La question de l’euthanasie en psychiatrie de liaison

1. La question de l’euthanasie en psychiatrie de liaison Prof. Dominique Pardoen Dr Nicolas Clumeck Unité de psychiatrie de liaison Service de psychiatrie, Hôpital Erasme Cliniques Universitaires de Bruxelles

2. Le contexte • 3 lois promulguées en 2002 en Belgique : • - la loi relative aux droits des patients, • notamment droit de refuser les traitements • et directives si incapable de l’exprimer • - la loi relative aux soins palliatifs, en • complément de la loi sur l’euthanasie • - la loi relative à l’euthanasie (mai 2002), • avec déclaration anticipée si inconscience

3. Rapport de la commission fédérale de • contrôle (février 2006) • - 0,2% des décès en Belgique • - affections en cause : cancers généralisés • ou mutilants (82,5%), les affections neuro- • musculaires évolutives mortelles (12%) • - âge : 40 à 79 ans (80%) • - 41% à domicile • - injection IV Pentothal (1 à 2 g)+paralysant • neuromusculaire+sédation, si néc. • - 5 fois plus de déclarations en néerlandais

4. Situation en 2008 • - 2000 patients environ ont eu recours à • l’euthanasie depuis 2002 • - débat social toujours très vif en Belgique • (Face à la mort, récits d’euthanasie, 2008; • Euthanasie : les enjeux du débat, 2005) • - la question de l’élargissement de la loi • aux enfants et aux déments • - en UE, la question de la fin de vie est • abordée avec une forte médiatisation • (France, Espagne, Italie)

5. Pourquoi la « bonne et belle mort » ? • maintien en vie des patients, « survie » dans • de nombreux cas (positivisme « héroïque ») • on ne meurt plus d’infection, mais de maladies • dégénératives, lentement et longtemps • la technologie en médecine a modifié la vision • « habituelle » de la mort • évolution de notre société vers l’individualisme • et la primauté du respect de l’autonomie de • l’individu ( la liberté au dessus de la vie, notre • mort nous appartient-elle ? )

6. Quelques définitions • Euthanasie : acte (médical) de donner la mort, • volontairement, à l’aide d’un produit létal par ex., • à la demande explicite et réitérée d’un patient • atteint d’une maladie incurable, et en souffrance • physique et/ou psychique intolérable • Suicide assisté : prescription, par le médecin • traitant, d’une dose mortelle de médicaments • pour mettre fin à la vie du patient (dans mêmes • conditions) (autorisé aux Pays-Bas dans les • limites d’une justification particulière)

7. Abstention de traitement : uniquement les • soins de base ou de confort (refus d’escalade • thérapeutique, limitation, NTBR, PME) • Cessation de traitement : retrait de traitements • curatifs (en réanimation, par ex.) • Sédation : administration de médicaments • dans la seule intention de réduire la souffrance • du patient, même si elle risque d’accélérer la • mort (pratique des soins palliatifs) • Une action qui comporte un double effet, dont • l’un est voulu et l’autre non, est éthiquement • recevable si la finalité recherchée est un bien

8. La clinique de l’euthanasie enpsychiatrie de liaison • La co-morbidité psychiatrique en cas de • maladie mortelle et de fin de vie (dépression, • delirium, anxiété) • Qui sont les patients qui demandent une • euthanasie ? Qu’est-ce la souffrance en fin • de vie ? Quel est l’impact de la fin de vie et • de l’euthanasie sur la famille ? • Le rôle du psychiatre (de liaison) dans les • situations de fin de vie

9. Désir d’accélérer la mort • Prévalence de 8 à 17% chez les patients en fin de vie (Chochinov et al,1995; Breibart et al, 2000; Emanuel et al, 2000) • Corrélation démontrée avec la dépressionet plus spécifiquement avec le sentiment de désespoir (Chochinov et al 1995, Breibart et al, 2000; Kissane, 2001). • Symptômes psychopathologiques associés: dépressifs et anxieux (Gil et al, 2001) • De manière générale, importance du désespoir et des idées suicidaires dans l’état dépressif du patient en phase terminale (Breibart, 1999; Chochinov et al, 2000)

10. Désir d’accélérer la mort Cependant, • proportion importante (40%) de patients avec désir d’accélérer la mort sans aucun signe psychopathologique majeur.(Chochinov et al, 1995) • pour les patients déprimés en fin de vie, seule la dépression sévère est prédictive du désir de mort (Akechi et al, 2001) • d’autres facteurs semblent jouer un rôle important dans le désir de mort chez les patients en fin de vie

