SAMU 83 (Toulon) Centre hospitalier intercommunal de Toulon - La Seyne-sur-mer

1. « Mise en place d’une équipe paramédicale au SAMU 83 (Toulon) » COPACAMU 2005 - Parc Chanot, MARSEILLE IDE S. Feuerstein Dr W Valliccioni Dr JJ Arzalier Cadre IADE Dubois Olivier SAMU 83 (Toulon) Centre hospitalier intercommunal de Toulon - La Seyne-sur-mer

2. La médicalisation préhospitalière repose aujoud’hui en France sur 3 éléments… • Une régulation médicale, assurée par le Centre 15 • située au service d’aide médicale urgente [SAMU], dans l’hôpital le plus important du département • L’intervention d’équipes médicales spécialisées hospitalières • ce sont les services mobiles d’urgence et de réanimation [SMUR] • les principaux hôpitaux recevant les urgences disposent d’un SMUR • L’intégration des autres partenaires • service de secours et de soins médicaux des sapeurs-pompiers [3SM] • médecins libéraux (SOS Médecins)

3. Ce dispositif performant doit-il évoluer ? • La médecine préhospitalière est une avancée • hier • les syndromes coronariens aigüs +++ • la désincarcération du traumatisé grave • aujourd’hui les accidents vasculaires cérébraux ? • La médicalisation préhospitalière n’est pas la seule solution • seul le chirurgien traite l’hémorragie : aller vite +++ • De plus cet acquis est réellement menacé • démographie médicale (crise moyens vs activité) • contraintes liées à la responsabilité et à la pénibilité • coûts en personnel [ARTT]

4. Les objectifs • Objectif général : « transférer » des missions des SMUR ? • en « secondaire » ou/et en « primaire ». • par du personnel IDE. • expérience antérieure de Mulhouse [SAMU 68, F. Stierle] • Deux objectifs visés par le SAMU 83 (Toulon) • 1. missions dans le cadre strict du décret 2002-194 (soins infirmiers) • 2. prise en charge d’urgences « vitales » sans actes de réanimation • Une réflexion et une action globales • 2001 protocoles PARM de régulation • 2002 DSA avec transmission d’ECG • 2003 SMUR « paramédicalisé » • 2004 protocoles PARM d’analyse des bilans

5. Le contexte de l’expérimentation • Le SAMU 83 (Toulon) • 2 unités fonctionnelles [UF] impliquées: Centre 15 (Dr Raymond) & SMUR (Dr Valliccioni) • Centre hospitalier non-universitaire de 1 354 lits • collaboration public-privé-militaire (HIA Ste-Anne) au sein de Toulon-Provence-Méditerranée: • neuro-chirurgie, thrombolyse des AVC, service de brûlés, • 2 centres d’angioplastie à haut volume, • maternité niveau IIb, • 2 caissons hyperbares, SOS Mains • Dispositif de pilotage • interne : 2 cadres infirmiers et 3 médecins • externe : mission « Berland » & DHOS

6. Activité et moyens • Un des 15 premiers SAMU de France en 2002 • 104 373 régulations pour les 898 521 Varois • 3 206 « primaires » pour les 424 579 habitants de l’agglomération toulonnaise • 1 726 « secondaires » • Les moyens • personnel • médecins 13 Eq.TP • 9 IDE • unités mobiles hospitalières [UMH] • 1 médicale et 1 « paramédicale » H24 • plus 1 médicale avec IDE de 08h30 à 18h30 • 1 hélicoptère saisonnier médicalisé ou « paramédicalisé »

7. Le profil requis pour le poste • Une question de responsabilité • IDE vs IADE ? • les IADE comme les MAR ont le bloc comme priorité • application du décret de soins infirmiers • Méthode de recrutement • fiche de poste • entretien avec les cadres infirmiers et les responsables médicaux • expérience préalable préhospitalière • expérience en médecine d’urgence • aptitude psychologique : sang-froid, conscience de ses limites, mais esprit d’initiative

8. Quel profil pour l’IDE ? • Formations complémentaires proposées. • Mulhouse (CESU 68) & Toulon (CESU 83) • DU « Soins infirmiers en médecine d’urgence » • DSA et télétransmission d’ECG • Prehospital Trauma Life Support [PHTLS] • Advanced Cardiac Life Support [ACLS] ou équivalence • formation spécifique au contrôle des voies aériennes • formation N.R.B.C • Maintien des compétences • des interventions lourdes « CCMU 4 et 5 » avec un médecin • une activité parallèle en service d’urgence (déchocage) ?

