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LINEE GUIDA ATTIVITA’ FISICA

LINEE GUIDA ATTIVITA’ FISICA. - Valutazione preliminare - Programma educativo - Gestione dell’insulina - Apporto di carboidrati - Reintegro dell’acqua - Statements internazionali - Programmi A.F. per NIDDM - Aggiustamenti degli OHA - Leggi e certificazioni - Formule di pratico utilizzo.

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  1. LINEE GUIDA ATTIVITA’ FISICA - Valutazione preliminare- Programma educativo- Gestione dell’insulina- Apporto di carboidrati- Reintegro dell’acqua- Statements internazionali- Programmi A.F. per NIDDM- Aggiustamenti degli OHA- Leggi e certificazioni- Formule di pratico utilizzo

  2. LINEE GUIDA ATTIVITA’ FISICA - Valutazione preliminare- Programma educativo- Gestione dell’insulina- Apporto di carboidrati- Reintegro dell’acqua- Statements internazionali- Programmi A.F. per NIDDM- Aggiustamenti degli OHA- Leggi e certificazioni- Formule di pratico utilizzo

  3. LINEE GUIDA ATTIVITA’ FISICA- VALUTAZIONE DIABETOLOGICA GLOBALE- VALUTAZIONE DEL TIPO DI ATTIVITA’ FISICA (AEROBICA, ANAEROBICA etc.) IN RAPPORTO ALLE COMPLICANZE- VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE CARDIOVASCOLARE E MUSCOLO-SCHELETRICAThe Health Professional’s Guide to Diabetics and Exercise. Edizioni ADA 2003

  4. VALUTAZIONE DIABETOLOGICA GLOBALE • Almeno 3 profili glicemici (prima e 2 ore dopo i tre pasti e • alle ore 3.00) • HbA1c • ECG a riposo e, in caso di alterazioni cliniche ed ecografiche anche lievi, • ECG da sforzo (obbligatorio sempre dopo i 35 anni o con durata del • diabete 1>15 anni) • Microalbuminuria • Esame del fondo oculare in midriasi • Biotensiometria • Esame clinico dei piedi compresa la valutazione della sensibilità • termo-tatto-dolorifica e dell’appoggio plantare (podoscopia, podografia) • Capacità di riconoscimento dell’ipoglicemia • Tests di neuropatia autonomica cardio-vascolare

  5. APPARATO CARDIOVASCOLAREPotrebbe essere utile un test da sforzo in caso di esercizio di intensità moderata o elevata o rischio cardiovascolare secondo uno dei seguenti criteri:- DM tipo 1 di durata > 15 anni - DM tipo 2 di durata > 10 anni- Presenza di qualsiasi ulteriore fattore di rischio per malattia coronarica- Presenza di microvasculopatia (retinopatia proliferativa o nefropatia, inclusa la microalbuminuria)- Vasculopatia periferica - Neuropatia autonomica. Test da sforzo Positivo Scintigrafia al tallio Negativo Start Negativa Start per attività aerobica 50% VO2 max Positiva Stop

  6. ATTIVITA’ SPORTIVE ANAEROBICHE ALATTACIDE (DURATA 10”-20”)(SALTI, LANCI, SOLLEVAMENTO PESI, CORSE 100m, CONTRAZIONI PASSIVE*) FONTI ENERGETICHE: ATP E FOSFOCRETININA DI DEPOSITO DISPENDIO ENERGETICO: POCHE DECINE DI CALORIE EFFETTO SULLA GLICEMIA: NESSUNO (TALORA SPIKES IPERGLICEMICHE DA STRESS) EFFETTI SUL SISTEMA CARDIO-VASCOLARE: NOTEVOLI SOLLECITAZIONI ACUTE E RIPETUTE (SCONSIGLIARE SE PRESENTI SEGNI DI MICROANGIOPATIA, TACHICARDIA A RIPOSO, IPERTENSIONE BORDER-LINE). * Contrazioni passive possono migliorare il trasporto del glucosio insulino-indipendente

  7. ATTIVITA’ ANAEROBICHE LATTACIDE (DURATA 1' -5' )(400m' – 800m' CORSA AD OSTACOLI – FASI ANAEROBICHE DURANTE SPORTS DI SQUADRA) FONTI ENERGETICHE: PRINCIPALMENTE GLICOGENO – GLUCOSIO SCORIE PRODOTTE: ACIDO LATTICO EFFETTO SULLA GLICEMIA: FACILITA’ AD IPOGLICEMIE – POST EXERCISE LATE ONSET ALTRI EFFETTI: DISCRETE SOLLECITAZIONI CARDIO-VASCOLARI RESA ENERGETICA SCARSA RISPETTO AD ATTIVITA’ AEROBICHE

