XII Congresso Trisocietario Ligure di Gastroenterologia

1. XII Congresso Trisocietario Ligure di Gastroenterologia Genova, 24 Novembre 2012 Il trattamento endoscopico delle fistole retto-coliche Andrea Parodi Ospedale di Sanremo

2. Anastomotic complications • Minor and major bleeding • Dehiscence and leaks • Strictures • Fistulas

3. Dehiscence and leaks • Overall incidence 3-6% (expert surgeons) • Lowest leak rates: ileocolic anastomoses 1-3% • Highest leak rates: coloanal anastomoses 10-20% • Leaks become apparent between 5 and 7 days postoperatively • Half after patient has been discharged • Most frequent signs and symptoms are pain, fever, tachycardia, feculent or purulent drainage, fluid or gas collection. • Higher rates of morbidity, mortality and prolonged hospital stay Kingham TP, J Am Colll Surg 2009 Hyman N, Ann Surg 2007

4. Dehiscence and leaks: risk factors Extraperitoneal anastomotic leak Intraperitoneal anastomotic leak • ASA score III to V • Emergency surgery • Prolonged operative time • Hand-sewn ileocolic anastomosis • Distance from the anal verge • Anastomotic ischemia • Male gender • Obesity Platell C, Colorectal Dis 2010 Konishi T, J Am Coll Surg 2006 Choi HK, Dis Colon Rectum 2006

5. SCELTA TERAPEUTICA Approccio terapeutico ai difetti di parete • Terapia medica (Stabilizzazione, terapia antibiotica, idratazione) • Chirurgia • Endoscopia • Sede • Dimensioni • Caratteristiche del tessuto • Fistole o raccolte ascessuali

6. Studi clinici disponibili

7. Vantaggi e svantaggi della terapia endoscopica • PROS • Riduzione dei costi • Riduzione dei tempi di degenza • Minori complicanze vs. chirurgia (?) • CONS • Difficoltà tecniche nell’approccio ad ampi difetti di parete • Difficile trattamento di eventuali raccolte periviscerali

8. Dispositivi endoscopici disponibili • Through-the-scope endoclip • Over-the-scope endoclip • Band ligation • Endoprotesi • Tissucol + Vycril • Endo-Sponge

9. Through-the-scope endoclips • EZ-Clip (Olympus) • Quick Clip 2 (Olympus) • TriClip (Cook) • Resolution Clip (Boston Scientific) • Inscope Multiclip Applier (Ethicon Endosurgical)

10. Endoclip nelle perforazioni coliche Trecca 2008

11. Comparison of endoscopic closure modalities for standardized colonic perforations in a porcine colon model R. P. Voermans, F. Vergouwe, P. Breedveld, P. Fockens, M. I. van Berge Henegouwen GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 73, No. 3 : 2011 • Standardized colonic perforations were created using fresh porcine colon • Six techniques included surgical suture (gold standard), QuickClips, T-tags, over-the-scope-clip (OTSC) system, and two types of flexible stapler (Covidien). • After closure,each specimen was fixed in the apparatus and pressure was gradually increased until air bubbles were seen. QuickClips: 85.1 (difference –1.8; 95%CI –7.0 to 3.9); T-tags: 53.9 (difference –33.0; –39.0 to –27.0); OTSC: 90.3mmHg (difference 3.4; –6.1 to 12.9); 15-mm Shaft stapler: 98.5mmHg (difference 9.7; 0.8 to 18.5) 8-mm shaft stapler: 96.6mmHg (difference 11.6; 1.5 to 21.7).

12. OTSCs, QuickClips, and both flexible staplers produced results comparable to hand-sewn colotomy closure in this ex vivo porcine colonic model. These devices seem to be prime candidates for further evaluation in survival animal studies. Voermans 2011

13. Cosa sappiamo dalla letteratura… • Il numero di clips necessarie dipende dalle dimensioni del difetto di parete • Efficace trattamento per lesioni fino a 2cm • Al di sopra di 2cm sono stati impiegati ulteriori dispositivi (endoloops1, legatura elastica2, endoprotesi ricoperte, patch omentali3) 1 Celestino C, et al. Gastrointest Endosc 2006;64:653-4. 2 Fan CS, et al. Gastrointest Endosc 2007;66:203-5. 3 Hashiba K, et al. Gastrointest Endosc 2001;54:500-4.

