Paracoccidioidomicose

1. Paracoccidioidomicose Caso Clínico 9 Relação Parasita-Hospedeiro Prof. Reynaldo Quagliato 12/10/2009

2. História Clínica - Paciente do sexo feminino, 25 anos Queixa e duração : Lesões avermelhadas na face, predominantemente, tronco e membros, há 2 meses Outros sinais: - febre baixa de até 38,5ºC; - nódulos cervicais e axilares

4. Exame Físico • Lesões eritemato-crostosas, de aspecto sarcoídeo, nas regiões malares, fronte e antebraço; • Lesões pápulo-eritematosas, com o centro deprimido, no tronco e membros inferiores.

5. Exame Físico • Cadeias ganglionares linfáticas aumentadas, predominantes na região cervical lateral, bilateral; • Fígado palpável a 4 cm do rebordo costal direito; • Baço palpável a 3 cm do rebordo costal esquerdo.

6. Exames complementares • RX de tórax normal; • Biópsia da lesão do antebraço revelou presença do fungo Paracoccidioides braziliensis.

7. Diagnóstico: Paracoccidioidomicose ou blastomicose sul-americana

8. Histórico • A doença também é conhecida como micose de Lutz-Splendore-Almeida • Lutz descreveu pela primeira vez no Brasil, em 1908; • Splendore (1912) estudou a doença e caracterizou o agente como um novo tipo de fungo; • E Almeida (1930) denominou-o de Paracoccidioidesbrasiliensis. • O termo Paracoccidioidomicose foi padronizado em 1971 em Medellin, Colômbia. Alfonso Splendore Adolpho Lutz

9. Epidemiologia • Áreas endêmicas: • América Latina, com maior prevalência na América do Sul • alta umidade, vegetação rica, temperaturas moderadas e solo ácido. Ex: Florestas indígenas do Uruguai, Amazônia; • Pico de incidência : 10-19 anos de idade; • Adultos: entre 30 e 60 anos de idade; • Maior risco: habitantes de áreas rurais ou ou com contato com o solo; • Não há relatos de epidemias ou transmissão pessoa-pessoa.

10. 10 milhões de infectados  2% irão desenvolver a doença; • Áreas endêmicas • 3 : 100.000 habitantes • letalidade 2 a 23%; • Distribuição heterogênea dentro do país – sudeste, centro-oeste, sul e Pará. Secretaria da Saúde do Estado do Paraná

11. CAMPOS, Maria Vitoria Silva et al. Paracoccidioidomicose no Hospital Universitário de Brasília. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. [online]. 2008, vol.41, n.2, pp. 169-172. ISSN 0037-8682.

12. SANTO, Augusto Hasiak. Tendência da mortalidade relacionada à paracoccidioidomicose, Estado de São Paulo, Brasil, 1985 a 2005: estudo usando causas múltiplas de morte.

13. Período: 21 anos (de 1985 a 2005) • Óbitos: 1950 • Paracoccidioidomicose • Causa básica: 1164 (59,7%) • fibrose pulmonar, doenças crônicas das vias aéreas inferiores e pneumonias • Causa associada: 786 (40,3%) • neoplasias malignas e a AIDS • Declínio do coeficiente de mortalidade • Causa básica: 59,8% • Causa associada: 53,0% • Maior número de óbitos • Homens nas idades mais avançadas • Lavradores • Tendência de aumento nos meses de inverno

14. Agente etiológico Fungo dimórfico: No tecido: Forma de levedura, 37ºC No solo: Fungo filamentoso, 25ºC • Paredes refráteis duplas; • Tamanho entre 10 e 20 micrômetros, diâmetro 1-70 micrômetros; • Brotamentos duplos ou múltiplos (blastoconídeos); • Blastoconídeos ligados à célula-mãe por um istmo estreito roda de leme (brotamentos múltiplos).

