Dispepsia dan Peptic-ulcer disease

1. Laksmi Maharani, M.Sc., Apt. Laboratorium Farmasi Klinik Farmasi FKIK UNSOED Dispepsia dan Peptic-ulcer disease

9. Fisiologi Asam dalam Lambung • Melihat, membaui, merasakan  asetilkolin  reseptor muskarinik  parietal sel  HCl • Penurunan tegangan akibat makanan masuk  asetilkolin  G sel  gastrin (pH tinggi)  diinhibisi pada pH rendah • Somatostatin (sel D)  sel G  produksi gastrin berhenti • Gastrin  parietal  reseptor gastrin + asetilkolin  histamin sel mast/ Enterochromaffin like cell (ECL)  reseptor histamin di sel parietal • Gastrin, H2, muskarinik reseptor ada di basolateral sel parietal  binding  stimulasi asam lambung • Ca  influx sel parietal Ca intrasel meningkat  cAMP & protein fosfokinase aktif  aktifkan H/K-ATPase/ proton pump  sekretori kanalikulus  H keluar sitoplasma, K masuk sel parietal  H + Cl dari darah  HCl

10. Antasida • Mild & infrequent • Menetralisir asam lambung  meningkatkan pH (dose dependent) • Menginhibisi pepsin • Quick acting, durasi pendek (30 menit - 3 jam) • Al-OH, Mg-OH, Ca Karbonat, Na-Bic • Mg  diare osmotik • Al  konstipasi, hipofosfatemia • Mengganggu absorbsi obat-obatan (digoksin, fenitoin, INH, ketokonazole dkk, zat besi), BA ciprofloxacin, ekskresi salisilat, amfetamin, quinidin

11. H2 Reseptor Antagonis (H2RA) • Ranitidin, Cimetidin, Famotidin, Nizatidine • Menghambat aksi histamin di reseptor H2 di sel parietal secara kompetitif dan selektif  menghambat sekresi asam lambung • Absorpsi oral dari usus halus, peak 1-3 jam. BA berkurang 40-65% karena 1st pass metabolism  eliminasi T1/2 meningkat, total klirens menurun

12. Penurunan dosis pd px ggn renal • ESO: GI, CNS, rash, trombositopenia 1% (lbh sering di i.v), cimetidin punya efek antiandrogen lemah reversibel • IO: abs ketokonazol dkk, cimetidin pada met teofilin, lidokain, fenitoin, quinidin, warfarin oleh CYP450, cimetidin & ranitidin pada eks prokainamid • toleransi

13. Proton Pump Inhibitor (PPI) • Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol • Mengikat H/K-ATPase secara irreversibel  menghambat sekresi asam lambung basal & stimulasi  dose dependent • Prodrug : lingkungan asam  sulfonamid • Abs di usus halus (enterik)  kanalikulus sel parietal  protonasi • Efikasi max 30-60 menit a.c • T1/2 pendek (1-2 jam) tapi efek panjang (48-72 jam)

14. Superior dibanding H2RA u/mengurangi keasaman & memperbaiki mukosa • Penurunan dosis pada pasien ggn hepar • ESO jarang: GI, CNS, rare: rash, enzim liver meningkat • IO: omeprazol & esomeprazol : inhibit CYP2C19  klirens diazepam, fenitorin, warfarin menurun; lansoprazol induksi CYP1A  meningkatkan met teofilin; abs digoksin, nifedipin meningkat, abs ketokonazol dkk menurun • Resiko infeksi enterik, gastric carcinoid tumor, ECL hiperplasia, hipokloridia  Ca abs dihambat  fraktur; penurunan vit B12

15. Sukralfat • Memproteksi mukosa gastrik dari asam, pepsin, garam empedu • Sukralfat mengikat mukosa yang rusak pada pH 2 – 2,5 • Abs sistemik minimal • Stimulasi prostaglandin mukosa • ESO: konstipasi 3% (kandungan Al  risk renal, hipofosfat) • Menurunkan BA fluorokuinolon, warfarin, fenitoin, levotiroksin, kuinidin, ketokonazole, amitriptilin, teofilin

16. Misoprostol • Analog prostaglandin E1  meningkatkan mekanisme proteksi mukosa • Efek sitoprotektif : stimulasi produksi mukus & bikarbonat, meningkatkan aliran darah mukosa, menurunkan turnover sel mukosa • Inhibisi asam lambung (dose-dependent) • ESO: diare 30% (dose-dependent), kram, mual, flatulen, sakit kepala • Efek uterotropik  abortifacient

17. Garam Bismuth • Mengikat dan melapisi lesi mukosa, meningkatkan proteksi seluler, antimikroba pada H.pylori • Tidak punya efek anti-asam • Eliminasi menurun pada ggn renal • IO dgn salisilat  toxic  bleeding • Alergi salisilat • Black stool : bismuth  bismuth sulfide

