Esclerosis sistémica ( SSc )

1. Nosología y Clínica de Reumatología Esclerosis sistémica (SSc) Mónica Miroslava García Silva 95972

2. Definición • Ex multisistémica crónica de causa desconocida que clínicamente se caracteriza por un engrosamiento cutáneo debido a la acumulación de tejido conectivo y por la afección de distintos órganos (sistema GI, pulmones, corazón y riñones)

3. Clasificación • Características principales • Daño vascular • Activación inmunitaria • Síntesis y depósitos excesivos de MEC • 2 subgrupos de pacientes: • Afección orgánica, sin afección cutánea.

4. Clasificación: criterios

5. Clasificación: esclerodermia y ES • Forma cutánea circunscrita • Forma cutánea difusa • Forma sin esclerodermia • Ex indiferenciada del tejido conectivo • Sx de superposición • Escleredema del adulto de Buschke • Escleromixedema • Ex injerto contra hospedador crónica • Fascitiseosinofílica • Esclerosis de los dedos en DM • Amiloidosis primaria y amiloidosis vinculada al mieloma múltiple • Morfea • Esclerodermia lineal • En golpe de sable • Sx del aceite tóxico • Ex inducida por cloruro de vinilo • Fibrosis inducida por bleomicina • Fibrosis por epoxihidrocarburos e hidrocarburos aromáticos • Sx de eosinofilia-mialgias

6. Clases de ES

7. Epidemiología • Todas razas • Raro comienzo en niñez o en varones jóvenes. • 3ra. A 5ta. década de vida. • 3:1; 8:1 • Incidencia anual • 19-75 por 100,000 • 469 por 100,000 → Etnia Chocktaw, Oklahoma.

8. Epidemiología • C4A y HLA DQA2; Ac contra centrómeros vinculados a HLADRB1*0101 y DRB1*0501 Factores genéticos • Familiar de primer grado; SSc y Ex autoinmunitarias (LES, AR). Agregación familiar Factores ambientales

9. Patogenia • Manifestación: sobreproducción y acumulación de colágena y de otras proteínas de la MEC (fibronectina, tenascina, fibrilina 1, glucosaminoglucanos). • Intervienen mecanismos inmunitarios; activación/lesión, o ambas, de las céls. Endoteliales; activación por fibroblastos → producción excesiva de colágena. • Antecede a fibrosis → lesión vascular → Fenómeno de Raynaud • Capilares: proliferar y dilatarse → telangiectasiasvisibles • Factor citotóxico → Granzima 1 (colagenasa tipo IV, secretado por céls. T activadas; degrada lámina basal). • Mecanismo de lesión microvascular: Ac células endoteliales.

10. Patogenia

11. Patogenia HOSPEDADOR -Predisposición genética -Infección -Fact. Ambientales -Micromosaicismo VASCULAR -Lesión de cel. Endotelial -VC -Obstrucción vascular -Hipoxia hística INMUNITARIO -Activación de LT -Activación de macrófagos -Autoanticuerpos -Citocinas Activación y crecimiento de fibroblastos FIBROSIS

12. Anatomía patológica • Epidermis delgada • Prolongaciones digitiformes de la colágena (dermis-TCSC) mantienen adherida la piel a tejido adyacente. • Anexos atrofiados, cresta epidérmicas inexistentes. • FASES INICIALES • Infiltrado mononuclear (LT) alrededor de vasos sanguíneos dérmicos de pequeño calibre.

13. Anatomía patológica • ⅔ inferiores de esófago: • Adelgazamiento de mucosa y aumento de colágena en lámina propia, submucosa y serosa. • Fibrosis menos intensa que en piel. • Suele haber úlceras en mucosa (SSc o EP). • Reflujo esofágico crónico → Esófago de Barret • Segunda y tercera porciones de duodeno, yeyuno e IG (atrofia de la muscular → divertículos de boca ancha).

