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UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI’ SCONTATO:

UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI’ SCONTATO:. LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO. Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana “Difendiamo il cuore” Pisa, My Hotels Galilei, 2 Febbraio 2008. Caratteristiche fisiche. Paziente A (MF) Maschio, 55 anni Familiarità positiva per c.i.

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UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI’ SCONTATO:

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Presentation Transcript

  1. UN PARADIGMA NON SEMPRE COSI’ SCONTATO: LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO Campagna Educazionale Regionale ANMCO Toscana “Difendiamo il cuore” Pisa, My Hotels Galilei, 2 Febbraio 2008

  2. Caratteristiche fisiche Paziente A (MF) Maschio, 55 anni Familiarità positiva per c.i. • Altezza: cm 174 • Peso Kg 86 • BSA mq 2.03 • BMI 28.4 • Obesità addome + Paziente B (NV) Maschio, 58 anni Familiarità negativa per c.i. • Altezza: cm 170 • Peso Kg 80 • BSA mq 1.92 • BMI 27.7 • Obesità addome + +

  3. Indice di Massa Corporea

  4. Circonferenza addominale

  5. Fattori di rischio Paziente B: Fattori di rischio: • Fumo di sigaretta + • Ipertensione arteriosa - • Diabete mellito - • Sedentarietà + • Ansia/stress + + • Consumo di alcool + • Frutta e verdura + • Colesterolo: tot 198 LDL 125 HDL 48 • Trigliceridi 77 Paziente A: Fattori di rischio: • Fumo di sigaretta - (ex) • Ipertensione arteriosa - • Diabete mellito - • Sedentarietà + • Ansia/stress + • Consumo di alcool + • Frutta e verdura + • Colesterolo: tot 241 LDL 164 HDL 43 • Trigliceridi 56

  6. Classificazione della colesterolemia

  7. Presentazione clinica Paziente B: IMA inferiore Malattia di 1 vaso Coronarografia: • TC: indenne • IVA: stenosi 50% apicale • Cx: irregolarità di profilo • Dx: occlusa al terzo medio • Altro: stenosi subcritica (70%) di Ramo Intermedio PTCA primaria di Dx con stent medicato (Paclitaxel) Paziente A: IMA infero-laterale Malattia di 3 vasi Coronarografia: • TC: indenne • IVA: stenosi 90% apicale • Cx: stenosi 80% ostiale • Dx: occlusa al terzo medio • Altro: stenosi subcritica (70%) di Ramo Diagonale II PTCA primaria di Dx con stent non medicato

  8. Ricovero Paziente B: Es. sangue: CK-MB max 336 Troponina 101 Decorso clinico post PTCA: privo di complicanze Eco: acinesia inferiore medio-basale (FE 54%) Test ergometrico: submassimale a 100 W, non diagnostico Paziente A: Es. sangue: CK-MB max 138 Troponina 39 Decorso clinico post PTCA: privo di complicanze Eco: acinesia infero-posteriore, ipocinesia laterale (FE 45%) Test ergometrico: submassimale a 125 W, non diagnostico

  9. Terapia alla dimissione Paziente B: • Metoprololo 100 mg • Nitrati trans-dermici 10 mg • ASA 100 mg • Clopidogrel 75 mg • Simvastatina 20 mg • Gastroprotettore Paziente A: • Metoprololo 100 mg • Nitrati trans-dermici 5 mg • ASA 100 mg • Clopidogrel 75 mg • Atorvastatina 40 mg • Gastroprotettore • Omega 3

  10. Follow-up Paziente B: • TE (dopo 40 gg.): submassi-male a 100 W, non diagnostico • Eco (dopo 60 gg.): acinesia inferiore medio-basale (FE 55%) • Coronarografia (dopo 7 mesi) di controllo Paziente A: • TE (dopo 40 gg.): massimale a 150 W, negativo • Eco (dopo 60 gg.): acinesia inferiore medio-basale (FE 55%) • TE (dopo 6 mesi): massimale a 150 W, negativo; EV frequenti • Scintigrafia miocardica da sforzo (dopo 7 mesi): pregressa necrosi senza ischemia inducibile

  11. Ulteriore follow-up del Paziente B • Coronarografia di controllo (dopo 7 mesi): • TC: indenne • IVA: stenosi 75% apicale (precedentemente 50%) • Cx: irregolarità di profilo • Dx: buon esito di PTCA + stent medicato (Paclitaxel) • Altro: stenosi 75% di Ramo Intermedio (precedentemente 70%) • PTCA: • IVA apicale con stent medicato (Rapamicina) • Ramo Intermedio con stent non medicato

