Mesa Redonda: Participação Social e o SUS: os avanços necessários

1. Mesa Redonda: Participação Social e o SUS: os avanços necessários CONFERÊNCIAS E CONSELHOS DE SAÚDE NO BRASIL: O QUE SABEMOS, O QUE QUEREMOS Sarah Escorel Nupes/Daps/Ensp/Fiocruz 1º Congresso de Políticas, Planejamento e Gestão em Saúde Salvador, agosto de 2010

2. I) Levantamento da produção científica sobre participação social em saúde no Brasil Portal de Teses Capes: Teses de Doutorado (2005 – 2009) PALAVRA: CONTROLE SOCIAL TEMÁTICAS: Local/municipal (5), Estadual (1), Nacional (1), Geral (4)

3. Levantamento da produção científica sobre participação social em saúde no Brasil Portal de Teses Capes: Teses de Doutorado (2005 – 2009) PALAVRA: CONFERÊNCIAS DE SAÚDE TEMÁTICA: Conferências Nacionais de Saúde Nacional/Geral (1)

4. Levantamento da produção científica sobre participação social em saúde no Brasil Portal de Teses Capes: Teses de Doutorado (2005 – 2009) PALAVRA: CONSELHOS DE SAÚDE TEMÁTICAS: Local/Municipal (4), Geral (2)

5. Levantamento da produção científica sobre participação social em saúde no Brasil Periódicos (2005 – 2010)

6. Levantamento da produção científica sobre participação social em saúde no Brasil Periódicos (2005 – 2010) CLASSIFICAÇÃO DOS TEMAS – 59 artigos

7. II - O QUE SABEMOS SOBRE A PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL • Passados 20 anos desde a promulgação da Lei 8.142/90 o sistema participativo em Saúde está implementado. • CONFERÊNCIAS • Não há estudos sobre a regularidade das Conferências Municipais. • As Conferências Estaduais tem sido realizadas com a mesma regularidade das Conferências Nacionais – de 4 em 4 anos. • Conferências e Conselhos integram o mesmo participativo, embora esse “vínculo” não seja muito estudado. Na 12ª CNS verificou-se que 60% dos delegados eram Conselheiros de Saúde. • 13ª CNS em 2007 – processo que envolveu 4.413 conferências municipais (79%), as 27 UFs mobilizando 1,3 milhões de participantes. No evento nacional participaram 2.275 delegados estaduais, 352 nacionais, 336 convidados e 219 observadores (RADIS, 2008). • PARA DISCUTIR: as duas instâncias parecem percorrer caminhos próprios, sem estabelecer uma interlocução deliberativa efetiva – por que isso ocorre? Como é possível modificar?

8. O QUE SABEMOS SOBRE A PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL • CONSELHOS • 2007: Todos os 5.564 municípios e as 27 Unidades da Federação tinham Conselhos de Saúde reunindo 72.184 conselheiros titulares, metade representando os usuários. • No mesmo ano – 720 conselheiros estaduais e 48 nacionais titulares • Total: 72.952 conselheiros de saúde titulares vs. pouco mais de 50 mil vereadores. • Porte dos CES – sem qualquer relação com o tamanho da população • varia entre 10 e 52 membros • 22 CES tem 20 ou mais membros titulares • 13 CES são de médio porte, ou seja, têm entre 21 e 39 conselheiros titulares • 11 CES são de pequeno porte, ou seja, têm entre dez e 20 membros. • 98% dos CMS encontram dificuldades de infra-estrutura (sede, local para reuniões, computadores e acesso a internet, telefones) que deveria ser provida pelas SMS. • As reuniões ordinárias são mensais e abertas ao público, embora não tenhamos informações sobre a participação da população nessas reuniões. • A Presidência do CMS é ocupada, na maior parte dos municípios, pelo secretário municipal de saúde seja por definição legal (presidente nato) seja por eleição.