14. Anatomía patológica • Fibrosis intersticial difusa (conlleva proliferación del epitelio bronqueolar). • Engrosamiento de la membrana alveolar y fibrosis peribronquial. • Rotura de tabiques → formación de peqs. quistes y zonas de enfisema ampolloso. • Arterias y arteriolas: engrosamiento de la íntima, fragmentación de la túnica elástica e hipertrofia de la muscular → CAUSA HT PULMONAR (SSc cutánea limitada)

15. Anatomía patológica • Sinovial: edema con infiltración por linfocitos y células plasmáticas. • Gruesa capa de fibrina que recubre e infiltra la sinovial. • FASES AVANZADAS: sinovial se fibrosa. • Sup. de vainas tendinosas y fascias suprayacentes→ depósitos de fibrina → crepitaciones al movimiento. • Histológicamente: infiltración intersticial y perivascular por linfocitos, degeneración de las fibras musculares y fibrosis intersticial.

16. Anatomía patológica • Degeneración de las fibras miocárdicas y zonas de fibrosis intersticial alrededor de los vasos. • Necrosis con bandas de contracción, similares a las de infarto. • Afecta sistema de conducción: defectos de conducción AV y arritmias.

17. Anatomía patológica • Lesiones renales >50% • Hiperplasia de la íntima de las arterias interlobulillares: necrosis fibrinoide, de las arteriolas aferentes y engrosamiento de la membrana basal de los glomérulos. • Pequeños infartos corticales o glomeruloesclerosis. • Inmunofluorescencia: IgM, factores del complemento y fibrinógeno en las paredes de los vasos afectados. • Fenómeno de Raynaud inducido por frío ↓ FSR

18. Anatomía patológica • Afección primaria del hígado no frecuente. • Algunos Px: cirrosis biliar primaria (SSc circunscrita a piel). • Fibrosis de tiroides, con o sin tiroiditis autoinmunitaria. • Rx: engrosamiento de la membrana periodontal con sustitución de la lámina dura. • Dificultad de apertura de boca y sequedad de mucosas.

19. Manifestaciones clínicas Fenómeno de Raynaud Renales Pulmonares ME’s Otras Piel GI Cardiacas

20. Fenómeno de Raynaud Fenómeno de Raynaud y tumefacción de dedos VC episódica de las pequeñas arterias y arteriolas de dedos de manos y pies; a veces, nariz y orejas. • Palidez (frialdad) • Cianosis • Enrojecimiento (dolor y hormigueos) Frío, vibraciones, estrés emocional

21. Manifestaciones cutáneas Alteraciones de piel en miembros: inicio distal → proximal. Faseedematosa Cicatrices deprimidas con pérdida de tejidos blandos. Contracturas en flexión (manos) Úlceras: pulpejo dedos, prominencias óseas (codos, maléolos) • -Fase indurativa: • Dura • Gruesa (> intensidad distal) • Adhesión a TCSC • -Después de muchos @: • Grosor normal. • Fina y atrófica. Inflamación de dedos de manos (s-m); antebrazos, pies, cara, MI relativamente respetados. Pigmentación cutánea en “sal y pimienta” (folículos pilosos) Pigmentación intensa (miembros, cara y tronco) Zonas hipopigmentadas(párpados y cuero cabelludo) Sequedad vaginal → dispareunia Bronceado difuso de piel. Pierde vello, grasa, glándulas sudoríparas; seca y áspera.

22. Manifestaciones musculoesqueléticas • 50% Px dolor, inflamación y rigidez de dedos de manos y rodillas. • FASES AVANZADAS: crepitaciones al movimiento (rodilla). • Sx del túnel del carpo. • Sx de superposición (polimiositis): miositis caracterizada por debilidad muscular proximal y elevación de enzimas musculares. • Resorción ósea: falanges terminales, costillas, ángulo mandibular y clavícula.