15. Distribuição do fungo na natureza • SOLO, possivelmente água. Já foi isolado de animais (tatu); • A doença provavelmente existe apenas em humanos, sendo o fungo pouco adaptado à espécie; • Transmissão: Inalação de conídeos presentes no ar Acredita-se que o tempo de incubação possa ser de até 60 anos Observação: Adultos: 13 homens: 1 mulher Crianças: igual proporção entre homens e mulheres

16. Quais são os métodos utilizados para a visualização do fungo? • Montagens do material clínico com KOH: • HE:

17. Azul de toluidina: • PAS:

18. Método de Grocott É uma impregnação pela prata em cortes de parafina, precedida por oxidação por ácido crômico. A impregnação ocorre em estufa a 60º C e é lenta, podendo ser acompanhada ao microscópio e interrompida quando o resultado for satisfatório. Pode ou não ser realizada contracoloração com hematoxilina. Sem contra-coloração, o tecido de fundo não fica visível, mas o método dá boa idéia da quantidade de fungos. Com impregnação leve é particularmente adequado para detalhes da morfologia dos fungos, como o brotamento múltiplo em roda de leme. 

19. Cultura: permite observar a característica dimórfica do fungo, bem como diferenciá-lo de outros patógenos 25ºC Forma filamentosa 37ºC Forma de levedura

21. Mecanismo de Infecção

22. Evolução • Ocorre de forma semelhante à tuberculose. Cura com cicatriz estéril Acometimento de pulmões e linfonodos satélites Cura com nódulos quiescentes que podem ser reativados Progressão e disseminação linfohematogênica para outros órgãos

23. Paracoccidioidomicose infecção: assintomática • Paracoccidioidomicose doença: • Evolução: • Forma aguda/subaguda (juvenil) • Forma crônica (adulta) • Manifestações: • Unifocal, Multifocal, Residual ou Sequelar

24. Forma Aguda/Juvenil • Responsável por 3 a 5% dos casos – predomina em crianças e adolescentes; • Evolução rápida: manifestação em 4 a 12 semanas; • Letalidade: 11%; • Envolvimento disseminado de órgãos dos sistema linfóide; • Febre, perda ponderal e adinamia. Lesões mucosas e pulmonares são raras. Linfadenomegalia Hepatoesplenomegalia Lesões ósteo-articulares e cutâneas Alaragmento de mediastino Ascite Massas abdominais Manifestações digestivas

26. Forma Crônica • Responsável por 90% dos casos – adultos entre 30 e 60 anos, predominantemente do sexo masculino; • Evolução lenta; • Pulmões, mucosas e pele; • Acometimento pulmonar em 90% dos casos; • Critérios de gravidade: leve, moderado e grave. Sintomas pulmonares: tosse, expectoração, dispnéia

27. Acometimento das mucosas: Cavidade oral, orofaringe e laringe com lesões papuloerosivas de fundo granuloso e muito doloridas. Acometimento cutâneo: pápula  úlcera ou vegetação Doença polimórfica: Trato digestivo Ossos e articulações Trato urogenital Tireóide SNC Adrenal

29. Diagnóstico Diferencial • Forma pulmonar: • tuberculose, histoplasmose, pneumocistose • Lesão orofaríngea: • carcinoma epidermóide, histoplasmose, tuberculose. • Quadro cutâneo • – Isolado: esporotricose, leishmaniose, cromomicose, sarcoidose • – Disseminado: histoplasmose, esporotricose, leishmaniose • Doença ganglionar: linfoma, tuberculose. • Hepática: hepatopatias infecciosas, linfoma. • Intestinal: tuberculose, linfoma.

