Lombalgies, Lombo-radiculalgies, Canal lombaire étroit

1. Lombalgies, Lombo-radiculalgies,Canal lombaire étroit

3. LOMBALGIES • La lombalgie n’est pas une maladie mais un symptôme. • On distingue les lombalgies communes liées à l’arthrose, aux discopathies (usure) • Des lombalgies symptomatiques, révélatrices d’affections plus rares (tumeurs, infections …) • Deux présentation: aiguë ou chronique (>3mois)

4. Lombalgies communes • circonstance de survenue: activité professionnelle (déménageurs, batiment,…), loisirs (sport, bricolage), traumatismes (AVP, chute,…), traumatismes (AVP, chute,…) • Signes cliniques • Lumbago: lombalgie aïgue, effort de soulèvement, d’emblée maximale avec atténuation progressive, sensation de blocage, rachis lombaire très raide • Lombalgie chronique: siège lombaire, mécanique, en barre, raideur lombaire modérée, ATCD de lumbago, forme grave de la lombalgie du fait de son retentissement socio professionnel et économique

5. Épidémiologie • Extrêmement fréquentes 60 à 90% de la population en souffre ou en à souffert • Facteurs de risques: effort répétés, ATCD de traumatisme, vibrations, tabagisme, l’alcoolisme, le bas niveau social et d’éducation, l’instabilité sociale et professionnelle, ATCD de maladie psychosomatique. Insatisfaction au travail • Première pathologie limitant l’activité avant 45 ans, coût direct > 30 milliards d’euros par ans en France

6. Examen clinique • Recherche d’un trouble de la statique rachidienne • Etude des mobilités du rachis lombaire • Recherche des contractures musculaires para vertébrales et de point douloureux à la palpation • Recherche des signes de souffrance radiculaire • Examen des sacro-iliaque et coxo-fémorales

7. Examen complémentaires • Lumbago: • L’examen radiologique n’est justifié que chez un adolescent ou un sujet de plus de 55 ans, en cas de d’ATCD d’infection, de tumeur, de traumatisme, fièvre, tableau atypique, en cas d’évolution > à 2 semaines • Biologie (VS, CRP) • Lombalgies chroniques: Radiographies simples et biologie, prise de sang normale, pas de syndrome inflammatoire

11. TRAITEMENT • Médicaments: antalgiques, AINS, myorelaxants • Infiltration épidurale • Physiothérapie • Repos limité • Rééducation: Active • Chirurgie: Exceptionnelle

12. LOMBALGIES SYMPTOMATIQUES • Rares (moins de 1%), lombalgies non communes, d’origine rachidienne (infections, tumeurs) ou projetée (viscères) • Étiologie: • tumeurs maligne (myélome, cancer secondaire de os) • Tumeurs bénignes (ostéome ostéoïde, neurinome…) • Infection: spondylodiscite • Spondylarthrite ankylosante • Ostéopathie fragilisante: Ostéoporose, Paget

13. Signes d’orientation • Clinique: terrain:ATCD de cancer ou d’infection, topographie: lombalgie haute souvent symptomatiques, horaire: nocturne, tenace, AEG, signes neurologique • Bio: syndrome inflammatoire, hypercalcémie.

15. Lombosciatique • communes: d’origine discale ou arthrosique • Discale: lombalgie avec irradiation au membre inférieur, par conflit disco-radiculaire en L4-L5 ou L5-S1 • Arthrosique: lombalgies avec irradiation au membre inférieur par arthrose vertébrale. • symptomatiques: lombalgie avec irradiation symptomatiques d’affections rachidiennes ou extra-rachidiennes (inflammatoires, infectieuses, tumorales…)

16. Diagnostique clinique • Interrogatoire: Lombalgie? Irradiation uni ou bilatérale? Trajet précis de l’irradiation L5 ou S1, rythme de la douleur, rôle des facteurs mécaniques, impulsivité à la toux, date et mode de début, ATCD de lombalgies. • Examen clinique: • Trouble de la statique: recherche d’une attitude antalgique, étude des mobilité du rachis, • Recherche du signe de Lasègue, examen neurologique des membres inférieurs (réflexes, sensibilité, recherche d’un déficit moteur), recherche d’un syndrome de la queue de cheval • Etude des articulations coxo-fémorales, sacro-iliaques et examen clinique général

