M. Sapoval marc.sapoval2@egp.aphp.fr

1. Nouveautés dans la prise en charge de la pathologie vasculaire M. Sapoval marc.sapoval2@egp.aphp.fr

2. Lesion Atheromateuse Stenoses (> 50%) Occlusion Asymptomatique Claudication +/- Ischemie

3. Clinique de l’AOMI • Asymptomatique (pression cheville basse) • Claudication intermittente • Douleur à l’effort • Abolition d’un poûl périphérique • Parfois « sciatique » claudication de fesse. • Ischémie critique (…)

4. L’artéritique • Patient polyvasculaire • Patient à risque coronarien • Prévention secondaire indispensable mais difficile • Même que la prévention post-infarctus IDM …

5. Technique et outils de base • Lever un sténose • Recanaliser une artère • Ballons • Stents • ….

6. Dilatation • Athérome • Sténose • Occlusion • Hypoperfusion en aval

7. Quand et comment traiter ? Anatomie Localisation Type Clinique Symptômes Etat général

8. Quand évoquer le diagnostic ? • Claudication intermittente • Douleur d’effort (comme angor) • Cède à l’arrêt de l’effort • Périmètre de marche constant • Le contexte peut orienter • IDM, angor • diabète, I rénal • cholestérol tabac

9. TASC based on REACH data. EJVES 2007.

10. Pourquoi l’AOMI est-elle importante? • 16% of people aged >55 years have PAD • 27 million in Europe and North America • PAD is under-diagnosed • 1/3 ont des symptomes classiques • 2/3 sont asympto / symptomes atypiques • Jusqu’a 20% des adultes peuvent avoir une AOMI Belch et al Arch Int Med. 2003;163: 884-892

11. Comment le confirmer … • Pouls fémoraux ou poplité ou distaux • Souffle vasculaire • Prise des pressions distales • Echo doppler ….

12. Role du Médecin traitant … • Identifier l’AOMI • Traiter ces patients comme des équivalents de coronariens… • Adresser ces patients au spécialiste si nécessaires en fonction des symptômes …. • Le Radiologue Interventionnel est à meme de prendre en charge ces patients pour un avis sur une éventuelle angioplastie

13. Circuit du patient (1) • Consultation • Imagerie complémentaire • Hospitalisation • Artériographie • Angioplastie ….

14. Suivi () • Suivi • Pas de re sténose (E Doppler à 6 mois /an) • Dépistage des lésions asympto • Prise en charge agressive des facteurs de risque (AAG, Stop tabac….) • Réseau de santé « marcher et Vivre »

15. Localisation Iliaque Femoral Traitement médical ++ Angioplastie > chirurgie Angioplastie +++ >> chirurgie

16. Quelles armes • Ballon • Stent

17. Succès : Sténose résiduelle < 20% Angioplastie

18. Stents : 0.014 • Sur ballon : diamètre 5 à 7 mm / 12 à 18 mm de long • Herculink plus (Guidant) : Intro 5F • Bridge X 3 (Medtronic) • Genesis (Cordis)Tsunami … • Auto expansible : • Wallstent pour les • lésions longues

19. Résultats • Complication: 0.5 à 4 % • Taux de succès immédiat 95 % • Le risque de resténose ? • 10 % en iliaque • 15-20 % en fémoral

20. Artères iliaques • Indication de premier abord, pour la plupart des lésions (TASC) • Sténose localisée • Occlusion segmentaire • Perméabilité primaire a 12 mois 95 % • Stent en nitinol ( stent sur ballon)

21. Artères fémorales • Lésions courtes: angioplastie • Lésions longues stenting ou chirurgie • Stenting si mauvais résultat de l’angioplastie • Apport des stent en Nitinol • Meilleure Perméabilité à 1 an si emploi systématique comparé a l’angioplastie dans les lésions longues

22. Définition de l ’ischémie critique • Selon TASC (recom. 73 and 74) • Tous les patients ayant des douleurs de repos chroniques, un ulcère artériel ou une gangrène liés à des lésions artérielles occlusives prouvées: • Pression de cheville < 50 mm Hg • Pression gros orteil < 30 mm Hg • TcPO2 < 30 mm Hg

23. Ischémie critique (autre présentation clinique) • Ulcère artériel • sec • très douloureux • marges franches • Diabète ++++ • Douleurs nocturnes

24. Epidémiologie de l ’ischémie critique • Incidence 500 - 1000 / 1 000 000 (Lancet 1989) • 20 % de ces patients auront 1’amputation • Ces patients ont une maladie vasculaire sévère et diffuse.

