XI CONGRESSO TRISOCETARIO LIGURE DI GASTROENTEROLOGIA 2011

1. XI CONGRESSO TRISOCETARIO LIGURE DI GASTROENTEROLOGIA 2011 PANCREATITE ACUTA TRATTAMENTO Dott.ssa Maria Rita Magnolia S.C. GASTROENTEROLOGIA – Pietra Ligure

2. Diagnosi entro 48 ore dall’esordio dei sintomi • Stratificazione per severità • Diagnosi etiologica: dovrebbe essere possibile • almeno nell’80% dei casi • P.A. idiopatiche: prosecuzione accertamenti dopo • l’episodio acuto Practical Guide Linesfor Acute Pancreatitis - ItalianAssociationfor the Studyof the Pancreas Pancreatology 2010; 10:523

3. FEATURES THAT MAY PREDICT A SEVERE ATTACK,PRESENT WITHIN 48 HOURS OF ADMISSION TO HOSPITAL • Initial assessment Clinical impression of severity • Body mass index>30 • Pleural effusion on chestradiograph • APACHE II score >8 • 24 h after admission Clinical impression of severity • APACHE II score >8 • Glasgow score 3 or more • Persisting organ failure, especially if multiple • C reactive protein >150 mg/l • 48 h after admission Clinical impression of severity • Glasgow score 3 or more • C reactive protein >150 mg/l • Persisting organ failure for 48 h • Multiple or progressive organfailure • -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Modified from the World Association guidelines (Uhl W. et al. Pancreatology 2002;2:565) UK guidelinesfor the management of acute pancreatitisGut 2005; 54 (suppl. III): iii1

4. CT GRADING OF SEVERITY. Modified from the International Association of Pancreatology and based on the paper of Balthazar et al. (Balthazar EJ et al. Radiology 1994; 193:297) • a) CT grades • Points • CT grade • A)Normal pancreas 0 • B)Edematouspancreatitis 1 • C)B plus mildextrapancreaticchanges 2 • D)Severe extrapancreatic changes • including onefluidcollection 3 • E)Multiple or extensiveextrapancreatic • collections 4 • Necrosis • None 0 • Less than one third 2 • Greater than one third or less than • one half 4 • Greater than one half 6 b) CT severity index (CT grade + necrosis score) Complications Severityindex 0–3 8% 4–6 35% 7–10 92% ------------------------------------------------------ Deaths 0–3 3% 4–6 6% 7–10 17% Practical Guide Linesfor Acute Pancreatitis - ItalianAssociationfor the Studi of the Pancreas - Pancreatology 2010; 10:523

5. The Extra-Pancreatic Inflammation on Computed Tomography (EPIC) score [modified from De Waele JJ et al. Pancreas 2007;34:185] Signs of extrapancreatic inflammation Points Pleuraleffusion None 0 Unilateral 1 Bilateral 2 Ascites in any of these locations: perisplenic,perihepatic, interloop, pelvis None 0 One location 1 More than 1 location 2 Retroperitonealinflammation None 0 Unilateral 1 Bilateral 2 Mesentericinflammation Absent 0 Present 1 Score range: 0–7. Score 0–3: mortality 0%; score 4–7: mortality 67%. Practicalguidelinesfor acute pancreatitis. Pancreatology 2010; 10:523

6. VALUTAZIONE QUADRO CLINICO ed EZIOLOGIA • Criteri di Ranson • Score di Glasgow • Score APACHE II • PCR • TC - RMN • Patologie biliari • Alcool • Farmaci • Malattie infettive • Patologie pancreatiche • Malattie metaboliche • ERCP FORME LIEVI FORME SEVERE TERAPIA

7. TERAPIA MEDICA (1) • Adeguata idratazione • Alimentazione per osappena possibile nelle forme lievi (entro 5-7 gg), a basso contenuto di grassi, aggiunta di enzimi pancreatici in caso di segni di insufficienza esocrina • O2 per mantenere pO2>95% • Antidolorifici (buprenorfina, petidina) • Antisecretori gastrici nel sospetto di ulcera peptica • Aspirazione gastrica in caso di vomito o ileo paretico

8. TERAPIA MEDICA (2) • Alimentazione enterale precoce nelle forme severe (sondino naso-digiunale se alimentazione gastrica non tollerata) • Inibitori delle proteasi solo in fase precoce nelle forme severe all’esordio • Alimentazione parenterale totale in caso di ileo paretico o per integrare quella enterale • Antibiotici a largo spettro ad alta diffussione tissutale se necrosi (carbapenemici 1500 mg\die per 14 gg)

9. P.A. BILIARE - indicazioni e timing ERCP • Colangite acuta ostruttiva URGENZA • Persistenza di segni di ostruzione biliare ENTRO 72 ORE DALL’ESORDIO DELLA P.A. • Evidenza di calcolosi coledocica (ECT-TC-RMN-EUS) PRE O DURANTE LA COLECISTECISTECTOMIA, solo ERCP se controindicazione alla chirurgia o pz colecistectomizzato UK guidelinesfor the management of acute pancreatitisGut 2005; 54 (suppl. III): iii1

10. TRATTAMENTO CHIRURGICO • Colecistectomia nel corso dello stesso ricovero, nella PA biliare, il più presto possibile nelle forme lievi, non appena il processo flogistico si sia risolto nelle forme severe. • Necrosectomiadi necrosi sterile in caso di danno multiorgano, mancato miglioramento nonostante la terapia intensiva, sindrome compartimentale. • Necrosectomiadi necrosi infetta in presenza di segni di sepsi. • Drenaggio ascessi • Drenaggio di pseudocisti

11. TRATTAMENTI ALTERNATIVI ENDOSCOPICI, EUS GUIDATI, RADIOLOGICI, COMBINATI E CHIRURGIA MINIINVASIVA • Necrosectomia • Drenaggio di ascessi • Drenaggio di pseudocisti solo se sintomatichee\o complicate A.S. Ross, R.A. Kozarek-Therapeuticpancreaticendoscopy-Dig.andLiverDisease 2010, 42; 749

12. TRATTAMENTO ENDOSCOPICO DI CASI SELEZIONATI • Sfinterotomia biliare e\o pancreatica per PA ricorrente nel sospetto di SOD • Sfinterotomia papilla maiore\o minor in pancreas divisum • Dilatazione di stenosi del dotto pancreatico e\o rimozione calcoli pancreatici • Trattamento di lesioni del dotto pancreatico e di fistole biliopancreatiche A.S. Ross, R.A. Kozarek-Therapeuticpancreaticendoscopy-Dig.andLiverDisease 2010, 42; 749

13. APACHE II > 8 • PCR > 150 mg\l • EPIC > 4 • CT severityindex > 7 • Mortelè CT severity index > 8 PANCREATITE SEVERA • CENTRO DI RIFERIMENTO ATTREZZATO • ENDOSCOPIA OPERATIVA • RADIOLOGIA INTERVENTISTICA • CHIRURGIA BILIO-PANCREATICA • RIANIMAZIONE PANCREATITE BILIARE O SECONDARIA A PATOLOGIA BILIO-PANCREATICA

14. Gastroenterologo Endoscopista Radiologo Interventista TEAM MULTIDISCIPLINARE Chirurgo Rianimatore