Siriraj Hospital

Siriraj Hospital

ประชุมคณะกรรมการทางคลินิกครั้งที่ 3/2553 Clinical Tracer : CABG รศ.นพ.พันธุ์ศักดิ์ ลักษณบุญส่ง ศ.คลินิก นพ.สมชาย ศรียศชาติ รศ.นพ.ธีรวิทย์ พันธุ์ชัยเพชร รศ.นพ.ถาวร ทรัพย์ทวีสิน ผศ.นพ.ปุณณฤกษ์ ทองเจริญ ผศ.นพ.ปรัญญา สากิยลักษณ์ ผศ.นพ.วรวงศ์ ศลิษฏ์อรรถกร อ.นพ.เกรียงไกร ตันติวงศ์โกสีย์ อ.นพ.วันชัย วงศ์กรรัตน์ 14 ธค. 2553

Clinical Tracer CABG สาขาศัลยศาสตร์หัวใจและทรวงอก ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล

CABG Tracer 1. Area of excellence : CABG Tracer - Trace to evaluate quality of care ( Patient care process,Quality improvement process,Quality of care system ) - Clinical Tracer( Core Value & Concepts ) ,Clinical pathway ,Discharge planning 2. KPI (Key performance indicator) ประเด็น / ความเสี่ยงสำคัญ 3. Medical record 4. Patient safety – Fall, Medication, Patient identification, Infection control,Communication 5. Health Promotion - Health awareness - Discharge planning - Community

Core Value and Concepts • Patient and Health Focus • Team work • Learning and Improvement • Management by Fact • Focus on Result • Evidence – based and Professional Standard • Creativity and Innovation

Cardiac Surgery in Thailand (2548 - 2552)

Outcome

Coronary Artery Bypass Grafting • ( CABG ) • กระบวนการพัฒนาคุณภาพและการดูแลผู้ป่วย • - CABG Tracer • Clinical pathway • Discharge planning • KPI

KPI (Key performance indicator)ประเด็นสำคัญ / ความเสี่ยงสำคัญ หมายเหตุ * เป็นการคำนวณหาอัตราเสี่ยงการเสียชีวิตจากการผ่าตัด สำหรับผู้ป่วยแต่ละราย

ทีมร่วมประชุมวางแผน

จัดทำคู่มือเริ่มดำเนินงานตั้งแต่เดือน สิงหาคม 2550

OPD • ประเมินผู้ป่วย • - ศัลยแพทย์หัวใจ • แพทย์ประจำบ้าน • เภสัชกร • - พยาบาล • - ฟื้นฟูสมรรถภาพ • หัวใจ (PM&R) Admit Ward OR ดูแลหลังผ่าตัด Ward จำหน่ายผู้ป่วย F/U OPD ฟื้นฟูสมรรถภาพหัวใจ (PM&R) Emergency call ศัยลแพทย์หัวใจ แพทย์ประจำบ้าน Emergency OR ICU Flow chart CABG แสดงความเชื่อมโยงของหน่วยงาน Elective case OPD - Cath. Conference - Refer Ward ( Medicine ) Urgency & Emergency case - ER ( Refer ) - Cath. Lab - CCU, ICCU - ward ( Medicine ) เข้าสู่ระบบ ประเมิน วางแผน + ดูแล + จำหน่าย ติดตาม

Flow chart ของผู้ป่วยก่อน Admit ประเมินสภาพ &คัดกรองผู้ป่วย OPD รอ Admit ให้ข้อมูลเรื่องโรค และการผ่าตัด ให้ข้อมูลและให้การรักษาตามสภาวะผู้ป่วย ฟื้นฟูสมรรถภาพ ของหัวใจก่อนผ่าตัด (PM&R) แพทย์ แพทย์ & พยาบาล ไม่ฉุกเฉิน ฉุกเฉิน ตรวจสอบสิทธิ • OR, ICU, ER, WARD • พยาบาล • - VCD • หนังสือคู่มือ • เภสัชกร • - ยาที่งดก่อนผ่าตัด สอนสุขศึกษาและให้คำปรึกษาเรื่องยา นักสังคมสงเคราะห์ นัดผ่าตัด เจ้าหน้าที่ประสานงาน การรับผู้ป่วย 081-3038837 02-4197840 OPD 02-4197837 OR 02-4197886,7877 ICU 02-4197939, 7940 ER 02-4197349 PM&R 02-4194377-8