11. Désir d’accélérer la mort :facteurs associés • Perte d’autonomie et douleur (Chochinov et al, 1995) • Mauvais soutien social (Kelly et al, 2001) • Absence de bien-être spirituel (Mac Clain et al, 2003)

12. Co-morbidité psychiatrique dans la maladie terminale • (le plus souvent, mal reconnue et sous traitée) • dépression chez 25 à 50% des patients en fin • de vie, dépression majeure chez 24% des • patients cancéreux • délirium chez 25 à 85% des patients SIDA et • cancéreux • dépression et anxiété sont corrélées à la • douleur

13. Etude des facteurs biopsychosociaux associés à la situation de fin de vie(Pardoen D., Clumeck N., Cellule de Soins Continus, Service de Psychologie) • Comprendre pourquoi certains patients cancéreux en phase terminale font une demande et d’autres pas • Etudes de paramètres sociodémographiques, somatiques et psychiatriques qui les différencient

14. Résultats préliminaires (n=14) • qualité de vie très dégradée • plus de 60% des patients présentent une symptomatologie dépressive • 21% avec critères de Tr Dépressif Majeur • 85% non croyants • seulement 1 patient avec antécédents psychiatriques

15. La souffrance insupportable Elle doit être évaluée à plusieurs niveaux : - la souffrance du patient - la souffrance de sa famille - la souffrance de l’équipe soignante L’euthanasie répond à quelle souffrance, dans quel contexte psychologique, culturel, familial, religieux, social ?

16. Le rôle du psychiatre (de liaison) • différentier la détresse « normale » en fin de • vie d’un état psychopathologique • apprécier la présence préexistante d’un • trouble psychiatrique • évaluer la capacité d’un patient à décider en • fin de vie • évaluer l’impact de la famille sur la décision • du patient (le patient est désespéré parce que • sa famille désespère de lui, ou parce qu’elle • est désespérée ?)

17. Le Rôle du psychiatre (de liaison) • faire partie de l’équipe soignante qui, souvent, • évalue difficilement les désirs du patient en • fin de vie (rôle du jugement, peur de parler de • la mort, manque de formation, préoccupations • médicolégales, stress, …) • répondre aux termes de la loi • ou, pas de rôle du tout ?

18. Pratique clinique Majorité des cas Démoralisation « modérée » Démoralisation « pathologique » Aucune altération du jugement Altération majeure du jugement

19. Compétences et capacités du patient en fin de vie • Compétence : concept social, subjectif en • partie, pour résoudre le conflit entre le • respect de l’autonomie du patient et le • principe de protection de celui-ci • Capacité à décider : concept clinique, qui • se fonde sur une capacité mentale à • évaluer la situation, mesurable et variable

20. Capacité à décider sa propre mort Est-ce possible ? • Le travail de trépas (de M’Uzan, 1977-1980) : • décider de sa propre mort serait une erreur du • Moi, une méprise narcissique (hypertrophie du • Moi-réalité) comme dans la mélancolie • Les facteurs favorisants : non seulement la • dégradation physique et psychique, mais aussi • le contexte socio-culturel, la famille, le temps • L’accompagnement : indispensable pour le • travail de trépas, mais difficile

21. Capacité à décider sa propre mortEst-ce l’avenir ? • Le vieillissement, les maladies chroniques, le • maintien en vie, la perte de religiosité, le • principe d’autonomie : société en changement • La mort, non plus ce qui nous arrive, mais ce • que nous faisons • Décision en ce qui concerne la mort et le • mourir : « in media res » ou « sub specie • aeternitatis » ?

22. EuthanasieRôle du psychiatre ? • Evaluer l’état mental du patient (altération du jugement ? compétences ?) • Entendre le patient dans sa demande • Favoriser la communication entre la personne faisant la demande et sa famille • Soutenir le patient et sa famille • Traiter la souffrance psychique • Si nécessaire, aider à la prise de décision concernant la demande d’euthanasie • « Guérir » le désir de mort (?)

23. EUTHANASIERecherche actuelle • 20 000 publications scientifiques concernant l’euthanasie (Pub med) • 235 publications seulement sur euthanasie et pathologie mentale • <20 publications se rapportant directement à des études de cas