Igo Goldberg M.D, Hand Surgeon Tel-Aviv, Israel

1. Clinical Examination of the Wrist Igo Goldberg M.D, Hand Surgeon Tel-Aviv, Israel

2. MOST COMMON CAUSES OF WRIST PAIN - 1

3. MOST COMMON CAUSES OF WRIST PAIN - 2

4. What constitutes the first part of every thorough physical examination? A thorough history

5. STEPS IN TAKING A PATIENT HISTORY

6. CLINICAL EXAMINATION • ROM active, passive • Grip - Jamar dynamometer (flat curve, rapid exchange grip strength, coefficient of variation) • Pinch - Pinchmeter • Circumference measurements • (Volumetric measurements) • Palpation • Provocative tests • Anaesthetic examination • DASH Questionnaire • Mayo evaluation score

7. “The wrist is a key joint of the hand” – Starling Bunnel Wrist movement occurs around three principal functional axes: yet all of them are complex and are not restricted to a fixed geometric axis. Flexion-Extension : transverse axis, sagital plane Radial-Ulnar deviation: sagital axis, coronal (frontal) plane Pronation-Supination : longitudinal axis, horizontal plane What is their relative contribution to the upper extremity (UE) function? RANGE OF MOTION (ROM)

8. WRIST MOTION IMPAIRMENT - 1 The wrist functional unit represents 60% of the upper extremity (UE) function. Flexion-Extension unit: 70% of wrist function:70%x60%=42% of UE function. Radial-Ulnar deviation unit: 30% of wrist function: 30%x60%=18% of UE function לשמירה על טווחכיפוף-ישורחשיבות גדולה יותר מאשר לשמירה על טווחההטיות לצדדים Normal ROM 20-30 R-U Normal ROM 60-60 F-E Wrist fusion: 10 extension 10 ulnar deviation Functional ROM: 0-10 R-U FunctionalROM: 10-10 F-E

9. WRIST MOTION IMPAIRMENT - 2 Pronation-Supination Impairments of pronation-supination are ascribed to the elbow because the major muscles for this function are inserted about the elbow. This applies even if the loss of rotation results primarily from the wrist involvement in the presence of an intact elbow The relative value of this motion unit is 28% of the UE function Normal ROM : 80-80 P-S Functional position: 20 P

10. WRIST MOTION IMPAIRMENT - 3 The relative contribution of various motion units to the upper extremity (UE) function: • F-E 42% • P-S 28% • R-U 18%

11. How much wrist motion is required for most activities of daily living (ADL) ?

12. האם טווח התנועה בשורש היד חשוב בכל מחיר ? • מה הם שני התפקידים העיקריים של היד ? • אחיזה (על כל צורותיה) • מגע תקנות המל"ל "קשיון נוח" שורש יד - 20% נכות [תקנה 41(10)(ב')] קשיון ברוטציה של האמה במנח נוח - 10% נכות [תקנה 41(10)(ז')] "קשיון נוח" של כל האצבעות (במצטבר)- 31% נכות [תקנה 44(2+3+4)] מסקנה: תפקודן התקין של האצבעות חשוב יותר מתפקודו של שורש היד !!!!!!!

13. גבר בשנות ה-40 טופל עקב שבר ברדיוס רחיקני ע"י קיבוע חיצוני וגבס. תמונות רנטגן וטווחי תנועה בשורש יד "יפים...." פרונציה סופינציה כיפוף יישור

14. ...............ויד פגועה קשה ?.................................

15. TOPOGRAPHIC ANATOMY OF THE WRIST middle axis 4th finger VOLAR ulnar central radial Ulnar border FCU Ulnarborder FCR Radial border 1st comp

16. TOPOGRAPHIC ANATOMY OF THE WRIST Dorsal Radial border 1st comp Radial border 2nd comp Ulnar border 4th comp Ulnar border FCU radial central ulnar

17. COMMON CAUSES OF WRIST PAIN ACCORDING TO TOPOGRAPHIC AREAS - 1

18. COMMON CAUSES OF WRIST PAIN ACCORDING TO TOPOGRAPHIC AREAS - 2

19. COMMON DIAGNOSTIC TESTS AND PROVOCATIVE MANEUVERS ACCORDING TO TOPOGRAPHIC AREAS - 1

20. COMMON DIAGNOSTIC TESTS AND PROVOCATIVE MANEUVERS ACCORDING TO TOPOGRAPHIC AREAS - 2

21. PROVOCATIVE TESTS • בדיקת הצד הרדיאלי של שורש היד • בדיקת הצד האולנרי של שורש היד • בדיקת המפרקים הרדיוקרפלים ומידקרפלים • בדיקת המפרקים הקרפומטקרפלים • סיבות חוץ פרקיות לכאבים בשורש היד

22. א.בדיקת הצד הרדיאלי של שורש היד • Dorsal wrist (DWS) test • Finger extension (FET) test • Articular/nonarticular (ANA) test • Scaphotrapeziotrapezoid (STT) test • Scaphoid shift maneuver (SSM) • Ballotment test (shear) test for SL