Flow chart ของผู้ป่วยวัน Admit ประเมินสภาพ &คัดกรองผู้ป่วย OPD - แพทย์ - พยาบาล - แพทย์ - พยาบาล - เจ้าหน้าที่คนงาน หอผู้ป่วย ( ward ) ไม่ฉุกเฉิน ฉุกเฉิน ให้ข้อมูลและให้การรักษาตามสภาวะผู้ป่วย แพทย์ประจำบ้าน - CXR - EKG แพทย์,พยาบาล ตรวจสอบสิทธิ นักสังคมสงเคราะห์ • - OR • ICU • - ER • - WARD OPD 02-4197837 OR 02-4197886,7877 ICU 02-4197939, 7940 ER 02-4197349 WARD 02-4197304-5

Flow chart ของผู้ป่วยวันผ่าตัด ระบุตัวผู้ป่วยเพื่อการผ่าตัด/หัตถการ Consent form Pre-op preparation พยาบาล / ผู้ช่วย ระบุตัวผู้ป่วยเพื่อ การผ่าตัด/หัตถการ Consent form, Check เลือด Pre Operative care หอผู้ป่วย ห้องรับ-ส่ง สยามินทร์ ชั้น 4/ศูนย์ฯ 5 หอผู้ป่วยวิกฤต สยามินทร์ ชั้น 6 /ศูนย์ฯ 5 ห้องพักรอดูอาการ ก่อนผ่าตัด สยามินทร์ ชั้น 4/ศูนย์ฯ 5 พยาบาล / ผู้ช่วย ระบุตัวผู้ป่วยเพื่อ การผ่าตัด/หัตถการ Consent form ประเมินสภาวะผู้ป่วย Pre Operative care ห้องผ่าตัด สยามินทร์ ชั้น 4/ศูนย์ฯ 5 4. ตรวจสอบบันทึกรายงานการพยาบาลผ่าตัดให้ ครบถ้วน 5. ส่งต่อข้อมูลก่อนส่งผู้ป่วยไปยังหอผู้ป่วยวิกฤต 6. Peri Operative care 7. ให้ข้อมูลญาติในขณะผ่าตัด ระบุตัวผู้ป่วยเพื่อการผ่าตัด/หัตถการ Consent form 1. check เลือด + ส่วนประกอบของเลือดร่วมกับ วิสัญญีแพทย์และเจ้าหน้าที่ควบคุมเครื่องปอด และหัวใจเทียม 2.Time out ก่อนการผ่าตัด 3. ตรวจนับเครื่องมือ อุปกรณ์และผ้าซับโลหิตทุกชนิด ก่อนผ่าตัด , ระหว่าง ผ่าตัดและหลังผ่าตัดให้ถูกต้อง ครบถ้วน

