Dialektisk atferdsterapi

1. Dialektisk atferdsterapi

2. Dialektisk atferdsterapi Opprinnelig utviklet for kvinner med Borderline Personlighets-forstyrrelse og gjentatt villet egenskade i en poliklinisk setting Senere tilpasset til flere grupper og settinger Innlagte pasienter Andre PF: Tvangspreget PF, paranoid PF Rusmisbrukere Pasienter med spiseforstyrrelser (DBT-AN/BN) Tenåringer (DBT-A) med gjentatt villet egenskade og borderline trekk– kortere varighet Tenåringer med Bipolar lidelse Eldre (>60 år) med PF og komorbid alvorlig depresjon Delvis manualbasert (metoden er godt beskrevet) Linehan MM, 1993. Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder Linehan MM, 1993. Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. Miller, Rathus & Linehan, 2007. Dialectical Behavior Therapy with Suicidal Adolescents.

3. Studies of DBT

4. Betydelig reduksjon i forekomsten av nye episoder med villet egenskade Mindre behov for innleggelser og øhj behandling Bedre psykisk funksjonsnivå Bedre etterlevelse av behandling

5. Har utført villet egenskade noensinne Jenter: 16.2% Gutter: 5.5% Har utført villet egenskade i løpet av siste år Jenter: 10.2% Gutter: 3.1% Selvskademetode: Kutting: 74.1% Overdose: 16.9% Annet: 9.0% Bare et mindretall (14.7%) hadde vært i kontakt med sykehus etter villet egenskade Villet egenskade  15-16 årige skoleelever i Norge (N=4060) Det er ikke bare de fullførte selvmordene som byr oss utfordringer når det gjelder å forstå hva motiver og hensikter med selvmordshandlinger kan være. Her ser dere tall fra nyere undersøkelser som vi har gjort i Norge og andre land av forekomst av villet egenskade hos ungdommer. Som dere ser er det meget hyppig. Kan alt dette handle om ønsket om å dø, eller handler i stedet om helt andre motiver?Det er ikke bare de fullførte selvmordene som byr oss utfordringer når det gjelder å forstå hva motiver og hensikter med selvmordshandlinger kan være. Her ser dere tall fra nyere undersøkelser som vi har gjort i Norge og andre land av forekomst av villet egenskade hos ungdommer. Som dere ser er det meget hyppig. Kan alt dette handle om ønsket om å dø, eller handler i stedet om helt andre motiver?

6. Villet egenskademed og uten suicidal intensjon

7. En selvskader ser tilbake:

8. Regulering av følelser ved hjelp av selvskading Redusere depressive følelser Redusere spenning, anspenthet Redusere tomhetsfølelse Redusere dissosiative symtomer Nummenhet Kaosfølelse, følelse av oppløsning Realitetsbrist Takle skam/skyldfølelse - straffe seg selv Uttrykke smerte, sinne eller andre følelser Oppnå en god følelse (eufori) As an example of how CSA may lead to self-destructive behaviour as a dysfunctional way of affect regulation, we might look at the different motives many self-mutilators with history CSA have for their self-destructive behaviour. These are primitive behaviour patterns originating in painful encounters with hostile caretakers during the first years of life.As an example of how CSA may lead to self-destructive behaviour as a dysfunctional way of affect regulation, we might look at the different motives many self-mutilators with history CSA have for their self-destructive behaviour. These are primitive behaviour patterns originating in painful encounters with hostile caretakers during the first years of life.

9. Regulering av emosjoner

10. Regulering av emosjoner

12. Biososial modell (Linehan, 1993)

13. Nevrobiologiske forhold Klar evidens fra flere forskningstilnærminger (CSF-målinger, PET, FMR, Blodplater, Molekylær genetikk etc.) at serotonerg dysfunksjon er involvert ved suicidal atferd Også det noradrenerge systemet og hypofyse-binyrebark (HPA) -aksen er involvert og reflekterer trolig biologiske stressresponser knyttet til økt selvmordsrisiko Overaktivitet i HPA-aksen og endringer i nevropeptider kan være knyttet til nevrobiologiske konsekvenser av tidlig fysisk eller seksuelt misbruk HPA-aksen er også knyttet til det serotonerge systemet blant annet på reseptor nivå (5-HT2a)

