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Radiculalgies

Radiculalgies. Radiculalgie = douleur due à atteinte racine nerveuse. En pratique, 2 situations cliniques. Radiculalgies MS. Radiculalgies MI. L4. C5 C6 C7 C8. Cruralgie. Nevralgie Cervico-brachiale. L5 S1. Lombosciatique. Lombosciatiques radiculaires. Ce qu’il faut comprendre -1

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Radiculalgies

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Presentation Transcript

  1. Radiculalgies

  2. Radiculalgie = douleur due à atteinte racine nerveuse En pratique, 2 situations cliniques Radiculalgies MS Radiculalgies MI L4 C5 C6 C7 C8 Cruralgie Nevralgie Cervico-brachiale L5 S1 Lombosciatique

  3. Lombosciatiques radiculaires Ce qu’il faut comprendre -1 Toutes les LS ne sont pas radiculaires LS INTRA rachidiennes Atteinte racines = LS radiculaire Atteinte plexus = LS plexulaire LS EXTRA rachidiennes Atteinte tronc = LS tronculaire

  4. Lombosciatiques radiculaires Ce qu’il faut comprendre -2 LS radiculaires = 2 étiologies LS radiculaire commune LS radiculaire symptomatique Cancer primitif ou métastase Tumeur bénigne intrarachidienne TUMEUR DEGENERATIF+++ -Hernie discale -Lombarthrose Discite, Spondylodiscite Meningoradiculite (V, Lyme) INFECTION TV

  5. Lombosciatique radiculaire Ce qu’il faut comprendre – 3 LS radiculaire commune = 3 tableaux SUJET JEUNE SUJET AGE MOYEN SUJET AGE LS sur pathologie du segment mobile de Junghans LS sur canal lombaire rétréci LS sur hernie discale

  6. Lombosciatique radiculaire Ce qu’il faut comprendre – 4 LS radiculaire commune = pathologie mécanique mais pas forcement bénigne 3 urgences/motifs d’hospitalisation -LS hyperalgique -LS paralysante -Syndrome de la queue de cheval

  7. Démarche diagnostique LS 4 questions • LS radiculaire ou non? • Si LS radiculaire, commune ou symptomatique? • Si LS radiculaire commune, discale ou non ? • Si LS radiculaire commune discale, facteurs de gravité ou non?

  8. LS radiculaire commune du sujet jeune sur HD = tableau typique • INTERRO • ATCD possibles= « casier judiciaire lombaire » = Lumbagos + LS + Lombalgies chroniques • Facteur déclenchant, début brutal • Lombalgie aigue puis irradiation type sciatalgie • Impulsivité toux et défécation

  9. LS radiculaire commune du sujet jeune sur HD • CLINIQUE • Attitude antalgique • Raideur segmentaire • Signe de la sonnette • Signe de Schöber • Signe de Lasègue(surv++) • Trajet monoradiculaire Syndrome lombaire Syndrome radiculaire

  10. Examen neurologique+++: • Recherche de signes deficitaires releveurs (L5) ou flechisseurs (S1) • Hypoesthesie, paresthésies sur trajet douloureux • Abolition reflexe achileen (S1) • Recherche de signes de gravite+++: • Trajet pluriradiculaire • Troubles sphincteriens • Anesthesie en selle

  11. S1 L5

  12. Signe de Schöber • Dessin lasegue et schober Signe de Lasegue

  13. Ex complémentaires • Justifies si: • Douleur resistant au traitement bien conduit de 2 mois ou s’aggravant après traitement de 2 semaines • Adolescent ou sujet> 50 ans sans ATCD lombaire • ATCD infection grave ou tumeur • Fièvre, signes neurologiques deficitaires

  14. Biologie normale (NFS, VS, CRP, BHep, Créat), non obligatoire • RX: non nécessaires en 1ère intention RX rachis dorso-lombaire F, P en charge+ Bassin F • TDM, IRM: uniquement si suspicion infection ou necessité chirurgie en urgence • EMG MI: uniquement si subaigu ou chronique

