MALARYA: GÜNCEL GÖRÜNÜM, BİR ANTİK PROBLEM

1. MALARYA: GÜNCEL GÖRÜNÜM, BİR ANTİK PROBLEM Danışman:Prof.Dr.Bülent BAYSAL Arş.Gör.Dr.M.Emin DEMİRCİLİ

2. Genel Bilgiler • Sıtma parazitleri, hayvanlar aleminin bir alt evreni olan Protozoa’ların Apicomplexa subesi, Eucoccidida takımı, Plasmodiidae ailesi ve Plasmodium cinsi içerisinde yer alırlar. İnsan sağlığı yönünden en önemli türler; • P. vivax • P. falciparum • P. malariae • P. ovale

3. Bu dört türün dışında bazı maymun türlerinin sıtma paraziti olan P. cynomolgi de insanda hastalık yapabilir • İnsanda sıtma yapan türlerden P. vivax, tüm dünyada sıtmanın % 80’inin etkenidir. P. falciparum tüm dünyada % 5 etkendir. P. malariae ve P. ovale daha nadir olarak sıtma yaparken, P. ovale türü Türkiye’de görülmemektedir

4. İnsan Plasmodium’larının tipik morfolojisinde, sitoplazma değişik gelişme evrelerinde düzensiz şekildedir. Kromatin, pigment ve granüller içermektedir. Sıtma pigmenti; eritrositlerden kaynak alan parazitlerce metabolize edilen bir denatüre protein kompleksi olup, hematin ve hemozoin olarak bilinir. Bu pigment karaciger hücrelerindeki eritrosit dışı dönemde ki parazitlerde yoktur

5. P. vivax ve P. ovale retikülositlere eğilim gösterirken, P. falciparum her yaştaki eritrositleri, P. malariae daha çok olgun eritrositleri infekte etme eğilimindedir. P. vivax ile infekte olan eritrositler soluk, hemoglobinden daha geniş olurlar

7. P.ovale P.malaria

8. P. falciparum gametosit

9. Yasam Döngüsü • İnsan (omurgalı) ve dişi sivrisinekte (omurgasız) geçer Şizogoni • İnfekte olmuş dişi anofelin tükrük bezindeki sporozoitler sineğin ısırması ile insan kan akımına geçer. Bu silindir biçimli hareketli organizma 30 dakika içinde yaşam döngüsünün eritrosit dışı kısmını başlatıp karaciğer hücrelerine girer. Bu evre eritrosit içinde olmadığından eritrosit dışı evre adını alır

10. Karaciğer hücresinde gelişen yapı kriptozoik şizont adını alır. Bu yapı karaciğerde bölünüp merozoitleri bulunduran bir yapı haline gelir. Bu hücreler parçalanır ve merozoitler serbest kalırlar • Bir merozoit bir eritrosite girince eritrositer evreyi başlatır. Önce bir halka (ring) şeklinde trofozoit halini alır. Trofozoit büyüdükçe sitoplazma boyutu artar, pigment geliştirmeye başlar. Genç şizontlara dönüşür. Daha sonra olgun şizont oluşur ve merozoitlere bölünür. Merozoitlerin serbest kalmasıyla eritrosit parçalanır ve merozoitler tekrar bir şizogonik evreyi başlatırlar. Eritrositlere giren bazı merozoitler gametosit olarak cinsel evreyi de başlatabilirler

11. Sporogoni • Seksüel üreme dönemine sporogoni veya gametogoni denir. • Dişi ve erkek gametositler sivrisinek tarafından sıtmalı birinin ısırılması sırasında alınır • Mikrogametositte eksflajellasyon • Bundan koparak ayrılan çıkıntılardan mikrogamet • Dişi üreme hücresi olan makrogametositlerden makrogamet • Döllenme sonucu zigot • Zigot daha sonra hareketli olan ookinete dönüşür ve bu da sivrisineğin mide duvarına penetre olur

12. Bu yapıdan ookist gelişir ve içinde çok sayıda sporozoit mevcuttur (Sporokist) • Rüptüre olan ookistten açığa çıkan sporozoitler sivrisineğin tükürük bezi ve diğer dokularına yayılır • İnsanda infeksiyonu oluşturan şekiller bunlardır • 15°C altında sporogoni inhibe olur • Sinekteki gelişim fazı sadece Plasmodium türüne değil, sineğe ve ortam sıcaklığına da bağlıdır