14. Biososial modell (Linehan, 1993)

15. Kjennetegn ved et invaliderende miljø Et mønster av å avvise kommunikasjoner om og uttrykk for personlige erfaringer uavhengig av deres faktiske validitet Avviser egenopplevelsen, følelsen, egenbeskrivelsen eller responsen som feilaktig eller ineffektiv Overser/tar ikke med i betraktningen Kritiserer direkte eller straffer Stempler responser/atferd som patologiske eller sosialt uakseptable Gir intermitterende og uforutsigbare forsterkere på eskalering av følelsesmessige responser og uttrykk Overforenkler problemløsning og det å nå sine mål (”du må bare ta deg sammen”)

16. Konsekvenser Miljøet lærer ikke individet å: Lære om, beskrive og stole på sine følelser som valide responser på hendelser Godta og presist og effektivt uttrykke følelser Effektivt løse livsproblemer, regulere sine emosjoner (opp og ned) og tåle stress I stedet lærer miljøet individet å: Aktivt invalidere seg selv og prøve å finne ut hvordan reagere ut fra hva som blir forventet av miljøet Svinge mellom følelsesmessig inhibisjon og ekstreme uttrykk for følelser Sette seg urealistiske mål og reagere på å mislykkes med sterke negative emosjoner

17. Dialektisk atferdsterapiStruktur Behandlingen gis som: Ukentlig individualterapi (1 time) Ukentlig ferdighetstreningsgruppe (2 timer) (2 terapeuter) Flerfamiliegrupper ved DBT-A Telefonkonsultasjoner med terapeuten (både med individualterapeut og evt. ferdighetsgruppeleder) mellom timene Medikamentell og annen behandling etter behov Behandlingen forutsetter: At terapeuter (minst 3) samarbeider tett i team At pasienter deltar i både individualterapi og ferdighetstreningsgrupper Behandlingens varighet er fra 16 uker (ungdommer) til 1 år (standard)

18. DBTStadier i behandlingen Stadium 1: Redusere alvorlig svikt i regulering av atferd Stadium 2: Redusere Posttraumatiske stress symptomer Bryte re-traumatiserende prosesser / relasjoner / onde sirkler Øke evnen til å erfare følelser Hjelpe pasienten til å etablere nærende, non-traumatiske relasjoner Stadium 3: Øke selvrespekt gjennom økt mestring av livsproblemer Øke livskvalitet Stadium 4: Utvide evnen til glede og tilfredsstillelse eksistensielt/spirituelt

19. Redusere alvorlig svikt i regulering av emosjoner og atferd er høyt prioritert fra terapistart

20. Primære behandlingsmål i stadium 1

21. Problem Pasienter (ungdommer og voksne) med Ustabil PF dropper ofte raskt ut av behandling Problemer med sviktende forpliktelse og motivasjon Fra pasientens side Fra behandlerens side Eller begge kan føre til terapisvikt eller at terapien mislykkes Gjensidig forpliktelse er derfor både en målsetting i og en forutsetning for effektiv behandling

22. Noen begreper Allianse Terapeutisk relasjon Interaksjon Transaksjon Motivasjon Forpliktelse Terapihemmmende vs terapifremmende atferd

23. Interaksjonpåvirkning

24. A1 B1 A2 B2 A B3 Transaksjongjensidig (dialogisk) påvirkning

25. Noen begreper Allianse Terapeutisk relasjon Interaksjon Transaksjon Motivasjon Forpliktelse Terapihemmmende vs terapifremmende atferd

26. Aktuelle problemerved DBT hos ungdommer Ungdommene har ikke nødvendigvis kommet helt frivillig til behandlingen Hvor dypt stikker motivasjonen hos ungdommen? Foreldre er ikke nødvendigvis motivert bare av hensynet til ungdommens helse og livskvalitet Andre motiver: Pågang fra barnevern, skole, fraskilt ektefelle Hvor mye opplever ungdommen og foreldrene at situasjonen er alvorlig? Lidelsestrykk Hvor mye opplever ungdommen og foreldrene ”nå eller aldri”? Krefter utenfor behandlingen kan redusere motivasjon og allianse som allerede er oppnådd Ungdommene lever fortsatt i et invaliderende miljø og kan kjenne håpløshet ved tanken på å oppnå bedringer i sin livssituasjon