9. O QUE SABEMOS SOBRE A PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL • A representação dos trabalhadores de saúde é feita predominantemente por sindicatos e associações de trabalhadores das diversas categorias do SUS, com destaque para a divisão entre trabalhadores de nível médio e de nível superior. • Os prestadores de serviço são majoritariamente ligados a hospitais e estabelecimentos privados contratados pelo SUS. Os gestores, quando não representados pelo próprio secretário de saúde, são por estes indicados. (Tese MR, p. 60) • A representação dos usuários é muito variada nas diferentes regiões e estados do país. • Em termos nacionais, 66% das 27.669 entidades que representam os usuários do SUS são associações de moradores (25%), grupos religiosos (21%) e entidades de trabalhadores (20%). Em seguida, surgem entidades representativas de aspectos referentes a gênero, etnia e faixa etária (7%), aos portadores de deficiência e patologias (5%), à filantropia (4%), à educação, esporte e cultura (4%), ao patronato (4%), ao poder público (3%) e a usuários de serviços não especificados (2%). Há, ainda, 5% de representantes que pertencem a entidades tão diversificadas e pouco citadas que tiveram de ser agrupadas em uma categoria intitulada ‘outras entidades’. (Tese MR, p. 59)

10. O QUE SABEMOS SOBRE A PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL • 3 Dimensões de Análise: • AUTONOMIA – capacidade dos conselhos funcionarem independentemente das convicções políticas do executivo municipal, abarcando estrutura física, equipamentos, recursos humanos e financeiros • Esta dimensão é a que apresenta, em termos nacionais, os piores resultados, uma vez que, com exceção da variável ‘linha telefônica’, em todos os demais verifica-se desempenho negativo. • ‘Acesso à internet’ é o que tem o resultado menos pior, superando, curiosamente, o de existência de computador. • Os piores resultados são os que se referem: • aos recursos financeiros – apenas 265 CMS estudados têm orçamento próprio e só nos municípios com mais de 2 milhões de habitantes verifica-se resultado positivo; • aos recursos humanos - existem equipes de apoio administrativo em 940 CMS e esta variável é positiva apenas nos municípios com porte a partir de 500.001 habitantes; • à estrutura física – em especial à existência de sede, positivo para apenas 906 CMS

11. O QUE SABEMOS SOBRE A PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL • 2) ORGANIZAÇÃO - se refere à existência de instâncias internas e à realização de capacitação e reuniões • A variável ‘capacitação de conselheiros’, sofrível para o ano de 2003 e péssimo para o de 2004, quando 90% dos CMS apresentam resposta negativa; • ‘comissões permanentes’, não existem em 89% dos CMS e tem desempenho negativo em todos os portes municipais • Por outro lado, 2 variáveis apresentam resultados positivos em âmbito nacional e nos diversos portes populacionais: • Reuniões dos CMS - mensais em 82% dos CMS • - nos 12 meses anteriores à pesquisa, não foram canceladas por falta de quórum em 66% dos conselhos.

12. O QUE SABEMOS SOBRE A PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL 3) ACESSO/DEMOCRATIZAÇÃO - Dimensão que apresenta os melhores resultados retrata as possibilidades de todos os conselheiros concorrerem ao cargo de presidente do CMS e da população participar do cotidiano dos conselhos. Mais de 70% dos CMS elegem seus presidentes Entre 83% e até 100% dos CMS em cidades acima de 1 milhão de habitantes as reuniões são abertas à população. Na mesma proporção (74%) há direito à voz para qualquer cidadão que participar das reuniões. Por outro lado, apenas em municípios cujo porte está entre 1.000.001 e 2.000.000 de habitantes, os gestores não são os presidentes dos CMS.

13. O QUE SABEMOS SOBRE A PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL • CARACTERÍSTICAS E IMPASSES DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL (Labra, 2005) • Assimetria entre os membros dos Conselhos de Saúde – de informação, conhecimento; de fala e de influência(pesquisa Soraya sobre o Conselho Nacional de Saúde – livro Cebes p. 114) • burocratização das instâncias que não exercem seu poder deliberativo • falta de autonomia • Precárias condições operacionais e de infra-estrutura • falta de publicidade ou de publicização dessas instâncias • baixa participação da população • raramente os debates são sobre temas substantivos • pequena relevância na formulação da política de saúde, assumindo um papel homologatório; • Gestores que não acatam as resoluções dos colegiados; • Gestores que definem de antemão ou manipulam a pauta de discussão e as deliberações; • conflitos com as Bipartites que deliberam assuntos de competência dos Conselhos; • falta ou baixa representatividade de alguns conselheiros na relação com seus representados