13. Bu süre, P. vivax’da 8 gün, P. falciparum’da 38 gündür. Sporozoitler sivrisinegin tükrük bezlerine geçip, sağlıklı bir insanı ısırdığında inokule edilir • Dört türde de cinsel olmayan çoğalma karaciğerde olur. Fakat P. vivax ve P. ovale’de bir miktar parazit cinsel olmayan çoğalma öncesi hipnozoit denilen bir dinlenme dönemine girerler

15. Klinik • Türe göre değişiklik gösterir • Tipik nöbetler 48 saatte bir gelirse bu tersiyana (P. vivax ve P. ovale) • Nöbetler 72 saatte bir olursa kuartana sıtması (P. malariae) • Nöbetler 36-48 saatte bir gelirse buna tropikal sıtma denir(P. falciparum) • Sıtmada belirtiler iki neden ile olur: 1) Konağın parazite yangısal tepkisi olup, tipik sıtma nöbeti gelişir. 2) Kansızlık (anemi); infekte olan veya olmayan eritrositlerin yıkımına bağlıdır. En şiddetli tipi tropikal sıtmada görülür

16. Sıtmada görülen ateş, savunma mekanizması olup şizogoni sonucu kana dökülen merozoitler, pigment ve eritrosit artıklarının aktive makrofajlardan tümör nekroz faktörü (TNF) salgılatmalarıyla gelişir. Sonuçta ateşle beraber tipik sıtma nöbetleri görülür

17. Sıtma nöbetleri tipik olarak 3 dönemden olusur: • 1) Üşüme-titreme dönemi: 30 dakika -1 saat sürer. Hasta çok aşırı üşür, titrer. Ateş yükselince bu evre biter. • 2) Ateşdönemi: Yoğun bir baş ağrısıyla birlikte ateş 39-41°C yi bulabilir. Ateş, terleme başlayınca 2-6 saat arasında genellikle biter. • 3) Terleme dönemi: 2-3 saat sürer. Bu dönemden sonra hasta halsiz düşüp uykuya dalar Sıtma nöbetleri yaklaşık 6-12 saat sürer

18. Tedavi 1)Destek Tedavi: Klinik belirtilerine göre semptomatik tedavi (Kan transfüzyonu, vitaminler, demirli preparatlar, beslenme v.s.) uygulanmalıdır 2.İlaç Tedavisi: • 4-aminoquinoline (chloroquine) • 8-aminoquinoline(primaquine) • Dihidrofolat redüktazı inhibe edenler (Proguanil,Chlorproguanil,Pyrimethamine, Trimethoprim), • Sulfonomidler (Sulfodoxine sulfalene)

19. Sulfon’lar(Dapson) • Quinolinemetanoller (Ouinine, Ouinidine, Mefloquine), Acridin’ler(Mepaerine, Floxacrine) • Antibiyotikler (Tetracycline, Doxycycline, Mincycline,Clindamycin, Eritromycine)

20. Klorokin, kinin, kinidin, meflokin, proguanil, pirimetamin, sülfadoksin kandaki şizontlara • pirimakin ekzoeritrositer sizontlara ve hipnozoitlere karşı etkindir • Ayrıca primakin gametositlerin anofellerdeki gelişimlerini engeller. Proguanil ve pyrimethamine de doku şizontlarına etkilidir

21. Murat Hökelek The 4th Eurasia Congress of Infectious Diseases

22. Malarya Plazmodyum türlerinin neden olduğu protozoal bir hastalıktır.Parazitler insanlara Anopheles ailesinden sivrisineklerle geçer • DSÖ verilerine göre endemik bölgelerde yıllık yaklaşık olarak 300 milyon malarya klinik olgusu ve 1 milyon malarya ilişkili ölüm meydana gelir

23. Ölümcül infeksiyonların çoğunluğu sub-Saharan Afrika’da Plazmodyum falsiparum nedeniyledir. Malaryanın Afrika’da yıllık olarak 10 milyar dolar ekonomik kayba neden olduğu tahmin edilmektedir

24. Plazmodyum genusunda klinik olarak önemli olan beş tür • P. falsiparum • P. vivaks • P. ovale • P. malarya • P. knowlesi

25. Parazit türlerinin yaşam siklusları Anopheles ailesinde seksüel siklus ve vertebralı konaklarında aseksüel siklus olarak aralarında karşılıklı değişim meydana gelir. Bulaşma sivrisineğin insanı ısırması ve sporozoitleri dolaşıma enjekte etmesiyle meydana gelir. Bundan sonra karaciğer şizontlarının geliştiği hepatositlere girer. Sırasıyla, hepatositler rüptüre olur, binlerce merozooit salınır ve eritrositleri invaze ederler. Bu hastalığın tüm belirtilerinin karşılaşıldığı fazdır