  8. ATTIVITA’ AEROBICHE ALATTACIDE (DURATA 60' - 240' )(CORSA E SCI DI FONDO, MARCIA, CICLISMO, NUOTO PROLUNGATO IN VASCA) FONTI ENERGETICHE: GLUCOSIO, NEFA, GLICOGENO DISPENDIO ENERGETICO: DA CENTINAIA A MIGLIAIA DI CALORIE EFFETTO SULLA GLICEMIA: RIDUZIONE PROGRESSIVA E PREVEDIBILE ALTRI EFFETTI: • MIGLIORAMENTO DELL’EFFETTO INSULINICO (RIDUZIONE FABBISOGNO) • AUMENTO HDL COL.,RIDUZIONE TRIGLICERIDI • CONTENIMENTO DI EVENT. ECCESSO PONDERALE • EFFETTO TRAINING (MIGLIORAMENTO VO2 MAX) • SCARSE SOLLECITAZIONI CARDIO-VASCOLARI ACUTE • EFFETTO FAVOREVOLE SULL’EQUILIBRIO PSICHICO

  9. L’esame degli occhi deve essere eseguito secondo le indicazioni dell’American Diabetes Associations Clinical Practice Recommendations. Per i diabetici con Retinopatia Proliferativa un energico esercizio fisico potrebbe precipitare un’emorragia nel vitreo o un distacco di retina. Questi individui devono evitare l’esercizio anaerobio. Sulla base dell’esperienza condotta alla Joslin Clinic, il grado di retinopatia è stato utilizzato per classificare il rischio legato all’esercizio e per individuare il tipo di prescrizione di esercizio adeguato per ciascun paziente. RETINOPATIA

  10. Considerazioni per le limitazioni dell’ attività fisica nella Retinopatia Diabetica LIVELLO di RD Attività accettabili Attività sconsigliabili Rivalutazione oculare NO RD* Dettate dallo stato generale Dettate dallo stato generale 12 mesi RDNP° media Dettate dallo stato generale Dettate dallo stato generale 6-12 mesi RDNP moderata Dettate dallo stato generale Attività che elevano molto la 4-6 mesi pressione del sangue:soll. Pesi RDNP severa Dettate dallo stato generale Attività che incrementano molto 2-4 mesi (potrebbe la P.sistolica ,manovre di Valsalva richiedere chirurgia Boxe, Duri sport competitivi laser) RDP Di basso impatto cardiovascolare Attività energiche,manovre di 1-2 mesi (potrebbe nuotare, camminare Valsalva, Attività di lotta richiedere chirurgia Aerobici di basso impatto: Sollevamento pesi, jogging laser) cyclette, esercizi aerobici Sport con racchette di durata Suonare strenuamente la tromba *RD=retinopatia diabetica °RDNP=retinopatia diabetica non proliferativa RDP=retinopatia diabetica proliferativa

  11. Non vi sono raccomandazioni specifiche riguardo l’esercizio in pazienti con nefropatia incipiente o conclamata. I pazienti con nefropatia conclamata spesso hanno una ridotta capacità di svolgere l’esercizio fisico e ciò comporta un’ autolimitazione del livello di attività. Sebbene non vi sia un’evidente ragione per limitare in questi pazienti un esercizio di intensità lieve è comunque opportuno scoraggiare in questi individui l’esercizio forzato di moderata-elevata intensità anche in considerazione del coesistente rischio cardiovascolare. NEFROPATIA

  12. La PN può comportare una perdita della sensibilità ai piedi. Un’ importante PN è un’ indicazione per limitare esercizi che prevedono un carico ripetuto. Un esercizio ripetitivo su un fisico con piedi insensibili può condurre a fratture ed ulcere. La valutazione della PN deve basarsi sul controllo dei riflessi tendinei, della sensibilità vibratoria e tattile.La sensibilità tattile deve essere valutata con il monofilamento: l’incapacità di identificare la sensazione indotta dal contatto con monofilamento (10 g) è indicativa di perdita della sensibilità tattile NEUROPATIA PERIFERICA (PN)