27. Hvordan øke motivasjon og forpliktelse?Noen strategier brukt i DBT Veie for og imot Spille djevelens advokat (Goldfried et al, 1978) ”Fritt valg, men ingen effektive alternativer” ”Døra i trynet” (DIFT) (Cialdini et al, 1975) ”Foten i dørsprekken” (FITD) (Freedman & Fraser, 1966) ”Heiagjeng” Minne om tidligere forpliktelse

28. Noen lærdommer Forpliktelse og motivasjon må oppnås raskt Terapeuten må være aktiv Tilsynelatende god motivasjon kan være nødvendig å utfordre for å oppnå større robusthet Aktuell teknikk; ”djevelens advokat” Familiemedlemmer Spiller ikke alltid på lag med pasienten eller behandleren, men har sin egen agenda og/eller sitt eget vanskelige liv å mestre

29. DBTIndividualterapi Dialektiske strategier, eksempler: Balanse mellom aksept og endringsfokus Bruk av paradokser – ”to be cruel to be kind” (Hamlet, 3.akt, scene 4) Valideringsstrategier, eksempler: ”Lese” pasientens følelser Finne ”kjernen av sannhet” Endringsstrategier, eksempler: Dagbokkort Atferdsanalyse (kjedeanalyse) og løsningsanalyse Lære og generalisere ny atferd (ferdigheter) Hjemmelekser. Evt. får pasienten med seg et lydopptak av timen for å kunne arbeide videre med hjemme Telefonkonsultasjoner mellom timene (på døgnbasis) – tre formål: For pasienten å få hjelp til å ta i bruk ferdigheter (coach-funksjon) For å reparere den terapeutiske relasjonen For å rapportere gode nyheter

30. Kjennetegn ved et invaliderende miljø Et mønster av å avvise kommunikasjoner om og uttrykk for personlige erfaringer uavhengig av deres faktiske validitet Avviser egenopplevelsen, følelsen, egenbeskrivelsen eller responsen som feilaktig eller ineffektiv Overser/tar ikke med i betraktningen Kritiserer direkte eller straffer Stempler responser/atferd som patologiske eller sosialt uakseptable Gir intermitterende og uforutsigbare forsterkere på eskalering av følelsesmessige responser og uttrykk Overforenkler problemløsning og det å nå sine mål (”du må bare ta deg sammen”)

31. DBTIndividualterapi Dialektiske strategier, eksempler: Balanse mellom aksept og endringsfokus Bruk av paradokser – ”to be cruel to be kind” (Hamlet, 3.akt, scene 4) Valideringsstrategier, eksempler: ”Lese” pasientens følelser Finne ”kjernen av sannhet” Endringsstrategier, eksempler: Dagbokkort Atferdsanalyse (kjedeanalyse) og løsningsanalyse Lære og generalisere ny atferd (ferdigheter) Hjemmelekser. Evt. får pasienten med seg et lydopptak av timen for å kunne arbeide videre med hjemme Telefonkonsultasjoner mellom timene (på døgnbasis) – tre formål: For pasienten å få hjelp til å ta i bruk ferdigheter (coach-funksjon) For å reparere den terapeutiske relasjonen For å rapportere gode nyheter

33. DBTIndividualterapi Dialektiske strategier, eksempler: Balanse mellom aksept og endringsfokus Bruk av paradokser – ”to be cruel to be kind” (Hamlet, 3.akt, scene 4) Valideringsstrategier, eksempler: ”Lese” pasientens følelser Finne ”kjernen av sannhet” Endringsstrategier, eksempler: Dagbokkort Atferdsanalyse (kjedeanalyse) og løsningsanalyse Lære og generalisere ny atferd (ferdigheter) Hjemmelekser. Evt. får pasienten med seg et lydopptak av timen for å kunne arbeide videre med hjemme Telefonkonsultasjoner mellom timene (på døgnbasis) – tre formål: For pasienten å få hjelp til å ta i bruk ferdigheter (coach-funksjon) For å reparere den terapeutiske relasjonen For å rapportere gode nyheter