19. Dispepsia Nyeri/ discomfort di abdomen bagian atas

20. Klasifikasi • AKUT: alkohol, NSAID, eritromisin, digoxin, teofilin, bifosfonat, smoking, stress • KRONIK: recurrent, gejala: nyeri epigastrik, kembung, mual, muntah, gampang merasa penuh dengan makanan • UNINVESTIGATED: tidak dibuktikan dgn tes diag • INVESTIGATED: endoskopi abdomen atas hasil negatif kerusakan, dibagi 3: • Fungsional dispepsia: tidak ada kerusakan • Non-ulcer Dispepsia (NUD): gejala seperti PUD “ulcer-like” • Nonerosive Reflux Disease: gejala GERD “GERD-like”

21. Etiologi • AKUT: makanan, alkohol, rokok, stress • KRONIK • Penyakit: PUD, GERD, Keganasan, Fungsional/idiopatik dispepsia • Perlambatan pengosongan lambung  fungsional • Hipersensitif : IBS • Infeksi H.pylori 20-60%  fungsional

22. Terapi AKUT : antasid, antisekresi, stop smoking & obat penyebab dispepsia UNINVESTIGATED : PPI 4 minggu  evaluasi, dosis meningkat jika gejala menetap INFEKSI H.pylori: PPI-based regimen NUD: PPI, bisa ditambah simethicone

23. SIMETHICONE menurunkan tegangan permukaan dari gas sehingga buih di dalam pencernaan membentuk gelembung yang besar yang mudah dikeluarkan oleh tubuh ESO: nausea, fatigue, diare, nyeri, dyspnea, dan vomiting IO: Mengurangi bioavailabilitas fenitoin, Menurunkan efikasi levothyroxine

24. TERIMAKASIH

25. PEPTIC ULCER DISEASE (PUD) • Defek pada mukosa gaster (Gastric Ulcer) atau duodenal (Duodenal Ulcer) • Mencapai mukosa muskularis (lebih dalam dibanding erosi dan gastritis)

26. Etiologi dan Faktor Resiko • Stress ulcer: PUD akut, pasien critically ill • ETIOLOGI UTAMA: H. Pylori & NSAID • Etiologi lain: Zollinger-Ellison Syndrome, infeksi virus (sitomegalovirus), radiasi, kemoterapi • HIGH RISK: alkohol, smoking, diet, stress psikologis, kortikosteroid, penyakit kronis: CRF, CH, chronic pankreatitis, chronic pulmonary disease, Crohn’s Disease

27. Klasifikasi Berdasarkan Penyebab

28. PATOFISIOLOGI • Sekresi asam lambung : pertahanan mukosa gastroduodenal = balance • Faktor agresif = asam lambung, pepsin, garam empedu, H.pylori, NSAID • Faktor pertahanan = aliran darah mukosa, mukus, sekresi bikarbonat mukosa, pembentukan sel mukosa, pembaruan sel epitel • Prostaglandin endogen = mukosal integrity & repair

29. H. pylori • Gr – tinggal di lapisan mukus dan permukaan sel epitel • Infeksi akut= +hipokloridria  organisme survive • Hipokloridria: urea dalam HCl  hidrolisis  Amonia + CO2  pH netral • Infeksi  ulkus (faktor virulensi: vacuolating cytotoxin, enzim bakteri)

30. NSAID • NSAID  COX  COX 1  prostaglandin endogen • Aspirin & non-selective NSAID  iritasi mukosa  inflamasi  erosi

32. Tanda & Gejala • Nyeri epigastrik • Kembung • Anoreksia • Mual-muntah • Kehilangan BB KOMPLIKASI GI bleeding Perforasi rongga abdomen Kerusakan gaster Hematemesis-melena

33. Tes H.pylori • Endoskopi + biopsi mukosa • Rapid Urease Test  jangan menggunakan H2RA atau PPI dulu 1-2 minggu; AB/bismuth : 4 minggu • Histologi GOLD STANDARD • Kultur  untuk resistensi AB • Tanpa biopsi • Urea Breath Test (no PPI, H2RA, AB)  urea radiolabeled  +urea H.pylori  CO2 radiolabeled  exhaled • Serologic Antibody Test  IgG H.pylori di serum/WBC/urin  false positif • Fecal Antigen Test  stool  post-treatment

37. Manfaat Test Lab pada PUD • Tidak banyak berpengaruh • HCT & HB + test tinja  evaluasi bleeding • GI radiografi (dobel kontras) • Endoskopi  GOLD STANDARD

38. Terapi Non-Farmakologis • Diskontinyu NSAID • Modifikasi diet: kurangi/hindari makanan pedas, kafein, alkohol • Modifikasi gaya hidup: kurangi stress, kurangi/hentikan merokok • Probiotik • Operasi (pyloroplasty, antrektomi)

39. Terapi Farmakologis

45. KESIMPULAN

46. Terimakasih laksmimaharani22@yahoo.co.id 2014