30. Quais são os mecanismos da resposta imune empregados para combater o fungo ? • Resposta imune inata e adaptativa (celular e humoral) • Resposta imune humoral: Opsonização e ativação do Sistema Complemento + Dificulta adesão da levedura à célula do hospedeiro • Resposta imune celular: é mais tardia. IL-1 Fator ativador de macrófagos Fatores quimiotáticos Estimula colagenização das áreas afetadas TCD4 ativado Formação de granulomas Macrófago  Fatores quimiotáticos para neutrófilos

31. Mecanismos de defesa e fatores de risco • Fagocitose: pode ou não destruir o fungo - Incapacidade macrofágica e neutrofílica - Cepa muito virulenta e resistente à digestão Tabagismo, desnutrição, alcoolismo redução da imunocompetência Favorece infecção e manifestações clínicas da doença

32. Controle da infecção  resposta imune celular efetiva • Reposta Th1: doença restrita ou ausente • Resposta Th2: doença disseminada • Resposta humoral hiperativa: forma aguda /subaguda

34. Diagnóstico laboratorial • Padrão-ouro:presença de elementos fúngicos de P. brasiliensis em exame a fresco de material biológico: • Raspado de lesão; • Escarro; • Secreção brônquica; • Pus aspirado; • Líquido sinovial; • Derrame pleural.

35. Diagnóstico laboratorial Testes sorológicos: (diagnóstico e acompanhamento do tratamento) • Imunofluorescência indireta (IFI) • ELISA (Gp43, anticorpos e citocinas) • Imunoblot (IB) (Gp43) • PCR

36. Avaliação da imunidade humoral na PCM

37. Avaliação da imunidade celular na PCM

38. CAMPOS, Maria Vitoria Silva et al. Paracoccidioidomicose no Hospital Universitário de Brasília. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. [online]. 2008, vol.41, n.2, pp. 169-172. ISSN 0037-8682.

39. Tratamento • Itraconazol, por pelo menos 6 meses; • Infecções mais graves ou refratárias: • Anfotericina B + Itraconazol ou sulfonamida; • Fluconazol: • alguma atividade contra o microorganismo • tem uso limitado devido à recaídas. • * Não há vacina ou medicamento profilático disponível.

40. Derivados Sulfamídicos Anfotericina B Derivados Azólicos Antifúngicos + Suporte Nutricional + Tratamento de seqüelas e comorbidades

41. Quais os alvos das drogas? • Derivados azólicos • - cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol • - controle de formas leves e moderadas da doença em menor período • - inibem a síntese do ergosterol • - alto custo • - 5 a 10 mg/kg/dia – 1x/dia

42. Derivados Sulfamídicos • - sulfadiazina, sulfametoxazol – trimetropim • - baixo custo e toxicidade relativamente baixa • - longos períodos de tratamento  adesão • - opção mais utilizada em crianças • - disponível para administração EV • - 8 a 10 mg/kg/dia de trimetropim – 2x/dia • Anfotericina B • - liga-se ao ergosterol da membrana fúngica , alterando a sua permeabilidade • - casos graves ou resistentes • - alternativa para pacientes hepatopatas • - efeitos colaterais • - 0,5 a 1 mg/kg

43. Referências Bibliográficas • CAMPOS, Maria Vitoria Silva et al. Paracoccidioidomicose no Hospital Universitário de Brasília. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. [online]. 2008, vol.41, n.2, pp. 169-172. ISSN 0037-8682. • SANTO, Augusto Hasiak. Tendência da mortalidade relacionada à paracoccidioidomicose, Estado de São Paulo, Brasil, 1985 a 2005: estudo usando causas múltiplas de morte. Rev Panam Salud Publica [online]. 2008, vol.23, n.5 [cited  2009-11-04], pp. 313-324 • Murray, R.P., Rosenthal, K.S. & Michael, A.P. Microbiologia médica, 5ª edição • Secretaria da Saúde do Estado do Paraná • Aulas ministradas em BS410 e MD443

44. Integrantes do Grupo Bárbara Pereira Braga Felipe Lemos Caparroz Gabriela de Toledo Passos Candelaria Karla Cavagnini Priscilla Alves Pereira Stela Carpini Thaís Marconi Fernandez Thiago Messias Zago Vitor Augusto de Andrade