  13. TABELLA 1: SOLLECITAZIONE BIOMECCANICA DEL PIEDE NEI VARI SPORT GRUPPO 1 POCO O NULLA IMPEGNATIVI GRUPPO 2 MEDIAMENTE IMPEGNATIVI GRUPPO 3 MOLTO IMPEGNATIVI NUOTO PALLANUOTO EQUITAZIONE CICLISMO VELA GOLF GINNASTICA A CORPO LIBERO LANCIO DEL DISCO LANCIO DEL PESO LANCIO DEL GIAVELLOTTO BASEBALL SCHERMA CANOA WIND-SURF GINNASTICA ARTISTICA PING PONG CORSA(Maratoneti, fondisti,Mezzofondisti) MARCIA VELOCE SALTO IN LUNGO SALTO IN ALTO FOOT-BALL TENNIS DANZA CLASSICA DANZA AEROBICA JUDO FULL-CONCACT KARATE PALLACANESTRO PALLAVOLO

  14. TABELLA 2: PRINCIPALI MICROLESIONI DEL PIEDE DIABETICO “SPORTIVO” FAVORITE DALLA PRESENZA DI NEUROPATIE FLITTENE IPERCHERATOSI CALLOSITA’ ESCORIAZIONI SUPERFICIALI FISSURAZIONI MICOSI INTERDIGITALI UNGHIE INCARNITE PICCOLI EMATOMI

  15. Esercizi fisici per pazienti diabetici con perdita della sensibilità protettiva dei piedi ESERCIZI RACCOMANDATI Nuotare Andare in bicicletta Esercizi da seduti Esercizi di braccia Altri esercizi senza pesi ESERCIZI CONTROINDICATI Lavori Camminare Jogging Esercizi di step

  16. La presenza di NA può limitare la capacità individuale di svolgere esercizi ed incrementare il rischio di eventi CV avversi durante l’esercizio. La NA cardiaca può essere indicata dalla presenza di tachicardia (> 100 bat/min) a riposo e ipotensione ortostatica La morte improvvisa o l’ischemia miocardica silente sono state attribuite alla NA cardiaca diabetica. Nei pazienti con NA spesso si verificano episodi di ipertensione e di ipotensione dopo un vigoroso esercizio, specie all’inizio del programma di esercizi. Poichè questi individui hanno un alterato sistema di termoregolazione è opportuno avvisarli di evitare l’esercizio in condizioni di caldo o di freddo, e di vigilare che vi sia sempre un’adeguata idratazione. NEUROPATIA AUTONOMICA (NA)

  17. 2 Km WALKING TEST (Istituto di Medicina dello Sport Università di Uppsala) Il 2 Km WALKING TEST: è un metodo semplice ed accettabile a tutti. Consente di valutare contemporaneamente la funzionalità degli apparati cardiovascolare, respiratori e muscolo-scheletrico. Per effettuarlo è necessario cercare un percorso in pianura di 2 Km (bastano anche 400 metri come una pista di atletica da percorrere 5 volte) e camminarvi con il passo più svelto possibile senza mai assumere l’atteggiamento della corsa; controllare all’arrivo il tempo impiegato e la frequenza cardiaca. Il calcolo da effettuare è:TEMPO IMPIEGATO: minuti…..x 11,6 =…..+ secondi….x 0,2 =…..+ frequenza cardiaca…..x 0,56 =…..+ indice di massa corporea……..x 2,6 =…..(valore A) VALORE A - età (anni x 0,2) = valore B420 – valore B = indice di forma

  18. INDICE DI FORMA LIVELLO DI FORMA <70 Insufficiente* 70-89 Scarso** 90-110 Sufficiente*** 111-130 Buono**** >130 Ottimo***** 2 KM WALKING TEST

  19. 2 Km WT DI UN SOGGETTO DIABETICO NON SEDENTARIO DI ANNI 55, BMI 29 TEMPO IMPIEGATO: minuti 18 x 11,6 = 208.8+ secondi 00 x 0,2 = 000+ frequenza cardiaca 90 x 0,56 = 54.6+ indice di massa corporea 29 x 2,6 = 75.4 TOTALE = 334.6 (Valore A) 334.6 – 11 = 323.6 (Valore B)420 – 323.6 = 106.4 indice di forma = SUFFICIENTE

  20. LINEE GUIDA ATTIVITA’ FISICA - Valutazione preliminare- Programma educativo- Gestione dell’insulina- Apporto di carboidrati- Reintegro dell’acqua- Statements internazionali- Programmi A.F. per NIDDM- Aggiustamenti degli OHA- Leggi e certificazioni- Formule di pratico utilizzo

  21. PROGRAMMA EDUCATIVO PER PERSONE CON DIABETE CHE PRATICANO ATTIVITA’ FISICA • Fisiopatologia dello sforzo muscolare e miglioramento dell’insulinoresistenza • Adattamento dell’insulina e degli ipoglicemizzanti orali • Adattamento dell’apporto alimentare (carboidrati e calorie) • Sito d’iniezione • “Timing” dell’attività fisica • Scelta del tipo di attività fisica in rapporto ad eventuali complicanze • Effetto dell’attività fisica sui parametri della s. da insulinoresistenza

