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PARACOCCIDIOIDOMICOSE

PARACOCCIDIOIDOMICOSE. 4° simpósio de Infecções respiratórias tuberculose e Micoses Pulmonares – Abril de 2014. Margarete Zembrzuski HBDF HFA. PARACOCCIDIOIDOMICOSE. Brasil - 60% Colômbia -12% Venezuela -12% Argentina -5% Peru -5%. PARACOCCIDIOIDOMICOSE.

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PARACOCCIDIOIDOMICOSE

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Presentation Transcript

  1. PARACOCCIDIOIDOMICOSE 4° simpósio de Infecções respiratórias tuberculose e Micoses Pulmonares – Abril de 2014 Margarete Zembrzuski HBDF HFA

  2. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Brasil - 60% Colômbia -12% Venezuela -12% Argentina -5% Peru -5%

  3. PARACOCCIDIOIDOMICOSE RURAL

  4. PARACOCCIDIOIDOMICOSE inalado

  5. PARACOCCIDIOIDOMICOSE

  6. Cancro de inoculação PARACOCCIDIOIDOMICOSE

  7. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Formas clínicas: Paracoccidioidomicose infecção: • Infecção assintomática ou subclínica Paracoccidioidomicose doença: • Forma aguda/subaguda (tipo juvenil) -até 30-35 anos • Forma crônica (tipo adulto): + 90% 30-60 anos • pulmão em mais de 90% • Unifocal (20 – 30%) • Adinamia, emagrecimento, febre, tosse, dispnéia, alterações RX – (infiltrado reticulonodular gt 2/3 sup, hipertransparencia bibasal • Doença pulmonar crônica • Multifocal ( 70 – 80%) • pele, mucosa- estomatite moriforme), faringe , laringe, gengivas, suprarenais, SNC... • Forma Residual ou seqüela Consenso 2006 adaptado de Medellin Colombia,1986

  8. PARACOCCIDIOIDOMICOSERadiograma de tórax

  9. PARACOCCIDIOIDOMICOSETomografia de tórax

  10. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Tratamento

  11. PARACOCCIDIOIDOMICOSE TRATAMENTO DIAGNÓSTICO

  12. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Tratamento • Medidas de suporte – • Nutrição • Restringir fumo e álcool • Tratar parasitoses – • *** estrongiloidiase • Longa duração • Acompanhar até atingir critérios de cura • Cicatricial- sintomáticos

  13. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Tratamento de doença leve e moderada

  14. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Sulfa + trimetropim -400/80 mg e 800/160 mg 3 cp de 400/80 12/12h -21 dias 2 cp de 400/80 12/12h -21 dias 1 cp de 400/80 12/12h -2 anos >80% de cura ** também pode usar IV nas formas graves 2 amp IV/8/8h

  15. PARACOCCIDIOIDOMICOSE 28 cp/100 mg: 199,00 reais 6 meses: 2.368,00,00 Itraconazol: • 2cp/dia - 6 – 9 meses - refeições • Efetivo: 93% • Tratamento mais curto • Custo • *** absorção: requer acidez com alimentos –cp. • Efeitos colaterais: • Hepatoxicidade • Teratogênico Naranjo e cols, Med Vet Mycol,1990 –Shikanai e cols,Med Mycol 2002

  16. PARACOCCIDIOIDOMICOSE 30 cp/200 mg: 51,00 reais 1 ano: 1.000,00 Cetoconazol: • 200 – 400 mg/dia • 2cp dia 3 meses • 1 cp/dia 9 meses = 1 ano • Recidiva <10% • Efeitos colaterais: • Hepatite • Ginecomastia, < libido - Bloqueio síntese testosterona (reversíveis) • Teratogênico

  17. PARACOCCIDIOIDOMICOSE 8 cp 100 mg: 250,00 reais Fluconazol: • 400 mg/dia 3 – 6 meses • 100-200 mg/dia 6-12 meses • Menos efetivo Usos: • Doença renal e SNC

  18. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Voriconazol: cp 200mg • Bom potencial para pct internado IV ou oral • 1cp 12/12h 6 meses • Boa difusão líquor • Diminuição acuidade visual e visão turva

  19. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Voriconazol: cp 200mg • Bom potencial para pct internado IV ou oral • 1cp 12/12h 6 meses • Boa difusão líquor • Diminuição acuidade visual e visão turva 1 amp -1.242,00 14 cp 200 mg = 4.500,00

  20. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Doença grave • Perda de mais de 10% do IMC • Dificuldade de deglutição • Insuficiência respiratória – PaO2/FIO2 <250 • Manifestações SNC • Comprometimento supra-renais

  21. PARACOCCIDIOIDOMICOSE ANFOTERICINA B • Formas graves - Fase inicial • Alergia/resistência ou intolerância sulfas • Dose cumulativa de 1,5 g Efeitos colaterais: • I renal • Hipocalemia • Anemia, febre, flebite, • ** também pode usar sulfa IV nas formas graves • 2 amp IV/8/8h • Passar para VO após 20 a 40 dias

  22. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Outras ANFOTERICINAS • Anfotericina Lipossomal: • Doses mais altas – 3-5 mg/Kg/dia • Menos efeitos colaterais • Anfotericina de dispersão coloidal – 1mg/Kg/dia • Anfotericina complexo lipidico - 5m/Kg/dia Rifampiciana- • Formas graves, disseminadas, • Associar à anfotericina • 600 mg/dia + anfotericina