  12. Ulteriore follow-up del Paziente B(dopo seconda PTCA) • Test ergometrico (dopo 5 mesi): submassimale a 100 W, non diagnostico • Coronarografia di controllo (dopo 8 mesi): • TC: indenne • IVA: buon esito di PTCA + stent medicato (Rapamicina) • Cx: irregolarità di profilo • Dx: buon esito di PTCA + stent medicato (Paclitaxel) • Altro: restenosi intrastent (75%) di Ramo Intermedio • PTCA: • Ramo Intermedio con stent medicato (Rapamicina)

  13. ?

  14. “Possibili” differenze • “Metodologica-clinica” • Tolleranza all’esercizio • Dosaggio delle Statine • Terapia con acidi grassi Omega-3 • Altri fattori di rischio • Resistenza ad anti-aggregazione • … • …

  15. Variabile “metodologica-clinica” Durante follow-up: • Il paz. A ha eseguito test ergometrico e scintigrafia miocardica da sforzo, risultati negativi: pertanto non è stato sottoposto a coronarografia di controllo (nonostante persistessero stenosi di IVA e Cx). • Il paz. B è stato sottoposto a coronarografia di controllo sia dopo la prima (7 mesi) che dopo la seconda (8 mesi) PTCA: pertanto è andato incontro a nuovi interventi di rivascolarizzazione (nonostante test ergometrici non diagnostici).

  16. “Possibili” differenze • “Metodologica-clinica” • Tolleranza all’esercizio • Dosaggio delle Statine • Terapia con acidi grassi Omega-3 • Altri fattori di rischio • Resistenza ad anti-aggregazione • … • …

  17. Tolleranza all’esercizio Durante follow-up: • Il paz. A ha eseguito più test ergometrici massimali (FC max >85% di FC max teorica) a 150 W, negativi per ischemia miocardica • Il paz. B ha eseguito più test ergometrici non massimali (FC max <85% di FC max teorica) a 100 W, non diagnostici per ischemia miocardica

  18. Curve di sopravvivenza in base alla percentuale di FC max teorica raggiunta Myers J et al, N Engl J Med 2002; 346; 793

  19. Cardiac event-free survival stratified by functional aerobic capacity >85% <85% >50% <50% P<0.001 among the three functional aerobic categories for both age groups Goraya TY et al, Ann Intern Med 2000; 132; 862

  20. “Possibili” differenze • “Metodologica-clinica” • Tolleranza all’esercizio • Dosaggio delle Statine • Terapia con acidi grassi Omega-3 • Altri fattori di rischio • Resistenza ad anti-aggregazione • … • …

  21. Dosaggio delle statine dopo PTCA Paziente A: Al momento del ricovero: • Colesterolo: tot 241 LDL 164 HDL 43 • Trigliceridi 56 Dimesso con Atorvastatina 40 mg Durante follow-up: • Colesterolo: tot 126 LDL 70 HDL 40 • Trigliceridi 52 Paziente B: Al momento del ricovero: • Colesterolo: tot 198 LDL 125 HDL 48 • Trigliceridi 77 Dimesso con Simvastatina 20 mg Durante follow-up: • Colesterolo: tot 164 LDL 93 HDL 49 • Trigliceridi 101

  22. Effect of intensive/moderate statin therapy on mortality in recent and stable CHD Afilalo J et al, Heart 2007; 93; 914

  23. Effect of intensive/moderate statin therapy on MACE in recent and stable CHD Afilalo J et al, Heart 2007; 93; 914

  24. LDL e rischio coronarico negli studi clinicidi riduzione dell‘iperlipidemia Statina-prevenzione 1aria 30 Placebo-prevenzione 1aria 4S-P Statina-prevenzione 2aria 25 Placebo-prevenzione 2aria 20 LIPID-P 4S-S Eventi coronarici (%) 15 HPS-P CARE-P CARE-S LIPS-P LIPID-S 10 HPS-S AtoZ 20 WOSCOPS-P TNT 10 PROVE-IT A PROVE-IT P WOSCOPS-S LIPS-S 5 ASCOT-P TNT 80 AtoZ 80 AFCAPS-S ASCOT-S AFCAPS-P 0 mg/dl 50 70 110 130 150 170 190 210 90 C-LDL Adattato da Ballantyne CM Am J Cardiol 1998; 82: 3Q; O’Keefe JH JACC 2004; 43: 2142