  22. LINEE GUIDA ATTIVITA’ FISICA - Valutazione preliminare- Programma educativo- Gestione dell’insulina- Apporto di carboidrati- Reintegro dell’acqua- Statements internazionali- Programmi A.F. per NIDDM- Aggiustamenti degli OHA- Leggi e certificazioni- Formule di pratico utilizzo

  23. Secrezione Insulinicafisiologica 800 600 non diabetici secrezione insulinica (pmol/min)      400 200 colazione pranzo cena 0 6.00 10.00 14.00 18.00 22.00 2.00 6.00 ore

  24. Glargine vs Insulina NPH nel diabete Tipo 2 Profili d’azione durante clamp glicemico 6 glucosio 5 del 4 NPH (mg/kg/h) 3 Velocità d’utilizzo 2 Glargine 1 0 0 10 20 30 Tempo (h) dopo iniezione SC Fine del periodo d’osservazione Bolli , et al. Diabetes . 1999;48 ( suppl 1):A97.

  25. LINEE GUIDA ATTIVITA’ FISICA - Valutazione preliminare- Programma educativo- Gestione dell’insulina- Apporto di carboidrati- Reintegro dell’acqua- Statements internazionali- Programmi A.F. per NIDDM- Aggiustamenti degli OHA- Leggi e certificazioni- Formule di pratico utilizzo

  26. CONTENUTO TOTALE IN GLUCIDI DI UN UOMO DI 70 Kg. GLICOGENO MUSCOLARE 245gr. GLICOGENO EPATICO 108gr. GLUCOSIO EMATICO ED EXTRA VASALE 17gr. 370gr. pari a 1517 Kcal

  27. DISPONIBILITA’ DI GLICOGENO EPATICO IN CASO DI IPOGLICEMIA IL DILEMMA DEL CARICO DEI CARBOIDRATI (SUPERCOMPENSAZIONE) NELLO SPORTIVO DIABETICO • NEGLI ATLETI DI FONDO, NEI 6gg PRE-GARA DIETA RICCA • IN CHO COMPLESSI (FINO AD OLTRE 560gr/die) AUMENTA GLICOGENO EPATICO E MUSCOLARE (DA 130 A 210 mmol/Kg/bw) MIGLIORA LA PERFORMANCE E RIDUCE LA FATICA RISPARMIO PROTEICO • NECESSARIO UN OTTIMALE MANAGEMENT DELL’INSULINA • CSII • MULTIPLE INIEZIONI SOTTOCUTANEE DI ANALOGO RAPIDO • CALCOLO DEI CARBOIDRATI

  28. LINEE GUIDA ATTIVITA’ FISICA - Valutazione preliminare- Programma educativo- Gestione dell’insulina- Apporto di carboidrati- Reintegro dell’acqua- Statements internazionali- Programmi A.F. per NIDDM- Aggiustamenti degli OHA- Leggi e certificazioni- Formule di pratico utilizzo

  29. IL REINTEGRO DELL’ACQUA • UNA DISIDRATAZIONE LIEVE AUMENTA LA FATICA • UNA PERDITA DI ACQUA DI OLTRE IL 3% bw PUO’ PRODURRE • CONVULSIONI E COMA • UNA DISIDRATAZIONE NEI DIABETICI PRODUCE PSEUDO- • IPERGLICEMIA E PUO’ FAVORIRE FENOMENI TROMBO-EMBOLICI • CONSIDERARE SEMPRE LE CONDIZIONI CLIMATICHE IL REINTEGRO DELL’ACQUA DEVE ESSERE GENEROSO E PREVENTIVO RISPETTO AL SENSO DELLA SETE: 2 ORE PRIMA BERE 300ml ACQUA OGNI 30 DI ATTIVITA’ BERE 250ml DOPO LA GARA: BERE SPESSO A PICCOLI SORSI FINO AL RECUPERO DEL PESO PRE-GARA

  30. LINEE GUIDA ATTIVITA’ FISICA - Valutazione preliminare- Programma educativo- Gestione dell’insulina- Apporto di carboidrati- Reintegro dell’acqua- Statements internazionali- Programmi A.F. per NIDDM- Aggiustamenti degli OHA- Leggi e certificazioni- Formule di pratico utilizzo