Site Marking 25ธค 2552 • แพทย์สอบถามชื่อ – นามสกุลของผู้ป่วยและตรวจสอบแผนการรักษาและการผ่าตัดให้ตรงกับเวชระเบียน ผลการตรวจต่างๆ หนังสือเจตนาขอรับการรักษาโดยวิธีการผ่าตัดหรือหัตถการ และการระงับความรู้สึก • แพทย์ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการผ่าตัดหรือหัตถการ อวัยวะ, ตำแหน่ง/ข้าง ที่ทำผ่าตัด แก่ผู้ป่วยและญาติพร้อมทั้งอธิบายเหตุผลของการทำเครื่องหมายบนผิวหนังผู้ป่วย โดยเฉพาะผู้ป่วยเด็ก,จิตเวช,ผู้สูงอายุมากๆ • แพทย์ใช้ปากกาที่จัดเตรียมไว้บนหอผู้ป่วย ทำเครื่องหมายวงกลมขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 2 เซนติเมตร บนผิวหนังผู้ป่วยที่ตำแหน่งใกล้กับแผลผ่าตัดหรือทำหัตถการ ซึ่งเครื่องหมายนี้จะต้องยังคงเห็นได้ชัดเจนภายหลังการทำความสะอาดผิวหนัง และการปูผ้าผ่าตัดแล้ว • แพทย์บันทึกการทำเครื่องหมายลงใน “แบบบันทึกการตรวจสอบการระบุตัวผู้ป่วยเพื่อการผ่าตัดหรือหัตถการในห้องผ่าตัด” ในหัวข้อ Site Marking พร้อมทั้งลงลายมือชื่อและหมายเลขใบประกอบวิชาชีพเวชกรรม

Site Marking • กรณีผู้ป่วยใน ให้แพทย์ทำ Site Marking ที่หอผู้ป่วยนั้นๆ โดยทำในขณะที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี และมีญาติอยู่ร่วมด้วย • กรณีผู้ป่วยนอกให้แพทย์ทำ Site Marking ที่ห้องพักรอดูอาการก่อนผ่าตัด (waiting room) ก่อนนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด โดยทำในขณะที่ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี และมีญาติอยู่ร่วมด้วย • กรณีที่พยาบาล Ward หรือ OR ตรวจสอบพบว่าแพทย์ ยังไม่ได้ทำ marking site ให้พยาบาลรีบแจ้งแพทย์รับทราบเพื่อทำ marking site ก่อนนำผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด • ผู้ป่วยที่ไม่ต้องทำ marking site ได้แก่ ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว , ผู้ป่วยฉุกเฉิน, ผู้ป่วยเด็กทารก, ผู้ป่วยที่จะได้รับการผ่าตัดผ่าน Median sternotomy , ผู้ป่วยที่จะได้รับการส่องกล้อง เช่น Branchoscopy เป็นต้น

Site Marking • ตำแหน่ง Site Marking สำหรับผู้ป่วยศัลยศาสตร์หัวใจและทรวงอก • สำหรับ Thoracotomy , ทำ marking site ที่ anterior axillary line ,ระดับ Inter costal space ที่ 7 ของข้างที่จะทำการผ่าตัด • สำหรับ leg incision ทำ marking site ที่ด้านในของหัวเข่าข้างการผ่าตัด • สำหรับ forearm incision เพื่อเลาะ radial artery ที่ด้านในของแขนที่จะทำการผ่าตัด (ตำแหน่ง ulnar artery )

Flow chart ผู้ป่วยภายหลังผ่าตัดขณะอยู่ไอซียู หอผู้ป่วย ห้องผ่าตัด - ประเมินสภาพ ผู้ป่วยแรกรับ จากห้องผ่าตัด ส่งต่อข้อมูลผู้ป่วย รับแจ้งข้อมูลผู้ป่วย ICU - ตามกระบวนการ ดูแลผู้ป่วยภาวะ วิกฤต ให้การรักษาดูแลผู้ป่วย - เกี่ยวกับการผ่าตัด - ประเมินสภาพ ผู้ป่วยเป็นระยะ ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยและญาติ แพทย์ พยาบาล ทีมสหสาขา

