Simone Fagondes

1. Que outros parametros podemos utilizar nos laboratórios: monitorização de CO2, PTT, manometria esofágica e EMG de masseter- Implicações no diagnóstico, vantagens e desvantagens Simone Fagondes Hospital de Clinicas de Porto Alegre LabSono – Porto Alegre

2. Monitorização do CO2 • Medida não- invasiva da pressão parcial de CO2 • Capnografia ou CO2 transcutâneo • End- tidal CO2 (EtCO2) corresponde ao valor máximo do CO2 obtido no final da expiração • -Capnograma é representação gráfica do EtCO2 • - Capnometria é representação numérica do EtCO2

3. Capnografia • Plateau é essencial para que o valor ser considerado válido • Valores podem estar subestimados em pacientes com: • marcada obstrução nasal • secreção nasal abundante • doença pulmonar obstrutiva • distúrbios da V/Q • uso de oxigenoterapia • uso de pressão positiva A - B: Dead space ventilation B - C: Ascending expiratory phaseC - D: Alveolar PlateauD: End-tidal CO2D - E: Descending inspiratory phase Diferença EtCO2 e PaCO2= 0 a 5 mmHg

4. Capnografia Valores de EtCO2 tendem a estar subestimados em pacientes hipercapnicos com doença pulmonar obstrutiva Redline S et alJ Clin Sleep Med 2007:3(2);169-200

5. Capnografia Mainstream- mede o CO2 direto da via aérea Sidestream- utiliza uma cânula com um sensor de leitura dentro do monitor Taxa de alto fluxo (150 ml/min) ou baixo fluxo (50 ml/min) Taxas de baixo fluxo são adequadas para neonatos, lactentes e pacientes adultos com hipoventilacao e volume de ar corrente reduzido

6. CO2 transcutaneo • Pros • Alternativa à medida do CO2 arterial • Indicado em exames de titulação de pressão positiva • Pacientes em uso de oxigenoterapia suplementar • Opção em pacientes com obstrução nasal importante, • lactentes pequenos, pacientes com volume de ar corrente • reduzido

7. CO2 transcutâneo • Contras • Necessita ser calibrado com um gás de referência • Pode ocasionar queimadura de pele (troca de posição a cada 2- 4 horas) • Pode provocar ulcerações de pele • Necessita longos períodos para estabilização do sinal • A leitura não é confiável na presença de acidose • Tem um atraso em relação às variações do CO2 arterial • de dois minutos ou mais • - O custo é alto Morielli A, et al. Am Rev Respir Dis 1993;148: 1599-604 Redline S et al. J Clin Sleep Med 2007;3(2): 169-200

8. Hipoventilação durante o sono Elevação do CO2 arterial (ou equivalente) em > 55 mmHg por um período ≥ 10 min Elevação ≥ 10 mmHg do CO2 arterial (ou equivalente) durante o sono em relação ao valor em vigilia, por um valor > 50 mmHg por pelo menos 10 min Pelo menos 25% do tempo de sono com CO2 arterial ou equivalente superior a 50 mmHg (paciente pediátrico) AASM, 2012

9. Manometria esofágica • Método invasivo para determinar a contração • da musculatura do esôfago e dos seus esfincteres • Reflete a flutuação da pressão transtorácica • durante o esforço respiratório • - Valores normais: -2 a - 3 cmH2O em mulheres • pequenas e -8 a -9 cm H2O em homens

10. Pressão esofágica • - Aumenta progressivamente durante a obstrução • das VAS • Método padrão ouro para identificar apneias centrais • Primeiro método que identificou o aumento • da resistência nas vias aéreas superiores Guilleminault C, et al. Chest 1993, 104:781-787

12. Pressão esofágica

13. Manometria esofágica - Já foi utilizada como gatilho para ativar a estimulação elétrica do nervo hipoglosso - Níveis de pressão intraesofágica anormal e seus desfechos ainda não foram estabelecidos Schwartz AR et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127: 1216-23 Schwartz AR et al. J Appl Physiol 1996; 81: 643-52

14. Tempo de Trânsito de Pulso (PTT) • É o tempo que a pressão arterial leva para percorrer o caminho entre a válvula aórtica e o vaso na periferia • Por conveniência, é utilizado o intervalo entre a onda R do ECG e a chegada do pulso fotopletismográfico no dedo (oximetria de pulso) • Valor normal é em torno de 250 ms • Somente são recomendadas as avaliações das variações intra-indivíduo • O PTT é inversamente proporcional à pressão sanguínea

15. Tempo de trânsito de pulso • O racional para o detectar esforço respiratório através do PTT é o de que a velocidade do pulso depende da rigidez dos vasos o que por sua vez é determinado pela pressão arterial • A via aérea obstruída promove oscilações na pressão intratorácica o que modula a pressão arterial e induz mudanças paralelas no PTT

16. Tempo de trânsito de pulso RM50 (DeVilbiss, France) Smith R P et al. Thorax 1999;54:452-457

17. Noninvasive monitoring of respiratory mechanics during sleep R. Farre´*, J.M. Montserrat, D. Navajas* Funções: medir esforço respiratório e microdespertares (corticais ou sub-corticais) ↑ esforço respiratório – ↓ PA durante a inspiração – ↑ PTT Microdespertares – ↑ PA – ↓ PTT Sequence of obstructive and normal breathing events in a patient with sleep apnoea–hypopnoea syndrome. c) Thor. and d) Abd. are the signals from the thoracic and abdominal bands of a respiratory inductive plethysmograph, respectively. The amplitudes of pulse transit time (PTT; e) swings tend to parallel those of the oesophageal pressure (Poes; b) both during obstructive respiratory events (indicated by lines) and normal breathing (marked with arrows; a), with the exception of the first and fifth events. Eur Respir J 2004; 24: 1052–1060

18. Tempo de trânsito de pulso CPAP 3 cmH2O - Pode melhorar a identificação de microdespertares e diferenciar eventos respiratórios com maior acurácia CPAP 16 cmH2O Pitson DJ. Eur Respir J, 1995.8, 1669-74

19. EMG de masseter • - Recomendado para o diagnóstico • de bruxismo do sono • Deve ser associado com • áudio e vídeo (2 episódios/noite) • Avaliar a presença de atividade • rítmica da musculatura • mastigatória (RMMA)

20. EMG de masseter • atividade fásica- 0.25 a 2 segundos • atividade tônica- contração sustentada por • pelo menos 2 segundos • atividade mista

21. Lavigne G. Kryger, 5ª edição

22. sfagondes@gmail.com