1 / 26

Morbidity februar 2009 NIA 2093

Morbidity februar 2009 NIA 2093. SAH – en ”almindelig” case. Case – dag 1. Rask 38 årig mand – normalvægtig, ryger, 3-4 dgl genstande Kortvarigt bevidstløs i forbindelse med anstrengelse, herefter svær hovedpine, kvalme, opkastninger. I TC RH GCS 15.

benjamin
Download Presentation

Morbidity februar 2009 NIA 2093

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Morbidity februar 2009NIA 2093 SAH – en ”almindelig” case

  2. Case – dag 1 • Rask 38 årig mand – normalvægtig, ryger, 3-4 dgl genstande • Kortvarigt bevidstløs i forbindelse med anstrengelse, herefter svær hovedpine, kvalme, opkastninger. I TC RH GCS 15. • CT-C viser SAH med blod i ventrikelsystemet • CT-angio: Stort hø sidigt ICA aneurysme

  3. Case – dag 1 • CT

  4. Case – dag 1 DSA • Hø MCA

  5. Case – dag 1 (18.1) • Patienten rebløder under CT-angio og intuberes akut • CT-C viser ny svær blødning med intracerebralt hæmatom mesialt i hø temporallap, blod i dilateret ventrikelsystem, der anlægges eksternt dræn • Blødningen ikke tilgængelig for operation • Aneurysme tilgængeligt for embolisering, som gøres samme dag (15 coils)

  6. Case – dag 1 Reblødning CT

  7. Case – dag 2 (19.1) • Sederet i respirator, NAdr krævende, ICP stigning til 38, lysstive pupiller, bradykardiepisoder • Dræn uden produktion gennem flere timer • CT-C viser eksterne dræn perforerende ve forhorn med spids i parenchymet • Dræn trækkes, yderligere et dræn anlægges • Pt blinker, bevæger OE

  8. Case – dag 2 (19.1) CT efter drænanlæggelse

  9. Case – dag 3 (20.1) • Ustabil – lille cerebral kompliance. Sedatíon skiftes. • Hypoxæmisk respirationssvigt • Stigende inotropibehov • Ikke kendt infektiøst fokus – mulig aspiration? Pneumoni? Sepsis? Antibiotika – CRP 160 aspirationsmistanke. Cefuroxim, ciproxin, metronidazol • Rtg viser blot underlapsatelektase • Ny ICP stigning og lille drænproduktion • Refraktær over for NAdr (MAP 80-85 uanset dosis 0,15 eller 0,50 mikrog/kg/min) - høj SvO2 85, volumenmæssigt OK. Dopa, adrenalin forsøges

  10. Case – dag 4 & 5 (21.-22.1) • Hovedproblem 3-4 dag efter ictus: Drænfunktion og udvikling af septisk kredsløb: • Drænerer 100+115 ml blodig likvor, aftagende, skylning uden effekt • Ingen spontan bevægelighed • Dræn skiftes – begge + trykskrue. CT-C mhp placering. Lateral ventrikler ”klappet sammen” uden synlig likvor, dræn omgivet af blod. • Ekko: Velfungerende pumpefunktion • PCT 0,49 og CRP falder • FiO2 behov nu 100% • Steroid påbegyndes (lav dosis)

  11. Case – dag 6 (23.1) • Tredoblet dosis af noradr. og adrenalin • MAP 70-80 • ICP 19-34 • SvO2 92 • Dræn fungerer, pupiller ok, sederet til Ramsay 4, hoster på tuben • CT normal ventrikelstørrelse med meget blod • Normale flow ved transkraniel doppler (TCD)

  12. Case – dag 7 (24.1) • Actilyse behandling i ventrikeldrænene • For ustabil til CT-C kontrol af actilysen • ICP acceptabel • Bilaterale basale infiltrater. E.coli og serratia marcescens, få strep. pneumonia, få gær. Følsomme for beh. • Abdomen spændt uden aff på 5. dag • Kir tilsyn, UL, oo abd: alt OK • Infektionstal CRP stationær 100, leuco 19 • Se-Na 150 mmol/l gr. tilskud

  13. Case – dag 8-13 (25.-30.1) • Kan aftrappes noget i Noradrenalin • Hø dræn fjernes accidentielt - genanlægges • CT-C gennemføres: Ingen nytilkommen blødning (gr. Actilyse) og ingen større infarkter. Let hævelse af hø. Hemisfære og let ødem. Tydeligere ventrikler. • ICP OK

  14. Case – dag 14-16 (31.1.-2.2) • Højfebril 39.7. Infektionstal lave, faldende. Meropenem 8 døgn, ciproxin 12 døgn, metronidazol 12 døgn, diflucan 3 døgn • Al antibiotika seponeres (fraset fluconazol). Gennemdyrkes. Inotropi kan aftrappes helt • Sedation aftrappes • Perioder med åbne øjne • Abstinensbehandling

