rivastigmine 5 à 10 fois plus forte pour les récepteurs cérébraux G1 de l’AChE que pour les récepteurs périphériques G2 cardiaques et musculaires**** • Qq cas allongement QT *Masuda Y. Curr Alzheimer Res, 2004. 1(4): 315-21. ** Gauthier S.Drugs Aging, 2001. 18(11): 853-62. ***Inglis F. Int J Clin Pract Suppl, 2002(127): 45-63 ****Morganroth J., J Clin Pharmacol, 2002. 42(5): 558-68

10. Effets cardiovasculaires des anticholinestérasiques (2) • Prudence si • Bradycardie • Troubles de conduction • Association à anticholinergiques • Association à médicaments bradycardisants ou pouvant allonger la conduction • Amiodarone • Diltiazem, vérapamil • Béta-bloquants

11. PC et MA traitée • Ne pas tout attribuer au traitement anticholinestérasique spécifique ! • Attention aux anticholinergiques « oubliés » • Antispasmodiques • Tricycliques • Anti-incontinence • Disopyramide… • Ou ayant une activité anticholinergique in vitro • Discuter, épurer l’ordonnance • Enquête étiologique complète

12. MA et traitements associés • Fréquence des prises d’anticholinergiques (50%) et de psychotropes (20%) (Schubert J Am Geriatr Soc 54:104–109, 2006) • Vérifier les traitements associés…

13. PC et MA traitée (2) • 16 patients (moy âge 80 ans) avec syncope « sous » Donépézil • Depuis 12 ± 8 mois • Cause de la syncope retrouvée : 69 % des cas • Hypersensibilité sinus carot 3 cas • BAV complet 2 cas • Dysfct sinusale 2 cas • HypoTA orthostatique 2 cas • ACFA parox 1 cas • Tumeur cérébrale 1 cas • Enquête négative 31 % des cas ! Bordier Drugs Aging 2005; 22 (8) : 687-94

14. Pertes de connaissanceet démences : quelle attitude ? Double enquête Rester clinique Un train peut en cacher un autre !