26. Hastalık ateş, titreme, terleme, baş ağrısı, kırıklık ve diğer sistemik semptomlarla karakterizedir • İnsanlar da ölümlerle ilişkili olan malarya en sık olarak P.falciparum nedeniyledir. Özellikle altı ay-3 yaş arasında endemik bölgelerde yaşayan çocuklar risk altındadır

27. Malaryanın laboratuvar tanısı kalın ve ince yaymalarda parazitin identifikasyonu ile doğrulanmalıdır. Üç kez kalın ve ince yaymalar 12–24 saatlik periyotlarla yapılmalıdır • Alternatif tanı metotları kan yaymalarında Plasmodium türlerinin incelenmesinde yeterli uzman personel yok ise yapılmalıdır • Hızlı tanı testleri örneğin PCR ve nükleik asit sekans temelli amplifikasyon (NASBA) gibi yeni moleküler yöntemler tanı için günümüzde alternatiftir

28. Plasmodium türlerinin tüm formlarını eradike edebilecek bir ilaç henüz geliştirilmemiştir. Bu nedenle bir veya daha fazla ilaç malaryal infeksiyonlarda sinerjik olması için kombine edilir • P. falciparum klorokine karşı yaygın direnç gösterir. Direnç P. vivax infeksiyonların da nadirdir. P. ovale ve P. malariae’da klorakine karşı duyarlılık devam etmektedir • Primakine P. ovale ve P.vivaks infeksiyonlarında karaciğer hipnozoit formalarını elimine etmek amacıyla tedavide ihtiyaç vardır

29. Güneydoğu Asyadan olan hastalarda P. knowlesi infeksiyonu farklı özelliği ile akılda tutulmalıdır. Bu türler sıklıkla hiperparazitemi’ye neden olur ve non falsiparum malaryadan daha ciddi semptomları vardır. P knowlesi infeksiyonları P.falsiparum ile aynı şekilde tedavi edilmelidir

30. Artesunat ve kinidin glukonatın da içinde bulunduğu intravenöz ilaçlar şiddetli komplikasyonlu malaryanın tedavisinde kullanılabilir • Artemisinin deriveleriyle monoterapi yüksek relaps oranından dolayı tavsiye edilmemektedir • Artemether ve lumefantrin labletleri akut komplike olmayan malaryanın tedavisinde kullanılabilir • Atovakuan ve proguanil HCL veya doksisiklin veya klindamisin ile kinin kombinasyonları gibi çeşitli kombinasyonlar çok etkilidir

31. Malaryanın önlenmesi için sivrisineklerden korunmak önemlidir. Uzun kollu elbiselerin giyilmesi ve böcek kovucu maddelerin kullanılması tavsiye edilir. Permetrin ile muamele edilen cibinlik kullanmak da faydalıdır. Endemik bölgelere yolculuk yapanlarda antimalaryal kemoproflaksi düşünülmelidir • Sonuç olarak; malarya gelişmekte olan ülkelerde hala en büyük sağlık tehditlerinden biridir. Daha ileri çalışmalara korunma ve tedavi için ihtiyaç vardır

32. TOKSOPLAZMOZ • Toxoplasma gondii • Kesin konak kedi • Etobur,otobur ve omnivor canlılar ara konak • Kedi dışkısı ile milyonlarca ookist atılır. • Kist içeren az pişmiş veya çiğ etlerle, ooksit içeren su ve gıdalarla bulaşabilir. • Akut infeksiyon geçiren anneden fetusa transplatensal yol,organ transplantasyonu,kan nakli ile geçebilir

34. İMMUN SİSTEMİ SAĞLAM KİŞİLERDE AKKİZ TOKSOPLAZMOZ • %10-20’ sinde oluşan servikal lenfadenopati ile hasta gelir. • Ağrısız, hareketli 3 cm’ den büyük, sert veya yumuşak lenf nodülleri • Ateş, halsizlik, gece terlemeleri, kas ağrıları, boğaz ağrısı,döküntü, hepatosplenomegali, karın ağrısı, korioretinit • Semptomlar birkaç ayda kaybolur. • İyileşmeyen,kronikleşen olgularda görülür

35. İMMUN SİSTEMİ BASKILANMIŞ OLANLARDA AKKİZ veya REAKTİV TOKSOPLAZMOZ • AIDS’li Olgularda; • Beyin, akciğer ve göz tutulumu • Akut solunum yetmezliği ile multiorgan tutulumu • Toksoplazmik ensefalit • Pulmoner tutulum • AIDS Dışı Olgular; • Santral sinir sistemi • Myokardial, pulmoner toksoplazmoz • Tedavi edilmeyen olguların %99 unda ölüm

36. OKÜLER TOKSOPLAZMOZ • Toksoplazmik korioretinit ( göz ağrısı, görmede azalma) • Sağlam bireylerde subklinik seyreder.