  23. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Suspeita de lesão de supra-renal: • Dosagem cortisol basal • Dosagem ACTH

  24. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Gestantes: • Anfotericina B • Sulfa somente após quarta semana gestação e suspender uma semana antes do parto -Kernicterus

  25. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Pacientes com IRC • Preferir itraconazol Hepatopatas: • Enzimas 4x acima do normal- não usar azólicos • Usar sulfa e controlar função hepática

  26. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Interações medicamentosas: Azóis: • Aumentam a concentração de : • Aminofilina • Bloqueadores de canais de cálcio • Hipoglicemiantes • Inibidores de proteases

  27. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Interações medicamentosas: Sulfas: • Diminuiem a concentração de : • Contraceptivos • Aumentam supressão da medula óssea pelo Metotrexato • Efeitos colaterais maior em HIV + : 25-50%

  28. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Paracoccidioidomicose e SIDA Pouco mais de 100 casos relatados • > Aguda e disseminada concomitante com a crônica • > Cd4 , 200 • Ac Pb positivo em somente 60% • Manter tratamento indefinido sê CD4 < 200 e SIDA avançada • Sê SIDA controlada : • negativação da carga viral e CD4 > igual 200 – considerar suspender se atingir critérios de cura

  29. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Estudo retrospectivo 71 pacientes • Sulfa X Itraconazol • Grupos comparáveis • Taxa cura semelhante: sulfa -94% e Itraconazol 95% • Duração média tratamento: sulfa – 24 meses e itraconazol 7 meses • Maior adesão itraconazol Queiroz e cols, AS for Microbiology, 1998

  30. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Controle ambulatorial: • Mensal nos 3 primeiros meses • Tudo bem? 3/3 meses até final do tratamento • 3/3 meses-: hemograma, provas bioquímicas • Sexto mês : RX, sorologia (6/6 meses) • antes se não houver resposta clínica • Sorologia – deve diminuir ou negativar • em 6-10 meses de tto • Após término tto – 6/6meses - 1 ano • tudo bem?: • retorno anual-clínico, RX e sorologia ( ***sequelas) Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:297-310

  31. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Pós tratamento: • Sorologia anual: • Positivação ou aumento da titulação • Precede recaída clínica • Conduta: • reiniciar tratamento e acompanhar como doença ativa Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:297-310

  32. PARACOCCIDIOIDOMICOSEsorologia Determinar anticorpos: Imunodifusão (S: >80%, E>90%) • Forma aguda = 1/32 • Crônica =1/4 1/16 Estabilização: 6m – 1 ano

  33. PARACOCCIDIOIDOMICOSEsorologia Contra-imunoeletroforese- >S = E • Precoce • Positivo > 1/16 Fixação do complemento - >S < E • Positivo >1/64 • Imunofluorescência indireta • Mais específico: • Ac contra Ag glicoproteico 43-Kd (ELISA) detecta Ac IgG

  34. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Onde fazer sorologia em Brasília? • Serviço público? • Serviço privado?

  35. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Laboratório Fleury: Anticorpos soro e líquor • Contra-imunoeletroforese ( S e E) • Sem jejum • Resultado em 7 dias úteis • 117,00 reais • Sem desconto • 2014

  36. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Laboratório Sabin : Imunodifusão: • S e E • Sem jejum • Resultado em 10 dias úteis • 214,14 reais

  37. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Laboratório Sabin : Imunodifusão: • S e E • Sem jejum • Resultado em 10 dias úteis • 214,14 reais • Paciente de serviço público - 111,20 reais

  38. PARACOCCIDIOIDOMICOSE CURA ???????

  39. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Quando suspender medicação?

  40. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Critérios de cura Clínicos: • Desaparecimento dos sinais e sintomas • Diferenciar sintomas das sequelas • Cicatrização das lesões de pele • Involução dos linfonodos • Recuperação do peso Radiológicos: • Estabilização das imagens com intervalo de 3 meses Imunológico: • Negativação ou estabilização sorologia • ID em 1:2 ou negativação • em 2 amostras com intervalo de 6 m após tto recomendado • Na falta de sorologia: • eletroforese de proteinas, VHS, mucoproteinas: • normais por 3 meses consecutivos Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop.2006;39:297-310

  41. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Sequelas: • Resposta do hospedeiro  processo inflamatório granulomatoso crônico  fibrose alteração anatômicas e funcionais • Pulmão • 50% • Alguns = evoluem para DPOC • Adrenais • 40-50% - em necrópsias • 15-30% função diminuida • 3% doença de Addison = tratar • SNC- déficit motor, convulsões • Laringe Demora no diagnóstico

  42. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Acompanhamento ambulatorial: Todos com disfonia, comp laringe e traquéia: • Seguimento com otorrino • Detectar estenose precoce Sequelas pulmão – • Pneumologista Shikanai e cols. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006;39:297-310

  43. PARACOCCIDIOIDOMICOSE Recidiva: • Itraconazol – até 5% • Sulfa – até 25% • Maior em HIV + **Síndrome inflamatória da reconstituição imune • Pode-se repetir a mesma medicação • Mesmos critérios para interromper

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