14. O QUE SABEMOS SOBRE A PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL • Características e impasses – continuação • Conselheiros não consultam sua entidades previamente às reuniões dos Conselhos ou não prestam contas de suas atvidades; • Muitos Conselheiros, mesmo os que passaram por processos de capacitação, não tem claro o que é “controle social”, qual é o seu papel como Conselheiro e qual é o papel do Conselho • PONDERAÇÕES: • Existem grandes diferenças entre Conselhos • Novas instâncias e a velha cultura política • Preponderância e valorização das relações pessoais em detrimento das relações cívicas e de cidadania – característica das relações sociais no Brasil (Da Matta)

15. III - O QUE QUEREMOS DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL • ALGUNS TEMAS PARA A DISCUSSÃO • REPRESENTAÇÃO E REPRESENTATIVIDADE • MODO DE FUNCIONAMENTO • PODER DELIBERATIVO • RELAÇÕES ENTRE CONSELHOS E CONFERÊNCIAS • REPRESENTAÇÃO E REPRESENTATIVIDADE • Mais difícil de interferir dado que envolve a vida interna de instituições, entidades e movimentos que não cabe normatizar • Representação por segmentos – camisa de força? • A “exclusão” dos médicos ou a sua equiparação aos demais profissionais de saúde – consequências • Rotatividade e “profissionalização”- interferência na assimetria de poder • Inseridos e organizados conseguem também representar setores sem voz ativa na esfera pública?

16. III - O QUE QUEREMOS DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL • 2) MODO DE FUNCIONAMENTO • Isolamento dos Conselhos • Baixa relação entre Conselhos e Conferências • Interferência vertical dos Conselhos Nacional e Estaduais – entes autônomos; constituição de redes entre Conselhos e com outros órgãos de fiscalização, troca de informações e experiências, encontros de Conselheiros • Ausência de infra-estrutura, principalmente de informática • 3) PODER DELIBERATIVO – EFETIVIDADE DOS CONSELHOS NA FORMULAÇÃO E ACOMPANHAMENTO DA POLÍTICA DE SAÚDE • cultura política que privilegia formas clientelistas e particularistas de resolução de conflitos • correlação de forças existentes no interior de conselhos entre projetos e interesses divergentes e possibilidades deliberativas • predomínio do gestor na formação da agenda e na condução das deliberações somado ao poder de não homologar as deliberações • tentativa de substituir o executivo ou promover uma gestão paralela sem os necessários poderes e instrumentos.

17. III - O QUE QUEREMOS DA PARTICIPAÇÃO SOCIAL EM SAÚDE NO BRASIL • 4) RELAÇÕES ENTRE CONSELHOS E CONFERÊNCIAS • Baixa frequência de incorporação das deliberações das Conferências nas agendas e prioridades do governo • Processo ascendente das Conferências com etapas “terminativas” em cada esfera de governo • Processo deliberativo nacional que não envolva a rediscussão dos tópicos, consiga diminuir o número de pessoas aumentando o grau de representatividade, aprimorando a comunicação e a interlocução à distância e com base em documentos debatidos e revistos em várias etapas • Cada Conferência deveria, no mínimo, rever e avaliar o que foi feito e estabelecer as prioridades do que deverá ser feito nos próximos anos (alterando a periodicidade das Conferências Municipais para de 2/2 anos) e os Conselhos deveriam criar instrumentos de incorporação das deliberações das Conferências nos Planos de Saúde das esferas governamentais, com estabelecimento de prioridades e mecanismos de acompanhamento – utilizar as experiências de orçamento participativo como exemplos de deliberação de uso de recursos • “Prestação de contas” das deliberações das Conferências e atividades dos Conselhos deveria extrapolar a área de saúde e os limites governamentais – dar satisfação para a sociedade como um todo.