9. Recueil des données (article 2) Analyse des données IDE MEDECIN Diagnostic Application d’un protocole (article 6) Choix d’un traitement • La roue des interactions médecin - infirmier • Le diagnostic est un acte médical • assuré par le médecin régulateur sur les dires du patient, de l’entourage ou des soignants • La prescription est aussi un acte médical • un protocole pré-établi confirmé par le médecin régulateur

10. Les « règles d’engagement » et la sécurité • Conditions d’engagement : une triple « clé » • responsabilité du médecin régulateur selon 3 situations • 1. rôle propre de l’IDE (70%) • 2. évaluation initiale (25%) • 3. carence de SMUR (5%) • information préalable du demandeur • principes d’emploi : protocoles conformes au décret 2002-194 • Conditions de sécurité • numéro téléphonique « réservé » : délai d’accès au médecin <=3 mn • DSA & ECG télétransmis • renfort médical par l’un des médecins SMUR ou régulateur • évaluation permanente des protocoles

11. Autorisations et calendrier • Autorisations et validations • forte implication de la direction des soins infirmiers • validation par la CME (décembre 2002) • accord de l’ARH PACA (février 2003) • accord de la DHOS (juillet 2003) • Expérimentation entamée le 1er juin 2003 • premier rapport publié sur 4 mois • retenue pour s’intégrer à la mission de transfert de compétences du doyen Berland • en activité à ce jour (18 mois, # 2 500 sorties « solo ») • Des oppositions : « SAMU de France » • accord différé pour le « secondaire », • casus belli pour le « primaire » [GIROUD, La Revue des SAMU, 2003]

12. Eléments quantitatifs • Données sur une année (juin 2003-juin 2004) • 1 équipe médicale remplacée par 1 équipe IDE • activité totale maintenue : 5 511 sortiesvs 4 728 • un tiers des missions assuré par les IDE : 903 « primaires » & 706 « secondaires » • Observations • assurer la mission de service public : activité largement maintenue (+18%) • respect des spécificités des intervenants • IDE : urgences fonctionnelles (CCMU 2 et 3) et certaines urgences vitales sans réanimation • médecins: urgences vitales avec réanimation (CCMU 4 et 5) • coûts : équipe paramédicale < équipe médicale • interventions primaires CCMU 2: besoin d’une réponse graduée supplémentaire ?

13. Classification par Catégorie des Malades des Urgences • CCMU 1 : Non urgent • CCMU 2 : Fonctionnel stable • CCMU 3 : Fonctionnel instable • CCMU 4 : Urgence vitale sans actes de réanimation • CCMU 5 : Urgence vitale avec actes de réanimation

14. Données sur 12 mois (2002 vs 2003-2004) • Interventions secondaires IDE

15. Données sur 12 mois (2002 vs 2003-2004) • Interventions primaires IDE

16. Répartition en pourcentage des sorties primaires • 12 « pathologies » les plus fréquentes

17. Quelques réflexions en guise de conclusion • La médecine préhospitalière doit continuer • renforcement du rôle de la régulation médicale (Centre 15) • équipes de réanimation [SMUR] mais pour des actes spécialisés • Elle doit aussi évoluer car la vérité est à mi-chemin… • de nombreux actes peuvent être confiés à d’autres • maîtriser le changement évite de se le voir imposer • L’autorisation de réaliser certains gestes supplémentaires • serait souhaitable, par le biais d ’une formation validée reconnaissant cette spécialité…

18. Cette réponse « graduée », mise en place depuis juin 2003 • Semble avoir répondu aux objectifs fixés • économie et recentrage des « temps médicaux » • A la satisfaction des patients, de leurs familles et des personnels de santé...