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Ligadura endoscópica de Várices Esofágicas

Ligadura endoscópica de Várices Esofágicas. Dr.C. Mirtha Infante Velázquez Profesora e Investigadora Auxiliar. I Jornada Provincial de Gastroenterología Holguín 2008. Tratamiento de la Hemorragia variceal:. Tratamiento del episodio agudo. Antes del sangrado: PROFILAXIS PRIMARIA.

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Ligadura endoscópica de Várices Esofágicas

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Presentation Transcript

  1. Ligadura endoscópica deVárices Esofágicas Dr.C. Mirtha Infante Velázquez Profesora e Investigadora Auxiliar I Jornada Provincial de GastroenterologíaHolguín 2008

  2. Tratamiento de la Hemorragia variceal: Tratamiento del episodio agudo Antes del sangrado: PROFILAXIS PRIMARIA Después del sangrado: PROFILAXIS SECUNDARIA Escenarios Antes de la formación de varices PROFILAXIS PREPRIMARIA

  3. Fisiopatología HTP: Extrahepático Hepático Circulación colateral Vasodilatación R esplácnica HTP Q

  4. El 90% de los cirróticos desarrollan várices en 10 años Variz • Primera Hemorragia Variceal • Incidencia: 19-40% a 2 años • Mortalidad: ± 30% • Resangrado Variceal • Incidencia: ± 60% al año • Mortalidad: > 50%

  5. Reuniones de expertos para el estudio de la hipertensión portal • Groningen, Holanda, 1986. • Baveno, Italia, 1990 (Baveno I). • Baveno, Italia, 1992 (Baveno II). • Reston, USA, 1996. • Stressa, Italia, 2000 (Baveno III). • Baveno, Italia, 2005 (Baveno IV).

  6. Profilaxis Preprimaria

  7. Groszmann RJ. N Engl J Med. 2005;353:2254–2261.

  8. Profilaxis Primaria

  9. Realidades • El riesgo de hemorragia aumenta con el tamaño variceal, la presencia de signos rojos y el puntaje de Child. ¿A quién tratar ? Los factores de riesgo determinan la indicación Indicación de profilaxis primaria: (a) Várices esofágicas medianas o grandes, (b) Várices pequeñas con signos rojos, (c) Várices pequeñas con hepatopatía avanzada (Child C) (d) Várices gástricas (por la severidad de la hemorragia)

  10. Samada Suárez, M. Identificación de factores de riesgo de presencia de várices esofágicas en pacientes con cirrosis hepática. Rev Cub Med Mil 2008. 37(1)

  11. Opciones para la profilaxis primaria Betabloqueadores. Ligadura endoscópica de várices. 3. TIPS 4. Cirugía Trasplante hepático. Escleroterapia Monoterapia con Vasodilatadores

  12. Ventajas de los betabloqueadores • Actuan sobre las causas del sangrado. • Tratan el conjunto de complicaciones de la HTP (gastropatía, hiperdinamia) • No invasivo, bajo costo. • Poco dependiente del operador • Los efectos colaterales son reversibles.

  13. Desventajas • Ineficaces para alcanzar los objetivos de la profilaxis primaria: 30- 40%. • Astenia, broncoespasmo, impotencia, encefalopatía ?, hipotensión arterial: 30% • Contraindicaciónes: 7-15%

  14. Ligadura Endoscópica • La Ligadura logra disminuir el riesgo de sangrado. • Se debe completar la erradicación variceal. • Control y eventual re-tratamiento c/6 meses. • Menos complicaciones y menos mortalidad que escleroterapia.

  15. Propranolol y bandas en la prevención del primer episodio de sangrado

  16. Propranolol y bandas: impacto sobre la mortalidad.

  17. Ventajas de la ligadura endoscópica • La ligadura endoscópica con bandas (LEB) es efectiva en pacientes con várices grandes. • Eficacia ligeramente superior a betabloqueadores en prevención de sangrado, pero con mortalidad similar.

  18. Desventajas • Costo mas elevado. • Puede ser causa de sangrado. • Los resultados dependen de la habilidad del operador. • Gran variabilidad de resultados • Resultados no reproducidos • Es cuestionada la calidad de algunos ensayos.

  19. Resumen de la profilaxis primaria: • Los beta bloqueadores no selectivos son el tratamiento de elección en la profilaxis primaria. • La ligadura endoscópico es una alternativa efectiva, particularmente aplicable a pacientes con intolerancia, contraindicaciones o ausencia de respuesta a betabloqueadores.

  20. Manejo del episodio agudo • Profilaxis secundaria

  21. Manejo del sangrado LB: Ligadura con bandas, BB: betabloqueadores. Sangrado en pacientes con CH que nunca han recibido prof. primaria Sangrado en pacientes con BB como prof. primaria Sangrado en pacientes con contra- Indicaciones o intolerancia a BB. Sangrado por Gastropatía hipertensiva BB LB BB + LB LB Cirugía Fallo de ambas estrategias: Consenso Baveno IV 2005.

  22. Prevención del resangrado • Debido a que existe una probabilidad muy elevada de recidiva de la hemorragia en todos los pacientes que sangran, estos deben recibir alguna acción terapéutica para evitarlo. • Para prevenir el resangrado variceal se utilizan el tratamiento farmacológico con beta-bloqueadores y la ligadura endoscópica con bandas.