23. 1.Dorsal wrist (DWS) test לבדיקת פרק S-L : • This joint is not painful to palpation. If painful, suspect: • S-L dissociation • Kienbock’s disease • Dorsal wrist syndrome (S-L joint overloading with wrist pain secondary to S-L ligament synovitis and/or tear preceding evidence of rotary subluxation of the scaphoid)

24. 2.Finger extension (FET) test(wrist-flexion finger-extension maneuver) • Usually not painful • If painful: • Periscaphoid inflammation • Radiocarpal or midcarpal instability • Symptomatic rotary subluxation of scaphoid • Kienbock’s disease

25. 3.Articular/nonarticular (ANA) test. • Always compare to the other side • If severe pain: • Periscaphoid synovitis • Scaphoid instability • SLAC changes

26. 4.Scaphotrapeziotrapezoid (STT) test • Palpation of this joint is not painful • If painful, suspect: • Triscaphe synovitis • Triscaphe OA

27. 5.Scaphoid shift maneuver (SSM)(Watson test, scaphoid shear test) • If painful: rotary subluxation, periscaphoid arthritis

28. 6. S- L shear test Pressure on the scaphoid tubercle Pressure on dorsal aspect of the lunate Simultaneous pressure in opposite directions

29. 7.Scapholunate ballottement test

30. ב.בדיקת הצד האולנרי של שורש היד Areas involved: • DRUJ • TFCC • Ulnar carpus

31. 1.DRUJ Decreased and/or painful pronosupination: • Degenerative disease • Subluxation “Piano key” sign: exaggeration of normal ulna head prominance. • Dorsal subluxation • Articular effusion

32. Ulnar impingement or impaction syndrome Decreased and/or painful pronosupination while ulnar head is pressed volarward and the pisiformis pressed dorsally

33. 2.TFCC Suspected when: • Loss of forearm prosupination and wrist motion • Tenderness over TFCC dorsally • Palpable and/or audible click with forearm rotation or radioulnar deviation (Ulnar carpal abutment test) Necessitates: Three compartment arthrography

34. 3.ULNAR CARPUS LT compression test: direct pressure along ulnoradial axis by palpating within the ulnar snuffbox. (Linscheid’s test) If painful: • LT instability • Synovitis • Degenerative disease • Partial synchondrosis

35. LT instability: Reagan’s test(L-T ballottement, shuck, shear) Pressure on the lunate Pressure on the triquetrum

36. LT instability: Masquelet’s test

37. LT instability: Masquelet’s test Pressure on pisiformis Pressure on dorsal aspect of the lunate Simultaneous pressure in opposite directions

38. TH instability test • Grasping of the triquetrum • Stabilization of capitate and carpus with other hand • Volar and dorsal stressing of the triquetrum

39. TILT: Triquetral Impingement Ligament Tear syndrome Triad of: • Localized triquetral pain • History of hyperflexion injury • Normal radiographs Mechanism: cuff of fibrous tissue that has become detached from the ulnar sling mechanism and chronically impinges on the triquetrum, resulting in synovitis, bony eburnation and pain.

40. ג.בדיקת המפרקים הרדיוקרפלים ומידקרפלים Radiocarpal anteroposterior drawer test

41. The “pivot shift” of the mid-carpal joint • מרפק מכופף ל- 90 עם אמה בסופינציה מלאה • אחיזה יציבה של האמה • הטיה רדיאלית מקסימלית של שורש היד • סופינציה נוספת לכף היד ללא תנועה בשורש היד • העברת היד מהטיה רדיאלית לאולנרית

42. The “pivot shift” of the mid-carpal joint הסבר במנח שתואר לעיל ראש הקפיטטום "ננעל" בלונטום והמטום "ננעל" בטריקווטרום. העצמות הנ"ל אינן יכולות לנוע יותר וולרית משום שהן נעצרות ע"י קפסולה קידמית ורצועה LT . במידה וקיים קרע ברצועות הנ"ל (או רפיון מולד) הקפיטטום "יוצא" מתוך הלונטום ובזמן העברת היד מהטיה רדיאלית להטיה אולנרית, השורה הרחיקנית "קופצת" בחזרה למקומה מלווה בנקישה מכאיבה.

43. ג.בדיקת המפרקים הרדיוקרפלים ומידקרפלים Midcarpal anteroposterior drawer test

44. ד.בדיקת המפרקים הקרפומטקרפלים CMC1 tests: • Grind test • Stress test • Adduction test

45. Carpal boss

46. ה.סיבות חוץ פרקיות לכאבים בשורש היד • Finkelstein’s test • “Wet leather” sign • ECU problems: synovitis, subluxation, stenosis, partial rupture • Pisiformis problems: fractures, OA • Hook of hamate • FCR tendinitis • intersection syndrome • Substitution maneuvers

47. COMMON DIAGNOSTIC TESTS AND PROVOCATIVE MANEUVERS List of publications and suggested readings for download in: www.goldberg-hand.co.il

48. Thank you !