  15. Case – dag 17-21 (3.2-7.2 ) • Dilatationstracheostomi • Drænseponering efter normal ICP måling med afklemt dræn i 1 døgn – GCS 11 • GCS falder til 5 • Der gøres akut CT-C

  16. Case – dag 17-21 (3.2-7.2 ) • CT-C Midtforskydning ca. 1 cm til venstre gr hø sidigt hypodenst område, tolkes som ødem • Ingen egentlige infarkter • Næsten fuldstændig regression af blod i ventrikler • Ventrikler slanke

  17. Case – dag 17-21 (3.2-7.2 ) • Problemer: Feber– Mindre vågen – endnu respiratorafhængig (dog FiO2 0,4 og PS) • PCT 0,09. Senere findes epidermidis fra CVK, vancomycin startes og CVK seponeres

  18. Case – dag 22-28 (8.2-14.2 ) • Problemer: Feber aftager til 37-38 • Tiltagende vågen (siger sit navn, ryster på hovedet, når man spørger, om han ved, hvad der er sket med ham) • Endnu delvis respiratorafhængig – afcuffning begyndes • PCT 0,09. Senere findes epidermidis fra CVK, vancomycin startes og CVK seponeres • 14.2 – dag 28 – overfl. Rehab. Hvidovre

  19. Case – dag 29 og frem • Rehabilitering for traumatisk hjerneskade, Hvidovre – udvidede visitationskriterier • Amnesi for forløbet, læderet korttidshukommelse • God motorisk fremgang • Overflyttet til rehabiliteringscenter i Paris

  20. Akut aneurysmatisk subarachnoidal blødning (SAH): Hovedkomponenter • Neurologisk kompromittering: ”Smæld i hovedet” fulgt af bevidsthedsændring, -svækkelse eller –bevidstløshed • Akut inflammatorisk respons • Sympatisk udladning • Pulmonal dysfunktion • Kardiel dysfunktion • Komplikationer til intensiv terapi • Komplikationer til sygdommen

  21. Akut aneurysmatisk subarachnoidal blødning (SAH): Hovedkomponenter Sammenligning af • Akut inflammatorisk respons • C3a, C5b-9, IL-6, IL- 8 • Sympatisk udladning • Noradrenalin kinetik • Konklusionen i studiet var • Ingen kvantitativ forbindelsen af sympatisk aktivering og immunresponse • Sympatisk aktivering vedvarer, mens IL-6 falder efter 1 uge • Målt: 48, 72 t og 7.-10. dag • Naredi et al. ICM 2006;32:1955-61

  22. Akut aneurysmatisk subarachnoidal blødning (SAH): Hovedkomponenter • Pulmonal dysfunktion • ”Neurogent” lungeødem? • Teori: Pulmonal venøs vasokonstriktion • Pulmonale problemer ansvarlige for 50% af af alle fatale medicinske komplikationer ved SAH. Pneumoni = x3 øget dødsrisiko • Kardiel dysfunktion • Arytmi, EKG ændring • Bradykardi, diffuse S-T ændringer, ventriculær ektopi • Teori: Sympatisk ”storm” (men præcise catecholamin ikke identificeret) • Stunning af myokardiet – lavt CO, forbigående • Troponin, CKMB, CK forhøjelse

  23. SAH – outcome • Potentiel dødelig tilstand, hvor de vigtigste uafhængige determinanter for outcome er: • Neurologisk tilstand ved ankomst • Aneurysme størrelse (>10 mm) • Alder • Reblødning • Vasospasmer – delayed cerebral iskæmi • Medicinske komplikationer • Stroke: January 22nd, 2009 on line publication

  24. Medicinske komplikationer - SAH • SAH predisponerer til medicinske, non-neurologiske komplikationer • Kardielle arrytmier – 8% • Feber – 54% • Elektrolytforstyrrelser – 36% • Hyperglycæmi – 30% • Anæmi – 36% • Hypertension – 27% • Wartenberg et al. CCM 2006;34:617

  25. Medicinske komplikationer - SAH • Og • Pneumoni – 14% • Hypotension – 18% • Lungeødem – 14% • UVI – 13% • Delir - 9% • Sepsis – 8% • Arrytmi – 8% • Myokardie iskæmi – 6% • Kramper – 5% • Meningitis/ventrikulitis – 5% • Dyb vene trombose - ?% • Diabetes insipidus - ?% • Wartenberg et al. CCM 2006;34:617

  26. Referencer SAH og systemiske effekter • Zaroff et al. Stroke 2006,37(7),1680-1685. • Naredi et al. ICM 2006;32:1955-61 • Hamilton et al. J Neurosci Nurs 2009;40(5):269-274. • Wartenberg et al. CCM 2006;34:617. • Naval et al. CCM 2006;34:511-524 • Stroke – Guidelines SAH- online Jan. 22nd 2009 • Se flere på http://2093.rh.dk - gå til ”nyheder” gå til ”artikler for alle”

More Related