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Critères d’admission des patients d’onco-hématologie proposés en réanimation

Critères d’admission des patients d’onco-hématologie proposés en réanimation. Guillaume Thiéry Réanimation Médicale Hôpital Saint Louis. Il y a 15 ans. Mauvaise réputation des patients d’onco-hématologie en réanimation Mauvais pronostic suspecté des maladies malignes

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Critères d’admission des patients d’onco-hématologie proposés en réanimation

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Presentation Transcript

  1. Critères d’admission des patients d’onco-hématologie proposés en réanimation Guillaume Thiéry Réanimation Médicale Hôpital Saint Louis

  2. Il y a 15 ans... Mauvaise réputation des patients d’onco-hématologie en réanimation • Mauvais pronostic suspecté des maladies malignes « Ca ne vaut pas le coup » • Mauvais pronostic en réanimation, mortalité élevée : 57% à 78% Lloyd-Thomas AR. BMJ 1988 Brunet F. Intensive Care Med 1990 • Situations cliniques mal connues des réanimateurs • Charge de travail lourde, coût élevé • 30% du budget des médicaments liés à 4 médicaments spécifiques en réanimation médicale à St Louis.

  3. Mortalité REA Mortalité HOSPITALIERE Il y a 15 ans: patients OH ventilés

  4. . Carlon GC Med . 1989;17:106-7 Crit Care Il y a 15 ans... • Is Intensive Care Unit Justified for Patients with Hematological Malignancies? • Brunet F. Intensive Care Med 1990

  5. Depuis 15 ans: Amélioration du pronostic 1991 - 1993 1993 - 1995 1995 - 1997 1997 - 1999 Patients 7 13 25 32 Survie hosp 0 2 7 11 0 or 1 défaillance Patients 7 11 18 24 Survie hosp 0 2 7 10 2 défaillances Patients 0 2 7 8 Survie hosp 0 0 0 1

  6. 130 Mortalité 120 110 100 100 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 20 20 10 10 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Expérience St Louis: 1990 - 2002 N Admissions

  7. Mortalité HOSPITALIERE Mortalité depuis 2000

  8. De 1990 à nos jours 1990 2003

  9. L’amélioration du pronostic • Amélioration du pronostic en hématologie et en oncologie • Nouvelles molécules de chimiothérapie • Nouveaux protocoles • Facteurs de croissance hématopoïetiques • « supportive care » • Amélioration du pronostic en réanimation • Méthodes thérapeutiques et diagnostiques non invasives (VNI…) • Prise en charge plus précoce • Amélioration de la sélection des patients • Réflexions en amont (hématologues et oncologues) • Réanimateurs moins « réticents » • Meilleure identification des patients pouvant bénéficier de la réanimation

  10. Sélection des patients • Comment identifier les patients pouvant bénéficier de la réanimation? • Quels éléments doit-on prendre en compte pour admettre un patients d’onco-hémato en réanimation? • Influence de la maladie sous-jacente? • Influence de la maladie aiguë? • Neutropéniques? • Intérêt d ’une admission précoce? Quel bénéfice pour le patient s’il sort de réanimation?

  11. La sélection en 4 points? • Comment considérer la maladie sous-jacente? • Quelle influence des facteurs associés? (neutropénie, comorbidités) • Quel est l’état général du patient? • De quelle maladie aiguë parle-t-on?

  12. Comment considérer la maladie sous-jacente? • Peut-on estimer la durée prévisible de survie liée à la maladie sous-jacente? • Moins de 6 mois? Bénéfice de la réanimation très improbable • Hémopathies malignes versus tumeurs solides

  13. Pronostic de la maladie sous-jacente Réa Massion P. Crit Care Med 2002

  14. Greffe de moelle et ventilation mécanique Rubenfeld GD, Crawford SW Ann Intern Med 1996; 125:625-33

  15. Comment considérer la maladie sous-jacente? • Quel est le projet thérapeutique? • Quelles propositions dans l’absolue? • Que pourra recevoir le patient après un séjour en réanimation?

  16. 100 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 Les facteurs associés: neutropénie Mortalité (%) La neutropénie n’influence pas le pronostic en réanimation Nombre de défaillances d’organe Blot F. Eur J Cancer1997

  17. Odds Ratio IC 95% p Knaus C ou D 0,38 0,169-0,74 0,004 Rémission 3,37 1,25-9,07 0,016 Admission en garde 0,43 0,24-0,78 0,005 L’état général 206 patients proposés, 105 admis en réa et 101 refusés Facteurs associés à l’admission: Analyse Multivariée Thiéry G, J Clin Oncol 2005

  18. 100% 80% 30-day Mortality 60% 40% 20% 0% 1 3 4 5 6 2 De quelle(s) maladie(s) aiguë(s) parle-t-on? Nb de défaillances Darmon et al. Crit Care Med (in press)

  19. Donc…. La vraie question n’est pas « est-ce que la maladie sous-jacente va influencer le déroulement de la réanimation? » mais « est-ce que ça va servir à quelque chose?» • L’état général du patient permettra-t-il qu’il sorte de l’hôpital? • Y-a-t-il un projet thérapeutique après?

  20. Refus d’admission 206 patients proposés 105 patients admis Mortalité à J30: 45.7% 101 patients refusés 54 patients trop graves 47 patients pas assez graves Mortalité à J30 : 74% Mortalité à J30 : 21% 34 patients jamais admis 13 patients admis secondairement Mortalité à J30 : 61% Mortalité à J30 :13% Thiéry G, J Clin Oncol 2005

  21. Pronostic des patients admis / refusés 1 Survie cumulée Refusés: Pas assez malades ,8 ,6 Admis ,4 Refusés: Trop malades ,2 P (log rank test) <0.0001 0 0 30 60 90 120 150 180 Temps (jours) après la proposition Thiéry G, J Clin Oncol 2005

  22. Critères d’admission • État général • Existence d ’un projet thérapeutique • Gravité de la maladie aiguë • Trop • Pas assez

  23. Patients « peu » graves • Admission PRECOCE • Identifier les situations à risque même si le patient ne présente pas de défaillance initialement: fortes masses tumorales, syndrome de lyse, induction de leucémies aiguës… • « Tolérance Zéro » pour les défaillances en salle • Oxygène • Remplissage • Insuffisance rénale • Troubles de conscience • Désordres métaboliques

  24. 302 patients en service d’hématologie 53 pneumopathies cliniques

  25. Patients Très graves: Évolution des défaillances d’organes Entre J1 et J5 Diminution de 2 ou plus mortalité hosp : 29 % Augmentation d’1 ou plus  mortalité hosp : 80 % Massion P. Crit Care Med 2002

  26. LOD Score 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 J12 J 1 J 2 J 3 J 6 J 9 J 15 J 18 Évolution des défaillances d’organes Décédés Survivants Azoulay E, Submitted

  27. 10 9 8 7 6 5 Jours après admission 4 3 2 1 0 -1 Délai avant ventilation et pronostic Décédés Survivants Azoulay E. 2005

  28. Conclusion : stratégie d’admission Début de traitement Induction de chimiothérapie Complications spécifiques (syndrome de lyse…) Complications de l’aplasie Admission « préventive » Patients en échappement ou en soins palliatifs Mauvais état général Traitement maximalise Traitement en salle

  29. Poursuite de la réanimation Limitation thérapeutique Remontée en salle Admission LargeRéanimation d’Attente Admission pour 3 - 4 jours Antibiothérapie Transfusion Ventilation Catécholamines Dialyse…. Projet thérapeutique clair Ré-évaluation à J3-J5 Nb de défaillances

  30. Merci

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