CABG Clinical Pathway

Patient’s name............................................ Age .......... yrs. Physician .........................Ward ...................... Date of admission ..................................... Date of discharge ............................................... Length of stay ........................................ days check [ √ ] =done SIRIRAJ HOSPITAL CLINICAL PATHWAY Coronary Artery Bypass Graft Medical treatment and Nursing care Admit , Pre-Surgery  Patient identification  Inform consent Preop Investigation Preop Preparation Operation day At ward Preop Preparation At OR Oproation Post op  Inform patient status ICU  ICU care Post-op Day 1 ICU care  VS and I/O q 1 hr  Weaning and extubation  Balance I/O q 4hrs.  Pulse oxymetry when extubated  Chest tube care +/- removal  NG tube removal  Foley’s cath. care +/- removal  Wound care  Pain management  Hemodynamic monitoring  Medication administration Post-op Day 2 ICU / Ward care  VS and I/O q 2 hrs.  Balance I/O q 8 hrs.  Complication observation  O2 therapy  Wound care  Pain management  Chest tube care +/- removal  Foley’s cath. care +/- removal  Record BW.  Medication administration Post-op Day 3-7 Ward care  VS q 4 hrs.  I/O q 8 hrs.  Complication observation  Wound care  Pain management  Record BW.  Medication administration Nutrition  Diets as tolerated  NPO after midnight  NPO  IV fluid  IV fluid  Liquid diet / Soft diet  Soft diet  Diets as tolerated Rehabilitation & Activity  as tolerated  Education  Breathing ex. / Incentive spirometry  Cough training  ROM active ex.  Mobility training as program  Bed rest  Head up 30° as program  Breathing exercise / Incentive spirometry  ROM exercise  Encourage training cough  Titrate upright  Mobility : evaluation training as program  Breathing exercise / Incentive spirometry  ROM exercise  Upright and exercise inbed / chair as program  Breathing exercise / Incentive spirometry  Progressive ROM ex. Progressive ambulation  home program ( Depend on patient’s condition ) as program Discharge planning  Pt / Family information  Pt / Family information  Assess potential discharge  Assess potential discharge  Home care plan  Plan day of discharge and appointment

Discharge planning • First • Multidisciplinary • Holistic – METHOD • ( M-Medication, E-Environment & Economic, • T-Treatment,H-Health,O-Outpatient Referral, • D-Diet )

สรุปผลการวางแผนจำหน่ายของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัด CABG ประจำปี 2551

Results KPI (Key performance indication)ประเด็น / ความเสี่ยงสำคัญ 1. ภาวะแทรกซ้อนและอัตราตาย 2. การเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยก่อนผ่าตัด 3. ความพร้อมในการรับผู้ป่วยฉุกเฉิน 4. ความพึงพอใจของผู้รับบริการ 5. Multidisciplinary management

CABG Mortality Rate 2550 17/610 ( 2.9% ) Siriraj (%) Additive EuroSCORE Logistic EuroSCORE (%)

Siriraj Additive EuroSCORE Logistic EuroSCORE CABG Mortality Rate 2551 11 / 629 ( 1.7% ) Siriraj (%) Additive EuroSCORE Logistic EuroSCORE (%)

CABG Mortality Rate 25528/580 ( 1.4% ) Siriraj (%) Additive EuroSCORE Logistic EuroSCORE (%)

CABG Mortality Rate 25533/335 ( 0.8% ) ม.ค. - ต.ค. Siriraj (%) Additive EuroSCORE Logistic EuroSCORE (%)

อัตราผู้ป่วยที่มีความพร้อมสำหรับการผ่าตัดอัตราผู้ป่วยที่มีความพร้อมสำหรับการผ่าตัด ประเมินความพร้อม1. ประเมินความรู้เรื่องโรค , แผนการรักษา , การปฏิบัติตน , ภาวะผิดปกติ 2. ประเมินทักษะในการดูแลตนเอง, การบริหารร่างกาย

อัตราความพร้อมของทีมผ่าตัดภายใน 1 ชั่วโมง

อัตราความพร้อมของทีม ICU ภายใน 1 ชั่วโมง

Multi disciplinary management 2550 * Consultation : Medicine – Cardio, Endocrine , Neuro , Nephro , Infectious, GI , Hemato Orthers – PM&R , Dentist , Clinical - patho

Siriraj Hospital