Blickdiagnose?

1. Horner-Syndrom Blickdiagnose?

2. Pupille G. Geerling

3. Pupillenstörungen-Diagnostische Grundregeln G. Geerling

4. Pupillenstörungen

5. Gliederung • Anatomie und Physiologie • Afferente Störungen • Efferente Störungen • Pupillen-Quiz

6. Gliederung • Anatomie und Physiologie • Afferente Störungen • Efferente Störungen • Pupillen-Quiz

7. Pupille (lat. Pupilla): Püppchen

8. Aufbau des Auges Brennpunkt  Licht-brechende Medien

9. Akkommodierende monofokale Linse Multifokale Linse

10. Physiologie Funktion der Pupille: Blende • Regelt Lichteinfall + Schärfentiefe • Schneller Schutz vor Blendung (Retina adaptiert langsam) • Verbesserung der Schärfentiefe in der Nähe Lichtreaktion • Interindividuell verschieden • < 30. SSW keine Lichtreaktion • Größenänderung von 8 auf 1,5 mm in 0,5 s

11. Mydriasis Miosis Schärfentiefe Enges Gesichtsfeld Kopfschmerz Unscharfes Sehen Photophobie

12. Pupillenweite • Beeinflusst von Sphinkter und Dilatator pupillae • Reagiert auf Licht, Naheinstellung, Konvergenz • Binokulare Helligkeitssummation(Licht des linken und rechten Auges wirken sich additiv auf die Stärke der Pupillenreaktion aus)

13. Binokulare Helligkeitssummation Selbstversuch!

14. Licht-Regelkreis Spinkter pupillae Dilatator pupillae

15. Pupillomotoren Sphinkter Dilatator Ektodermaler Ursprung Nichtpigmentiertes anteriores Irisepithel (Myoepitheliale Ausläufer 40 - 60 µm radial) Schwächerer Muskel Sympathisch innerviert Transmitter: Adrenalin Psychovegetative Einflüsse Pupillen-Grundweite • Ektodermaler Ursprung • Am glatten Pupillenrand • Glatter Muskel im Irisstroma • 1 mm breit, 0,1 mm dick • Stärkerer Muskel • Parasympathisch innerviert • Transmitter: Acetylcholin => Licht- / Nahreaktion

16. Irisatrophie

17. Fibrinöse Iritis Vasodilatation => Entzündungsmediatoren • Depolarisation von Sphinkter UND Dilatator • Reizmiosis

18. Innervation despupillomotorischen Regelkreis

19. Parasympathie Afferenz: - Netzhaut - N. opticus - Chiasmaopticum - Corpus geniculatum laterale Mittelhirn: - Area praetectalis - Nc. Edinger Westphal Afferenz

20. Parasympathie Efferenz: - Nn. ciliares breves - Ganglion ciliare - N. oculomotorius Mittelhirn: - Area praetectalis - Nc. Edinger Westphal Parasympathische Efferenz

21. Parasympathie Efferenz: - Nn. ciliares breves - Ganglion ciliare - N. oculomotorius Mittelhirn: - Area praetectalis - Nc. Edinger Westphal Afferenz: - Netzhaut - N. opticus - Chiasma opticum - Corpus geniculatum laterale Mittelhirn: - Area praetectalis - Nc. Edinger Westphal Parasympathicus (Lichtreflex)

22. Normale Pupillenreaktion

23. Pupillenreaktion Natürliche Miosis: • Licht • Naheinstellung (Akkommodation) • Konvergenz Natürliche Mydriasis: • Dämmerung / Dunkelheit • Blick in die Fern • Sympathische Innervation • M. dilatatorpup. / M. Müller

24. Sympathische Innervation

25. Diagnostische Grundregeln • Inspektion • Patient fixiert in die Ferne • Lineal und Lichtquelle (fokussiert) • Abgedunkelter Raum • Immer mehrfach prüfen • Licht von unten

26. Wichtige Fragen • Sind die Pupillen gleich groß (isokor)? • Bei Anisokorie (>1mm), welche Pupille ist pathologisch (weite oder enge)? • Prüfung durch gleichzeitiges bds. Aufdecken • Betrachtung bei heller und dunkler Umgebung • Anisokorie größer bei Dunkelheit: Sympathikus-Schaden der engeren Pupille • Anisokorie größer bei Helligkeit: Parasympathikus-Schaden der engeren Pupille

27. Wichtige Fragen • Reagieren die Pupillen auf Licht? • Ist die Nahreaktion intakt? • PERRLA (PupilsEqualRound Reactive to Light andAccommodation) • Gibt es morphologischeSchäden?