17. Examen complémentaire • Une lombosciatique discale typique ne nécessite aucun examen complémentaire, ils sont demandés en cas d’atcd d’infection, tumeur, de fièvre, de signes neurologiques déficitaires, de tableau clinique atypique, si la douleur persiste au delà de deux semaines ou s’aggrave • Lesquels ?: Scanner: c’est l’examen de référence en première intention • IRM: limitée par le coût et l’accessibilité • Saccoradiculographie: en cas de normalité des examens précédents • Qu’en attendre ?: le scanner assure la concordance avec la clinique, précise le type de hernie, l’IRM permet une exploration neurologique et ostéo-articulaire complète, la saccoradiculographie analyse le liquide céphalorachidien, révèle parfois des conflits discoradiculaires inapparent en décubitus.

21. Hernie discale

22. Traitements • Conservateurs: • Repos, antalgiques, AINS et myorelaxant • Infiltrations épidurales de corticoïdes • Rééducation après amélioration des douleurs • Traitements percutanés: • Infiltration sous contrôle scanner • Chirurgicaux: sous anesthésie générale, améliorent les radiculalgies dans 80% des cas • Indications: en urgence si sciatique paralysante, syndrome de la queue de cheval, en dehors de l’urgence en cas d’inefficacité des traitements conservateurs ou percutanés

23. Lombocruralgies • Définition: Lomboradiculagie affectant une de racines du nerfs crurale • Épidémiologie: Beaucoup moins fréquente que la lombosciatique, affecte plus fréquemment l’homme que la femme, entre 50 et 60 ans. • Diagnostique clinique: lombalgie?, topographie de la douleur L3 ou L4, caractérisation de la douleur, souvent brutale, insomniante, dysesthésies à type de brûlures, de broiement, recrudescence nocturne, signe de Leri, réflexe rotulien, hypoesthésie, déficit moteur du quadriceps, examen de la hanche, du bassin • Examen complémentaires: stratégie semblable à la lombosciatique • Traitement: Comparable à la lombosciatique

25. Canal lombaire étroit • Définition: sténose du canal rachidien presque toujours acquise (prolifération ostéophytique, hypertrophie des ligaments jaunes, protrusion discale). Le rétrécissement peut être étendu à plusieurs étages ou limité à un seul étage • Diagnostique clinique: Paresthésies des membres inférieurs, bilatérales, de topographie pluriradiculaire, à type de crampes, striction des membres inférieurs, hypoesthésie avec sensation, fatigabilité intense à la marche (périmètre de marche), amélioration de la douleur au repos, à l’antéflexion du tronc • Examens complémentaires: Scanner, IRM permettent de faire la part de la composante discale ou d’une ostéophytose dans la compression nerveuse • Traitement: Symptomatique • Infiltrations épidurales de corticoïdes • Rééducation en cyphose avec tonification des abdominaux • Chirurgical : Libération des structures nerveuses

26. Arthrose interapophysaire postérieure

27. Canal lombaire étroit

28. Névralgie cervico-brachiale • Définition: douleur de topographie radiculaire du membre supérieur, traduisant la souffrance d’une des racines du plexus brachial • Épidémiologie: NCB communes d’origines arthrosique après 40 ans, d’origine discale chez le jeune • Diagnostique: Examen de l’épaule, du coude, de l’épaule, syndrome cervical associé à un trajet douloureux compatible avec une atteinte radiculaire, examen neurologique • Examen complémentaire: radiographie, biologie, scanner pour le bilan pré-opératoire ou en cas de suspicion de NCB symptomatique • Traitement: Repos, collier d’immobilisation, AINS, Corticoïdes oraux, infiltrations péri-radiculaires, chirurgical

29. Biologie: prise de sang normale, pas de syndrome inflammatoire • Radios: Discarthrose, scoliose, arthrose inter-apophysaire postérieure • Étiologie: arthrose, hernie discale, contracture musculaire • TTT: Préventif : école du dos • lumbago: repos AINS, antalgiques, décontracturants, rééducation à distance, manipulation, infiltrations (épidurales)