Fluid Imbalances

1. Fluid Imbalances 12장

2. 수업내용 • 체액의 구성 - 수분 - 전해질과 비전해질 • 체액의 구획 - 세포내액 - 세포외액

3. 체액의 구성 - 1 • Total Body Fluid = 60% of Body Weight • Total Body Fluid - Intracellular Fluid (I.C.F) = 40% (T.B.F) - Extracellular Fluid (E.C.F) = 20% - Interstitial Fluid (I.S.F) 간질액 = 15% - Plasma 혈장 = 5% - Transcellular Fluid 체강액

5. 체액의 구성 - 2 • ICF : intracellular fluid : 세포내액 • ECF : extracellular fluid : 세포외액 plasma & interstitial fluid • plasma : interstitial : ICF = 1 : 3 : 8

6. 체액의 기능 • (1) ICF (가) 모든 생화학적 반응이 일어나는 장소이다. 소화기계내 음식물 가수분해, 인체의 구조물을 구성 (골격근이 가장 큰 비중) (나) 주요 전해질: K., Mg., PO4. • (2) ECF (가) 세포가 필요로 하는 산소 및 영양물질을 공급한다. (나) 세포에서 생성된 노폐물을 외부로 제거한다. (다) 전해질 농도, pH, 삼투질 농도 등을 일정하게 유지시킴으로써 세포의 기능을 원활하게 유지, 세포밖에 있는 모든 체액이다. 관절과 세포막의 윤활과 쿠션기능, 체온조절 (라) 주요 전해질: Na., Cl., HCO3.

8. 체액의 기능 • (3) ISF - 세포와 세포사이에 위치하며 직접 세포를 둘러싸고 있는 액체이다. • (4) Plasma - 혈관내의 액체로써 혈구와 더불어 혈액의 주요성분이다. 폐에서 모세혈관으로 산소를 운반, 이산화탄소를 폐포로 되돌림. • (5) Transcellular fluid - 인체의 분비액과 배설물을 말한다. saliva, urine, intraocular fluid, gastrointestinal juice, cerebrospinal fluid.

9. 체액의 구간 - 1 • 체액 : - 체중의 60% Ex. 체중 60 kg시 약 36 kg임 • 발달단계별 체중에 대한 체액의 비율 : - 태아기 97%, - 영유아기 77% - 성인기 60%(45-75%)

10. 체액의 구간 -2

11. Water & Osmol • 세포를 경계로 한 수분의 이동을 결정 짓는 것은 삼투압 이며 세포외액의 삼투압을 결정짓는 것은 Na이다. • 삼투압이 변하면 세포를 경계로 수분의 이동이 일어나 세포가 붓거나 쪼그라든다.

12. 용어정의 • Osmolality : 1kg의 물에 녹아있는 particles의 수 정상범위 : 275-295mOsm/kg H2O 혈청 osmolality 계산 :: 2Na +BUN/2.8+ glucose/18 • Tonicity : 세포내에 대한 ECF의 osmolality관계를 나타내는 생리학적 개념 * ECF의 volume, osmolality를 조절하여 간접적으로 ICF의 volume도 조절 * Na 대사는 ECF의 V을 결정, Water 대사는 tonicity를 조절하여 ICF의 양을 결정 * ECF의 Na, Cll과 ICF의 K는 osmolality를 결정하는 주요인자, 신장에서 조절

13. 체액과 전해질의 이동 • 확산 diffusion 고농도에서 저농도로 물질이 이동 • 정수압 hydrostatic pressure 혈관속의 혈액이 혈관벽에 대항하는 압력 ex. 동맥->모세혈관 • 삼투 osmosis 반투막을 통한 용매(물)) 이동은 농도가 높은 곳->낮은곳 *용질(물질))은 용매의 농도가 낮은곳->높은곳)

14. 체액과 전해질의 이동 • 능동적 운반 active transport - 농도차 및 전기적 전위차에 역행하여 이동(저농도->고농도) - 반드시 에너지가 필요함 • 여과압 filltration pressure - 혈관내 혈액의 압력-교질삼투압 • 교질삼투압 colloid osmotic pressure - 혈장단백(알부민..)으로 인해서 일어나는 압력 - 혈관내 수분을 유지시켜 주거나 혈관에서 이동된 수분을 다시 빨아들이는 활동 - 모세혈관내의 정상 교질 삼투압은22mmHg - 교질삼투압이 저하되면 혈관내의 수분이 간질강내로 들어가 부종이 생김