23. Manifestaciones GI’s

24. Manifestaciones pulmonares

25. Manifestaciones cardíacas Consecutivo a HT pulmonar Derrames, IC y bloqueos; arritmias Lesión miocárdica causada por vasoespasmo intermitente de vasos coronarios. Secundaria a HTA Atribuible a fibrosis miocárdica <10%

26. Manifestaciones renales • IR era primera causa de muerte. • ED cutánea difusa: nefropatía importante • CRISIS RENALES: • Hipertensión maligna → IR • Encefalopatía hipertensiva • Cefalalgia intensa • Retinopatía • Convulsiones • Insuficiencia de V.I. • Hematuria y proteinuria → oliguria e IR • Posible causa: ↓ FPR secundario a IC o deshidratación consecutiva.

27. Otras manifestaciones • Hipotiroidismo (↑ de Ac antitiroideos) • Fibrosis de glándula tiroides (aunque no haya tiroiditis autoinmune). Neuralgia del trigémino Impotencia masculina secundaria a erección insuficiente. Xeroftalmia y xerostomía Testosterona y gonadotropinas: Nl’s • BIOPSIA LABIAL: • Infiltración linfocitaria de pequeñas glándulas salivales. • Anti-SS-A (Ro) o anti-SS-B (La).

28. Diagnóstico • Sx del opérculo torácico. • Sx hombro-mano. • Traumatismos • Lesiones previas por frío. • Exposición a cloruro de vinilo. • Aglutininas por frío. • Crioglobulinas circulantes.

29. Datos de laboratorio • ↑TES • Anemia • Hipoproliferativa (inflamación crónica) • Ferropénica (hemorragias digestivas) • Hemolítica microangiopática(afección renal) • Por déficit de VitB12 o ácido fólico • Hipergammaglobulinemia (IgG) • 25% FR (+) • 95% Ac antinucleares (topoisomerasa 1, antinucleolares, anticentrómero).

30. Diagnóstico diferencial FASES INICIALES

31. Evolución y pronóstico • EDCCcon Ac anticentrómero: BUEN PRONÓSTICO; <10% Px >10-20@ → HT pulmonar. • 5@ → 90% • 10@ → 75% • EDCC: Sx de malabsorción y cirrosis biliar primaria son causas de morbi-mortalidad. • 5@ → 70% • 10@ → 55% • EDCD: peor pronóstico; varón e inicio edad avanzada.

32. Tratamiento

33. Tratamiento • Colchicina (desuso) • D-penicilamina (750-900 a 1000 mg/d); supervivencia 80% a 5@ • Relaxina (hormona embarazo); VSC continua por 24 sem. • Interferóngamma • Ciclosporina (↓ endurecimiento piel) • Metotrexato • Fotoféresis extracorpórea con RUV • Transplante de celulasautologas: reconstitucion inmediata de hematopoyesis. • Minocilina, talidomida, etanercept(mejoran lesiones cutaneas). • Antiagregantes plaquetarios: AAS, dipiridamol. • GC: prednisona (10mg/dia); ↓ edema.

34. Tratamiento específico • Úlceras de los dedos: protector rígido. • Calcinosis:warfarina • Afectación bucal: pilocarpina • Esofagitis por reflujo: comidas frecuentes y poco voluminosas; antiácidos (inh. Bomba de protones) entre comidas, elevación de cabecera de cama. • Infecciones: antibióticos (metronidazol, vancomicina, ciprofloxacina, neomicina). • Articulaciones: GC (prednisona dosis bajas). • Pulmón: N-acetilcisteina (antioxidante); admón. de O2, anticoagulación y VD; eprosterenol I.V. (HT pulmonar). • Crisis renal: propanolol, clonidina, captopril; diálisis; no transplante.

35. ¡Gracias por su atención! El corazón es una tierra que cada pasión conmueve, remueve y trabaja sobre las ruinas de los demás. Gustave Flaubert