  23. Reducción de la presión portal por -bloqueadores y resangrado variceal La reducción de la presión portal (GPVH) por debajo de 12 mmHg o³20% del valor basal protege del resangrado variceal Medición de la presión portal Brinda información pronóstica acerca del riesgo de resangrado (Baveno IV)

  24. Limitaciones de los -bloqueadores en la prevención del resangrado variceal • Solo 30-40 % de los pacientes reducen el GPVH a valores de “ protección ”. • 15 % de pacientes con contraindicaciones o efectos adversos. • 45 % de los pacientes presentan recidiva hemorrágica

  25. Tratamiento farmacológico de prevención de resangrado variceal • Los betabloqueadores son efectivos para la prevención del resangrado variceal. • La combinación con 5MNI aumenta el efecto hipotensor portal y el número de respondedores. • Los trabajos que han comparado betabloqueadores con betabloqueadores + 5MNI, han mostrado ventajas en la prevención del resangrado (en seguimiento adicional), sin mejoria de sobrevida

  26. Ligadura vs Escleroterapia en la prevención del resangrado por varices esofágicas • LIGADURA:  Resangrado variceal  Complicaciones  Mortalidad Erradicación precoz con menor número de sesiones  Recurrencia variceal

  27. Profilaxis secundaria: ligadura por bandas vs escleroterapia Kravetz, D. J Clin Gastroenterol 2007;41, Supp. 3.

  28. Profilaxis secundaria: betabloqueadores vs tratamiento endoscópico Kravetz, D. J Clin Gastroenterol 2007;41, Supp. 3.

  29. Profilaxis secundaria: betabloqueadores más ligadura endoscópica

  30. Tratamiento de la profilaxis secundaria para los pacientes con contraindicaciones o intolerancia a los beta-bloqueadores La ligadura es el tratamiento de elección. Consenso Baveno IV 2005.

  31. Fármacos mas endoscopía en la prevención del resangrado variceal • Ventajas • Resangrado similar a respondedores a fármacos. • Podría evitar el control hemodinámico (?) • Desventajas • La mitad de los pacientes podrían recibir tratamiento • endoscópico sin necesitarlo.

  32. Profilaxis secundaria de la hemorragia variceal • Los Beta-Bloqueadores (1a;A) y la ligadura (1a;A) son los tratamientos de elección. • La combinación de Beta-Bloqueadores y ligadura es probablemente el mejor tratamiento (1b;A) pero se requieren más estudios. Consenso Baveno IV 2005.

  33. Paciente que sobrevive a hemorragia variceal Ligadura endoscopica ( beta bloqueantes) Beta bloqueantes ( 5 MNI) Fracaso Fracaso No resangrado No resangrado Mantener tratamiento y control endoscopico Mantener tratamiento Alto riesgo quirúrgico TIPS Evaluar trasplante hepático Bajo riesgo quirúrgico TIPS Shunt ERD o PC H-graft de Franchis. DDW 2007

  34. PROFILAXIS SECUNDARIA DELSANGRAMIENTO DIGESTIVO ALTO DE ORÍGEN VARICEAL. INFORME PRELIMINAR

  35. OBJETIVOS GENERAL: • Evaluar la eficacia de la ligadura endoscópica con bandas elásticas en combinación con el Propranolol para prevenir el resangrado y disminuir la mortalidad en el paciente cirrótico con várices esofágicas.

  36. Objetivos Específicos • Caracterizar, desde el punto de vista clínico-endoscópico, al paciente cirrótico con várices esofágicas, que ha presentado episodios de SDA. • Identificar las complicaciones precoces y tardías relacionadas con el esquema terapéutico. • Identificar factores relacionados con la recurrencia, la aparición del resangrado y la mortalidad durante un período de seguimiento.

  37. MÉTODOS Estudio prospectivo, longitudinal y descriptivo.

  38. PROTOCOLO Várices Esofágicas Historia de sangrado Ligadura por bandas Propranolol Endoscopía cada 3 semanas Cumple criterios de inclusión. Obliteración Várices grado I Endoscopía c/ 3 meses hasta completar 1 año Resangrado Recurrencia Mortalidad

  39. Análisis de Supervivencia • Estado inicial: fecha de realización de la primera sesión de ligadura. • Acontecimiento o suceso: resangrado. • Tiempo transcurrido. • Identificación de factores que la modifican. • Método del análisis actuarial (intervalos).

  40. CRITERIOS DE INCLUSIÓN • Pacientes con várices esofágicas grado III-IV (Clasificación de Paquet), con antecedentes de haber presentado episodio de sangramiento digestivo alto. • Ausencia de elementos clínicos que contraindiquen el uso de fármacos betabloqueadores. • Consentimiento informado.

  41. PROPRANOLOL • Exclusión de las contraindicaciones. • Electrocardiograma previo. • Dosis inicial: 40 mg diarios. • Esquema personalizado para cada paciente. • Frecuencia cardiaca hasta 55 latidos por minuto.

  42. PROCESAMIENTO ESTADÍSTICO • Estadística descriptiva. • Ji Cuadrado. • Prueba T para variables independientes. • ANOVA. Análisis de supervivencia. Comparación de las variables Significación estadística: valor de p ≥ 0,05

  43. ESTADO DE LA ENFERMEDAD

  44. ETIOLOGÍA

  45. CLASIFICACIÓN ENDOSCÓPICA

  46. COMPLICACIONES INMEDIATASLigadura por bandas

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