  15. LS commune sujet age moyen • Casier judiciaire lombaire+++ • Début moins brutal, FD moins net • 2 tableaux pouvant s’associer 1)Signes hyperlordose AAP • Sillon médian, plis latéraux • Hypotonie sangle abdominale • Hyperextension douloureuse • Schöber moins diminué • AP douloureuses (marche d’escalier si spondylolisthesis) 2)Discopathies étagées • Effacement lordose lombaire •  Schöber •  Inflexions latérales • Peu ou pas d’attitude antalgique • Lasegue souvent – • Trajet pas strictement monoradiculaire

  16. LS sur CLR • Idem Sujet age moyen • Souvent polyradiculaire • Périmètre de marche+++ (Douleur ou déficit moteur)

  17. LS hyperalgique • Douleur nécessitant morphiniques • Corticothérapie inefficace sur rachis lombaire LS paralysante • Urgence neuro-chirurgicale+++ • Déficit moteur >3

  18. Syndrome de la queue de cheval • Urgence neuro-chirurgicale+++ • Compression de pls racines par HD • Parésie flasque des MI • Troubles sphinctériens • Anesthésie en selle

  19. Principes du traitement • LS non compliquée: • 1er temps: Repos au lit, antalgiques, myorelaxants, AINS Per Os • 2eme temps: hospitalisation, AINS IV • 3eme temps: infiltration • 4eme temps:traitement chirurgical • LS compliquée: traitement chirurgical

  20. Démarche diagnostique LS 4 questions • LS radiculaire ou non? • Si LS radiculaire, commune ou symptomatique? • Si LS radiculaire commune, discale ou non ? • Si LS radiculaire commune discale, facteurs de gravité ou non?

  21. NCB • Raisonnement idem à LS • Mais tableau typique = sur cervicarthrose + que sur HD • Lasegue = Roger et Bilika • Clinique: Adp, auscultation thoracique, ex neurologique des 4 membres ++++ • NCB symptomatique: penser en + à CCA et syringomyélie douloureuse • TTT: idem + position fauteuil club antalgique, surtout pas de collier cervical

  22. POST ANT Réflexes Racine Déficit moteur Bicipital C5 Deltoide, rotateurs épaule Styloradial C6 Biceps, brachioradial +/- fléchisseurs doigts Tricipital C7 Triceps +/- ext.doigts Cubitopronateur C8 Adducteur pouce Fléchisseur et adducteur index Interosseux

  23. Cas Clinique M. B 32 ans, maçon, vient consulter pour une lombalgie aiguë. Cette douleur est apparue suite à un port de charge sur son lieu de travail. Le patient a ressenti un blocage lombaire l’obligeant à s’allonger. La douleur est permanente, très intense. M. B ne présente pas d’antécédent particulier hormis un tabagisme évalué à 20 PA. L’examen clinique retrouve un patient en attitude antalgique (inflexion latérale gauche). Il existe une contracture paravertebrale gauche avec un point douloureux en L5 S1. L’indice de schober est mesuré à 0,5 cm, l’inflexion latérale droite est très limitée alors que l’inflexion latérale gauche est normale. 1°) Comment complétez- vous l’interrogatoire et l’examen physique ?

  24. 2°) Votre examen physique n’apporte aucun élément supplémentaire. Quel est votre bilan para clinique ? • 3°) Quel est votre diagnostic, justifiez. • 4°) Quelle est votre prise en charge ?

  25. 5°) M. B revient vous voir une semaine plus tard car les lombalgies persistent, il s’y associe une douleur de la face postéro externe de la cuisse, de la face antéro-externe de la jambe et du dos du pied droit associée à des paresthésies. L’examen clinique retrouve toujours un syndrome rachidien asymétrique. Vous notez également un signe de lassègue à droite. Quels éléments recherchez-vous systématiquement à l’examen clinique afin de ne pas méconnaître une indication neurochirurgicale ? Détaillez.

  26. 6°) Aucun de ces signes ne sont présents. M.. vous amène un scanner qu’il a passé hier. Celui-ci retrouve une hernie discale postéro latérale L4L5 droite. Cet examen était-il utile ? Cela change-t-il votre traitement ? • 7°) Après quatre semaines de repos et de traitement médicamenteux bien observés, les douleurs persistent. Que pouvez vous proposer au patient ?

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