28. Gliederung • Anatomie und Physiologie • Afferente Störungen • Efferente Störungen • Pupillen-Quiz

29. Afferente Störungen Leitungsstörungen des Sehnerven: • Neuritis nervioptici (stets RAPD!) • Optikuskompression, -zerrung, -durchtrennung • Optikusatrophie (auch Glaukom) Merke: Refraktionsanomalie, Medientrübungen => NIE Pupillenstörung

30. „Amaurotische Pupillenstarre“ • Fehlende Lichtscheinwahrnehmung • Pupille und Efferenz intakt

31. Amaurotische Pupillenstarre Merke: Afferente Störungen führen nicht zu einer Anisokorie! ? Welches ist das betroffene Auge ? Das linke Auge! Aus H. Wilhelm (Kohlhammer Verlag) Pupillenreaktionen - Pupillenstörungen

32. Relatives Afferenzdefizit • Direkte Pupillenreaktion auf der erkranktenSeite schlechter als auf der gesunden Seite • Seitenvergleich: Swinging flashlight-Test

33. Swinging Flashlight-Test 2 Sekunden Beleuchtung, dann schneller Wechsel zum Partnerauge

34. RAPD Quelle: Prof. H. Wilhelm (Tübingen)

35. Swinging flashlight-Test • Normal: Pupille ändert sich nicht oder kontrahiert sich. • Pathologisch: Pupille wird weiter oder reagiert nicht so schnell und so stark wie am Partnerauge. • Nur relative Aussage • Relatives AfferentesPupillenDefizit (RAPD) • Nicht möglich bei bds. Störungen.

36. Zusammenfassung Afferente Störungen • Resultieren nicht in einer Anisokorie • Bei Optikusaffektion (Neuritis!) • Swinging flashlight-Test zum Nachweis einseitiger oder asymmetrischer Optikusaffektion(sollte von jedem Arzt beherrscht werden!) • Trübungen der brechenden Medien führen nicht zu einem RAPD

37. Gliederung • Anatomie und Physiologie • Afferente Störungen • Efferente Störungen • Pupillen-Quiz

38. Efferente Störungen • Parasympathikus • Sympathikus • Supranukleäre Störung • Argyll-Robertson / Parinaud-Sy. • Muskuläre Störungen • Funktionelle Störung

39. Efferente Pupillenstörungen Leitsymptom: Anisokorie • Problem Anisokorie: • Rechts Mydriasis (Parasympathikus) oder link Miosis(Sympathikus)? • Schneller Test • Lichtreaktion: Pupillenweite im Hell-/Dunkelvergleich • Im Dunkeln Zunahme => Sympathikusstörung der engeren Pupille, …

40. Physiologische Anisokorie • Bis zu 40% der Bevölkerung 0,4 mm Differenz • Hohe Variabilität, inkl. Lateralität • Differenz im Hellen und Dunklen identisch • Überdiagnostik vermeiden!

41. Efferente Pupillenstörungen • Physiologische Anisokorie • Okulomotorius-Parese (Parasympathikus) • Pupillotonie (Adie-Syndrom / Parasympath.) • Horner-Syndrom (Sympathikus) • Muskuläre Störungen (Pupillen-Quiz)

42. Okulomotoriusparese parasympathische Fasern außen oben • Mydriasis mit Senkung und Abduktion • Pupillenstarre und Akkommodationslähmung sind Zeichen für eine Kompression (Tumor / Trauma / Aneurysma) • Ischämien sparen die Pupille aus (Diabetes mellitus), => nur äußere Augenmuskelbeteiligung

43. Pupillotonie • Lichtreaktion schlecht, Nahreaktion besser Sog. Licht-Nah-Dissoziation • Anisokorie (Mydriasis, Jahre später Miosis) • Langsame, wurmartige Bewegung => im Dunkeln enger, im Hellen weiter als gesunde Pupille • Cholinerge Neuropathie (Ggl. ciliare, N. ciliares) • Adie-Sy.: Pupillotonie + Hyporeflexie • Ross-Sy.: Adie + Hemiandhidrose • Shy-Drager-Sy.: Ross + Kreislaufdysreg. • Riley-Day-Sy.: Shy-Drager + Schmerz-/Temperaturdysreg.

44. Pupillotonie • Hypersensibilität auf Acetylcholin (Parasympathomim.)Pilo 0,1% => 30% Verengung, 2. Auge: <10% Verengung • Idiopathisch: Frauen, Beginn 3. Lebensdekade • Sekundär: Trauma, Zoster, Ischämie, (Tumor, Bolulismus) • Therapie: (Sonnen)Brille, Thymoxamin • Ausweis! Gefahr unnötiger Notfall-Ops

45. Pupillotonie

46. Horner-Syndrom N. ciliares longus • Miosis, Anhidrosis, Ptosis, (Pseudo-Enophthalmus) • Anisokorie die im Dunkeln zunimmt • Redilatationsdefizit • Licht-Nahreaktion ok • Ursachen: Tumor, Trauma (auch Geburt), vaskulär, unklar (40%)! • Lokalisation mit pharmakologischen Tests

47. Zusammenfassung Efferente Störungen (Leitsymptom Anisokorie): • Okulomotoriusparese • Pupillotonie (Adie-Syndrom) • Horner-Syndrom Differentialdiagnose: • Toxische Störungen (Opiate, Alkaloide) • Ophthalmika (Mydriatika, Glaukommedikamente)

48. Muskuläre Störungen

49. Pathomechanismen • Anomalie / Dystrophie (Angeborene Fehlbildungen) • Degeneration (Altersbedingt, Metabolisch) • Entzündung • Infektionsbedingt • Immunogen • Tumorenbenigne / maligne • Trauma

50. Gliederung • Anatomie und Physiologie • Afferente Störungen • Efferente Störungen • Pupillen-Quiz