  31. FITWALKINGprogramma per NIDDM sovrappeso, over 50, non allenati PRIMO CICLO ( 14gg. 7 uscite a gg. alterni): Iniziare da 10’ in pianura incrementando di 5’ ad uscita.Velocita’ del passo:5 Km/h. SECONDO CICLO (21 gg. 11 uscite a gg. Alterni): Partire da 50’ e mantenere invariato il tempo per tutto il ciclo. Se le condizioni lo consentono (Talk Test negativo) aumentare la velocità di marcia per 2-3 m’ a partire dalla 5° uscita. TERZO CICLO ( 21 gg.) 60’ di marcia 4 volte/sett. (ideale martedi’, giovedi’, sabato e domenica con possibilità di allungare di 10-15’ una uscita del weekend aumentando la velocità del passo o scegliendo percorsi con una leggera pendenza)

  32. PROGRAMMA DI ALLENAMENTO PER UNA FITNESS OTTIMALE Passo svelto Corsa I settimana 1’ 20’ 1’ II settimana 20’ III settimana 20’ IV settimana 23’ V settimana 22’ VI settimana 20’ VII settimana 25’ VIII settimana 30’ Ulteriori incrementi del chilometraggio saranno concordati con il medico in base ai propri obiettivi personali.

  33. FITNESS METABOLICA AEROBICA IN PISCINA Un aiuto per il diabetico da: Alfio Cazzetta

  34. CARATTERISTICHE DI ALCUNE ATTIVITA’ • Marcia - Lungo tempo di esercizio • Ciclismo - Impegno limitato agli arti inferiori • Nuoto Difficoltà per la posizione orizzontale Difficoltà per la respirazionePossesso di acquaticità • Corsa a piedi - Grande impegno fisico - Impatti • Corsa in acqua Impegno fisico generale Mancanza di impatti Maggiore perdita di calore

  35. Per bruciare 1 kg di grasso riserva(7730 calorie) • Marcia a 5 km/h per 34h 49’ • Cicloturismo per 21h 50’ • Nuoto per 14h 09’ • Corsa a piedi a 10 kmh per 12h 23’ • Corsa in acqua alta (aerobica) per 5h 15’ ( Mondenard)

  36. Effetti pressori sul corpo immerso(22 mmHg ogni 33 cm di profondità)(diversi nelle diverse parti del corpo) • Diminuzione della FC tra il 5 e 10% • Aumenta la gittata sistolica • Aumento della perfusibilità alveolare e tissutale con migliore utilizzo di O2 (VO2 max) • Recupero più rapido - 1/4 in meno - (all’anziano e diabetico, la permanenza in acqua, dopo il lavoro, consente un migliore recupero) • Beneficio a chi è affetto da varici

  37. Lavoro proposto per il diabetico • Esercitazioni varie in acqua alta e/o bassa • Cammino in acqua bassa • “Corsa” in acqua bassa • “Corsa” in acqua alta N.B. - Non superare i 45’/60’ di durata

  38. Corsa in acqua bassa • Si riduce la forza di gravità in base all’altezza dell’acqua • Si riduce la pressione del piede sul fondo della piscina (con l’acqua al 60% della propria altezza, si riduce del 50%) • NB. Per evitare pericolose abrasioni ai piedi, far indossare delle calzature

  39. CORSA IN ALTA ACQUA 1 • Si lavora in posizione verticale • Si annulla la forza di gravità • Si annullano gli impatti alle strutture • Consente alle donne in gravidanza di fare attività fisica • Consente agli anziani di ridurre la rigidità muscolare e i dolori articolari • Riduce le condizioni disabilitanti agli obesi, a chi ha problemi alla colonna e ai diabetici con complicanze

  40. CORSA IN ALTA ACQUA 2 • Sensibile riduzione del tessuto adiposo • Maggior consumo energetico per maggiore resistenza dell’acqua • Dott. Marc Bloom: Camminando con l’acqua alla vita, il doppio di calorie • Dott. Mc. Waters: Il rapporto è da 1 a 2 • Dott. Samuelson: Il rapporto è da 1 a 3

  41. Esempio di algoritmo per un diabetico adulto • Lavoro aerobico in acqua in modo continuo • 1^ settimana: 2 x 10’ recupero 3’ • 2^ settimana: 3 x 10’ recupero 3’ • 3^ settimana: 4 x 10’ recupero 3’ • 4^ settimana: 3 x 10’ recupero 2’ • 5^ settimana: 3 x 10’ recupero 1’30” • 7^ settimana: 2 x 15’ recupero 1’30” • 8^ settimana: 20’ • 9^ settimana: 30’ • 10^ settimana: 35’ • 11^ settimana: 40’ • 12^ settimana: 45’

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