25. Qui sont ces patients ? • D ’ou viennent-ils: • 25 % des claudicants développeront une ischémie critique • Ou vont-ils ?: • 25 % amputation à 1 an • > 90 % PTA ou pontage

26. Clinique (1) • Diagnostic de l ’ischémie critique • Douleur de décubitus • pression cheville < 50 mm Hg (sauf diabete) • pression GO < 30 mm Hg • TcPO2 < 30 mm Hg

27. Co-morbidités • Co-morbidités: • Coronaires (CAD) • Diabète • Insuffisance rénale • Ces patients meurent de : • infarctus: 60 % • AVC 10 % • Infection: 5 % • Cancer: 3 %

28. Buts de la revascularisation • Clinique: éviter l ’amputation • l ’amputation entrâine une mortalité de 10% /an si au dessous du genou (20 % si au dessus) • Technique : pousser plus de sang vers le lit artériel distal

29. Conclusion • Artérite …souvent revascularisation par angioplastie en première intention • Echo doppler …CS de Radiologie Interventionnelle • Y penser chez le diabétique et devant un ulcère de jambe • La prévention secondaire sauve la vie …

30. AP-HP Traitement endovasculaire des AAA M. Sapoval, et coll. Hôpital Européen Georges Pompidou marc.sapoval2@egp.aphp.fr Paris

31. Principe Général • Abord Femoral • Endoprothese • Exclusion du sac anévrysmal.

32. Endoprothèse contre chirurgie … • Mieux • Pas de clampage aortique …………moindre agression cardiaque • Pas de laparotomie …….Moins de complications respiratoires • Moins bien (?) • Thrombus en place • Pas de ligature des collaterales

33. Une avancée majeure , mais qui a ses limites …. • Limites anatomiques ? • Peut on monter l’endoprothese • Aura-t-on l’étanchéité au collet proximal ?

34. Faisabilité –collet proximal • Longueur >= 15 mm • Angulation  < 60 ° • Calcification faibles • Thrombus faibles

35. Rôle du collet proximal • Eurostar Talent and Zenith (3499 patients) • Collet Proximal > 15 mm (2822 patients) • Collet Proximal 11-15 mm ( 485 patients) • Collet Proximal <= 1à mm ( 192 patients) • Fuite type I à 1 mois • 2. 6 % versus 11 % in collet court • A 4 ans de suivi …… • 3.4 % si long collet, 10 % si collet < 15 mm Leurs LJ, JEVT 2006:640-8

36. Contra-indications

37. Succès Immédiat • Pas de fuite de type I • Scanner • Radio Abdomen • Echo-doppler

38. Suivi • CLINIQUE ( CŒUR ) • Haut risque IDM et I Cardiaque • Tt par IEC, bbloquants, aspirine … • MORPHOLOGIQUE • …..

39. Long term survival( de Virgilio C, Arch Surg 2006) • 468 patients, F Up median 2.6 years • Leading cause of death is cardiac • The 2 main factors for long term survival • Number of preop. Cardiac risk factors p < .001 • St elevation acute MI p < .001

40. Why do we need repeated imaging ? • Rule out secondary failure • Rule out complications : • Stent graft itself • Aneurysm • Other organs (lung, kydney-ureter-bladder, liver…)

41. F-up Protocol • CTA /year • Abdominal plain film /year • Dupplex/year

42. Aneurysm retraction • Retraction of the thrombus • Difficult to confirm • Modest and progressive most of the time (7,8 mm at 18 months (Harris), 2-4 mm at 12 months ( Blum) • Post processing and reading protocol

43. Endoloak • Type I: landing zone (proxi and distal neck) • Type II: back flow

44. Type I • Proximal or distal anastomosis • Dangerous • Primary • Secondary (DANGEROUS )

45. Type II • Lombar arteries via ilio lumbar and internal iliac and middle sacral • Inferior mesenteric artery through Riolan arch.

46. Fuites type II (summary) • Frequent at completion angiogram • Spontaneous thrombosis is frequent • Consider embolisaiotn when the aneurysm grows

47. Prevention of rupture ? • Can happen but very rare • Greenberg JVS 2001 : 568 patients 2 ruptures • Harris P JVS 2000 (Eurostar) 1%/an • Reason ? : type I or III endoleak .... • FOLLOW-UP

48. Results (EVAR) • 1082 elective patients • 539 OR, 543 EVAR • 30 day mortality: 1.6 % against 4.6 % • In hospital mortality: 1.6 against 6 % • Mid term results • «  signficant less aneursymal related death in the endo group (EVAR 2005-2006)

49. ARE RCT the real life … • YES ( Leurs LJ, EJVES 2006 epub aheadof print) • Comparison of DREAM patients to Eurostar risk factors matched patients • 177 patients from the dream trial • 856 from Eurostar • Same 3  years survival rate (87 % ) • Same 3  years freedom from sec procedure (86 % )

50. Conclusion • EVAR donne des résultats satisfaisants à court terme et à long terme ……( rappel: la mortalité a 5 and de ces patients est de 50 % ) • Peut-être proposé a tout patient (sauf s’il est très jeune. • Le suivi annuel est impératif …