  25. ATP III aggiorna gli obiettivi di C-LDL nel 2004 Target 160 mg/dL 190 Target 130mg/dL Target 130mg/dL 160 Target 100mg/dL 130 Livelli di C-LDL or optional 100mg/dL 100 or optional 70mg/dL 70 Rischio elevato di CHD o equivalenti di rischio coronarico (rischio a 10 anni > 20%) Rischio moderatamente alto ≥2 fattori di rischio (rischio a 10 anni 10-20%) Rischio moderato ≥2 fattori di rischio (rischio a 10 anni < 10%) Basso rischio < 2 fattori di rischio Adattato da Grundy SM Circulation 2004; 110:227

  26. “Possibili” differenze • “Metodologica-clinica” • Tolleranza all’esercizio • Dosaggio delle Statine • Terapia con acidi grassi Omega-3 • Altri fattori di rischio • Resistenza ad anti-aggregazione • … • …

  27. Omega-3 ed eventi coronarici:lo studio JELIS Yokoyama M et al, Lancet 2007; 369: 1090

  28. Omega-3 ed eventi coronarici:lo studio JELIS Yokoyama M et al, Lancet 2007; 369: 1090

  29. Omega-3 ed eventi coronarici:lo studio JELIS Yokoyama M et al, Lancet 2007; 369: 1090

  30. “Possibili” differenze • “Metodologica-clinica” • Tolleranza all’esercizio • Dosaggio delle Statine • Terapia con acidi grassi Omega-3 • Altri fattori di rischio • Resistenza ad anti-aggregazione • … • …

  31. Fattori di rischio “classici” Paziente B: Fattori di rischio: • Fumo di sigaretta + • Ipertensione arteriosa - • Diabete mellito - • Sedentarietà + • Ansia/stress + + • Consumo di alcool + • Frutta e verdura + • Colesterolo: tot 198 LDL 125 HDL 48 • Trigliceridi 77 Paziente A: Fattori di rischio: • Fumo di sigaretta - (ex) • Ipertensione arteriosa - • Diabete mellito - • Sedentarietà + • Ansia/stress + • Consumo di alcool + • Frutta e verdura + • Colesterolo: tot 241 LDL 164 HDL 43 • Trigliceridi 56

  32. Altri fattori di rischio Oltre ai 9 fattori di rischio più importanti, valutati nello studio INTERHEART (Lancet 2004; 364: 937), ed alla trigliceri-demia, stanno emergendo altri fattori di rischio cardiovascolare: • Omocisteina plasmatica totale • Fibrinogeno • Lipoproteina a [Lp(a)] • Funzione fibrinolitica: t-PA, PAI-1, d-dimero • Indicatori di infiammazione: hs-PCR, ICAM-1, IL-6 Braunwald, Zipes, Libby: Heart Disease- A Textbook of Cardiovascular Medicine 6th Ed. (2002)

  33. “Possibili” differenze • “Metodologica-clinica” • Tolleranza all’esercizio • Dosaggio delle Statine • Terapia con acidi grassi Omega-3 • Altri fattori di rischio • Resistenza ad anti-aggregazione • … • …

  34. Mechanisms of Aspirin resistance Michos ED et al, Mayo Clin Proc 2006; 81: 518

  35. Mechanisms of Clopidogrel resistance Michos ED et al, Mayo Clin Proc 2006; 81: 518

  36. GRAZIE PER L'ATTENZIONE

  37. Exercise Testing After PCIACC/AHA 2002 Guidelines Class I Evaluation of pts with recurrent symptoms suggesting ischemia Class IIb • Detection of restenosis in selected, high-risk asymptomatic patients <12 months after PCI. • Periodic monitoring of selected, high-risk asymptomatic patients for restenosis, graft occlusion, incomplete coronary revascularization, or disease progression. Class III Routine periodic monitoring of asymptomatic pts R Gibbons et al, Circulation 2002;103:3019

  38. Stress Echocardiography after PCI:ACC/AHA 2003 Guidelines Class I Identification of restenosis in patients with atypical recurrent symptoms Class IIa Assessment of restenosis in patients with typical symptoms Class III Routine assessment of asymptomatic patients Cheitlin et al, ACC/AHA Guidelines 2003

  39. Cardiac Nuclear Imaging after PCI:ACC/AHA 2003 Guidelines Class IIa Stress myocardial perfusion SPECT at 3 to 5 years after PCI in selected, high-risk asymptomatic patients F Klocke et al, ACC/AHA Guidelines 2003

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