14. Cosa sappiamo dalla letteratura… • Perforazioni acute guariscono in una settimana • Per difetti di parete cronici occorrono 2-3 sett • Il periodo di degenza dei pazienti con perforazione colica trattati endoscopicamente è inferiore alla chirurgia (3,5 vs 12,2 days)2 1 Minami S, et al. Gastrointest Endosc 2006;63:596-601. 2 Magdeburg R, et al. Surg Endosc 2008;22:1500-4.

15. Endoscopic clipping of anastomotic leakages Role of OTSC Questo dispositivo supera i limiti delle clip classiche, che presentano scarsa forza di chiusura e difficoltà tecniche nel trattamento di difetti di parete grandi e a tutto spessore OTSC (OVESCO Endoscopy GmbH Tuebingen, Germany) Manta, Endoscopy 2011 Parodi, Gastrointest Endosc 2010

16. Tecnica I margini della lesione, catturati con la pinza sono aspirati nel cappuccio Identificazione della lesione, estrazione dello strumento e preparazione di OTSC

17. Tecnica Controllo in scopia del corretto posizionamento La clip viene rilasciata, mantenendo l’aspirazione

18. Anastomotic leakages: role of OTSC Parodi Gastrointestinal Endoscopy 2010

19. Anastomotic leakages: role of OTSC Manta R, Endoscopy 2011

20. Endoprotesi Non esistono dati consistenti in letteratura sull’impiego di endoprotesi ricoperte in pazienti con difetti di parete del colon. Nella nostra esperienza, l’impiego di protesi autoespansibili è riservato a casi selezionati in associazione con altri dispositivi impiegati per la chiusura della perforazione. Generalmente vengono impiegate protesi autoespansibili autoconformanti ricoperte, di ampio diametro.

21. Vacuum-assited endotherapy Spugna in poliuretano Una o più spugne in base alle dimensioni della raccolta Sostituzione ogni 24-72h Endosponge (B.Braun) Drenaggio collegato ad un sistema ad aspirazione continua a bassa pressione Trattamento raccolte ascessuali/deiscenze peri-rettali e peri-esofagee Weidenhagen R, et al. Surg Endosc 22:1818-1825. Weidenhagen R, et al. Ann Thorac Surg 2010;90:1674-81.

23. Tissucol-Vicryl Un’altra tecnica di riparazione dei danni della parete intestinale in corrispondenza di anastomosi gastro-intestinali è costituita dall’utilizzo combinato del Tissucol 0.5ml con la rete di Vicryl. Questa tecnica consiste nel lavaggio della cavità fistolosa con soluzione fisiologica, seguito dal posizionamento del Vicryl che riempie la cavità ed infine dall’iniezione del Tissucol che stabilizza la rete in corrispondenza della sede del deficit di parete. Nella “case-series” di Bohm G. il danno della parete intestinale trattata endoscopicamente era mediamente intorno a 1,5 cm di diametro mentre la profondità non superava i 3 cm. Bohm G, Endoscopy 2010

24. Conclusioni La gestione terapeutica del paziente con fistola e deiscenza anastomotica del colon-retto è multidisciplinare e deve coinvolgere il chirurgo e l’endoscopista. Infatti un approccio conservativo è possibile in casi selezionati. Diversi dispositivi per il trattamento endoscopico delle perforazioni gastro-intestinali sono attualmente disponibili sul mercato. In particolare le nuove endoclip overthe-scope sembrano superare alcuni dei limiti delle clips tradizionali e hanno dimostrato un’efficacia clinica nel trattamento di lesioni di parete del tratto gastroenterico superiore e inferiore. Fino ad oggi mancano studi randomizzati controllati in questo campo ed è auspicabile che in futuro vengano realizzati allo scopo di chiarire il corretto impiego di questi dispositivi nei diversi scenari clinici.