34. Kjedeanalyse

35. Anne (17)Aktuell selvskadingsepisode:

36. DBTIndividualterapi Dialektiske strategier, eksempler: Balanse mellom aksept og krav til endring Bruk av paradokser – ”to be cruel to be kind” (Hamlet, 3.akt, scene 4) Valideringsstrategier, eksempler: ”Lese” pasientens følelser Finne ”kjernen av sannhet” Endringsstrategier, eksempler: Dagbokkort Atferdsanalyse (kjedeanalyse) og løsningsanalyse Lære og generalisere ny atferd (ferdigheter) Hjemmelekser. Evt. får pasienten med seg et lydopptak av timen for å kunne arbeide videre med hjemme Telefonkonsultasjoner mellom timene (på døgnbasis) – tre formål: For pasienten å få hjelp til å ta i bruk ferdigheter (coach-funksjon) For å reparere den terapeutiske relasjonen For å rapportere gode nyheter

37. Ferdigheter, noen eksempler Holde ut - ferdigheter –impulsivitet, villet egenskade Eksempel: avledningsferdigheter Følelsesreguleringsferdigheter – svingende emosjoner, sinne Eksempel: redusere emosjonell sårbarhet gjennom søvnhygiene, kosthold og redusere bruken av psykoaktive stoffer Interpersonlige ferdigheter - kaos i relasjoner, frykt for å bli forlatt Eksempel: GIVE Mindfulness/Oppmerksomt nærvær – tomhet, identitetsdiffusjon Eksempel: ”Bølgen” For ungdommer: ”Å finne mellomtingen”

38. Eksempel på ferdigheter:”HOLDE UT” - ferdigheter Når endring av situasjon eller følelsen ikke er mulig Når det er viktig å unngå å gjøre problemet enda verre; - Distraksjon Skaper avstand mellom deg og følelsen Distraher deg selv med: - Aktiviteter - Tanker - Å dytte vekk - Andre sanseinntrykk

39. Holde ut- ferdigheter

40. Mellom-menneskelige ferdigheter

41. DBTFerdighetstrening i grupper 5-10 pasienter, 2 terapeuter To timer, gjerne på ettermiddag/kveldstid Underviser aktivt, instruerer, bruk av deltakernes aktive respons og egne erfaringer, rollespill og øvelser Studiemateriell, handouts Hjemmelekser

42. DBTIndividualterapi Dialektiske strategier, eksempler: Balanse mellom aksept og krav til endring Bruk av paradokser – ”to be cruel to be kind” (Hamlet, 3.akt, scene 4) Valideringsstrategier, eksempler: ”Lese” pasientens følelser Finne ”kjernen av sannhet” Endringsstrategier, eksempler: Dagbokkort Atferdsanalyse (kjedeanalyse) og løsningsanalyse Lære og generalisere ny atferd (ferdigheter) Hjemmelekser. Evt. får pasienten med seg et lydopptak av timen for å kunne arbeide videre med hjemme Telefonkonsultasjoner mellom timene

43. DBTTelefonkonsultasjoner bidrar til å generalisere ferdighetene Formål Gi kriseintervensjon for å forhindre livstruende handlinger Gi coaching på ferdigheter og bidra til generalisering av ferdigheter til nye situasjoner: ” Hvilke ferdigheter har du prøvd?” Mulighet for å reparere den terapeutiske relasjonen uten å måtte vente en uke Standard DBT: 24 timers tilgjengelighet Normalt 10 - 20 minutters varighet Terapeuten må observere egne grenser Inadekvat eller ineffektiv bruk av telefonkonsultasjoner For mye/for lite telefonkontakt adresseres i individualterapitimene som terapihemmende atferd

44. Litteratur Linehan, Marsha M. (1993). Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. Guilford Press, New York. Linehan, Marsha M. (1993). Skills Training Manual for Treating Borderline Personality Disorder. Guilford Press, New York. Miller, A., Rathus, J. & Linehan, Marsha M. (2007). Dialectical Behavior Therapy with Suicidal Adolescents. Guilford, New York. Dimeff, L. & Koerner, K. (Eds) (2007). Dialectical Behavior Therapy in Clinical Practice. Guilford, New York.