37. Konjenital Toksoplazmozda Klinik Belirtiler • 2. ve 3. trimestırda bulaşma: • Mikrosefali • Hidrosefali • Beyinde kalsifikasyon • Genel sarılık • Hepatomegali • Korioretinit • Hamileliğin ilk 3 ayında bulaşma: • Abortus • Ölü doğum • Hamilelik sonlandırılabilir

38. TANI Direk İnceleme: • Mikroskobi: BOS, heparinize sıvı, salgılar, doku örnekleri Giemsa ile boyanır • Antijen saptama : Doku kesitlerinde,doku kültürlerinde immunofloresan • Nükleik asit saptama: PCR (amniyotik sıvıda konjenital toksoplazmoz tanısında çok duyarlı) İzolasyon Yöntemleri: • Hücre kültürleri, fareye inokulasyon

40. Serolojik Testler • Antikor saptama: • Metilen mavisi boyama testi (SFDT) • Aglütinasyon testleri, IFA, EIA • Ig G avidite testi ( infeksiyonun en az 4-5 ay içinde oluştuğunu saptar)

41. TEDAVİ • Primetamin + sulfadiazin: Konj. toks, oküler toks, AIDS’li hastalarda kullanılıyor • Spiramisin: Hamilelerde fetüsü korumak • Primetamin ve sulfadiazin + lökovarin: Immun sist. baskılanmışlarda

42. LEŞMANYOZ • Doğal kaynaklar • Vahşi ve evcil karnivorlar • Küçük memeliler • İnsanlar • Vektörler • Phlebotomus • Lutzomyia cinsi kum sinekleri

43. Etkenler: L. infantum, L. donovani, L. chagasi L.infantum, L. tropica, L.major,L.mexicana, L. chagasi, L. braziliensis L. braziliensis, L. donovani, L. panamensis L. mexicana, Klinik Tablo: Visseral leşmanyoz Kutanöz leşmanyoz Mukokutanöz leşmanyoz Diffüz kutanöz leşmanyoz Post kalaazar dermal leşmanyoz

44. VL’ un Klinik Belirtileri • RES hücrelerini enfekte eder. Ateş Kilo kaybı Splenomegali Anemi Hepatomegali Lenfadenopati Öksürük İştah kaybı İshal Ödem (L. chagasi)

45. Türkiye’ de Visseral Leşmanyoz • Etken; L. infantum • Rezervuar; Köpekler • Genellikle 12 yaş altı çocuklarda • 1997-2000 yılları S.B. verileri 78 Akdeniz bölgesi 30 Ege bölgesi 30 Orta Anadolu bölgesi

46. KL’ de Klinik Belirtiler • Subklinik kalabilir. • 1-12 hafta kuluçka dönemi • Eritemli papül, ağrısız nodül, ülser kabuklanma, nedbe dokusu ile iyileşme • Yaş tipte lezyon geniş, iltihaplı,hızlı ilerler kısa sürede nedbe ile iyileşir. • Sekonder bakteriyel enf sık görülür, ağrı yapar.

47. Türkiye’de Kutanöz Leşmanyoz • Güneydoğu Anadolu bölgesi, Şanlıurfa’ da en çok • Çukurova, Ege, Marmara, Batı Akdeniz, Orta Anadolu’ da da görülür. • L. tropica en sık görülen etken (kuru tip) • L. major ve L. infantum Adana’ da. • 1988-2001 yılları arasında 30.089 olgu

48. Leşmanyozda Tanı • VL: Dalak,lenf nodu,K.İ aspirasyonları,k.c biyopsisi,venöz kan buffy coat, idrar,BAL sıvısı, plevral effüzyon,GIS biyopsi, orofarinks örnekleri • KL:Kutanöz lezyon %70 alkol ile iyice temizlenir. Ülser tabanı bistüri ile kazınır. Aspirasyon, punch biyopsi örnekleri

50. TANI • Boyalı preparatların mikroskobik incelenmesi (Giemsa) • Kültür: NNN (Novyi, Mc Neal ve Niccolle) besiyeri, %30 fetal sığır serumlu Drosophila besiyeri • Moleküler teknikler • Serolojik testler: Formol jel testi (Ig G, Ig M’ de ARTIŞ ) IFA, ELİSA, Immunblot, (Rk39 ag)