15. Oncotic Pressure • Colloid osmotic pressure(교질삼투압)이라고도 함 • 단백질과 같은 큰 분자량을 가진 물질에 의해 이루어지는 osmotic pressure • capillary level에서 interstitial space와의 fluid의 이동에 중요한 역할을 함

16. 주요 혈장단백 • Serum albumin - 혈액내 단백질의 50% 차지 - 교질삼투압 조정에 주역할 - 간이나 신장질환, 영양실조 등은 혈장내 교질삼투압 감소⇒ 부종 유발 • Serum Globulin - 알부민보다 입자가 큼 - 면역기능에 관여 • Fibrinogen - 섬유소원

17. Body Homeostasis • 신체 항상성이란? - 신체기능을 일정한 균형 상태로 유지하려는 역동적 기전 • 항상성 기전이란? - 체액량, 체액의 전해질 구성 및 농도, 산염기의 조절 • 신체의 항상성 조절에 관여하는 기관 - 뇌, 폐, 신장, 심맥관계, 뇌하수체, 부신, 부갑상선, 임파계

18. 뇌 Brain • 뇌하수체의 갈증중추 - 세포외액의 삼투질 농도에 의해 활성화 - 체중의 2%이상 수분손실이 있을 때 갈증을 느낌 • 뇌하수체 후엽의 항이뇨호르몬 - 시상하부의 삼투압 수용기에서 ADH의 필요성 지각 - 뇌하수체 후엽에 저장된 ADH방출 - ADH는 원위세뇨관과 수집관에 자극을 주어 수분재흡수 촉진 - 혈액 희석되면 삼투질 농도감소⇒ADH 방출감소

19. 폐 Lung • 호흡을 통해 산염기 조절 - 혈액의 산소와 이산화 탄소의 양을 적절한 수준으로 유지 - 세포외액의 산과 알카리 균형에 관여 - 과소호흡: CO2정체로 산증 - 과다호흡: CO2감소로 알카리증 • 호흡을 통하여 신체의 수분, 열 조절

20. 신장 Kidney • 혈액량 조절 • 전해질 조절 - 세뇨관의 전해질 선택적 재흡수 하는 능력 • 세포외액의 성분과 양 조절 및 유지 • 산염기 균형 조절

21. 기타 • 심맥관계 - 신장에 적절한 양의 혈액을 공급하여 여과를 가능하게 함 • 부신피질 - Aldoesterone: 수분과 소듐의 혈액내 정체, 칼륨의 감소 • 부갑상선 - PTH분비하여 칼슘과 인의 균형 - 혈청내 칼슘농도 저하⇒ PTH분비증가 ex. 부갑상선 기능항진시 신장성 구루병 초래 • 임파계 - 혈장단백과 체액이 간질구간에서 혈관으로 되돌아옴

22. 체액과 전해질 조절기전 (Neuroendocrine system) • Ant diuretic hormone(ADH) • Aldosterone • Thyroid hormone • Parathyroid hormone(PTH) • Diuretic hormone

23. Antidiuretic hormone(ADH)의 기능 - 혈액의 삼투압 조절

24. 레닌-안지오텐신-알도스테론의 기전 • 저혈압 ⇒ 신장혈류 감소 ⇒ 신사구체의 옆세포에서 감지 ⇒ 레닌 분비 • 간에서 혈액으로 angiotensinogen 분비 - Angiotensin I 전환과정에 renin 참여 • 폐모세혈관에서 분비되는 전환효소 - Angiotensin I에서 angiotensin II전환과정에 참여 • Angiotensin II 는 부신피질의 aldosterone 분비 자극 - 혈중 Na 보유증가 ⇒ 혈류량 증가 ⇒ 혈압상승

26. Aldosterone의 기능- 세포외액의 용적 조절

27. Neuroendocrine system의 기능 - 체액의 용적 조절

28. Water Balance • Daily Fluid Balance = urine output + insensible loss - endogenous water production • insensible water loss skin & respiratory tract을 통하여 소실되는 수분 : 500cc ~ 1000cc / day • endogenous water production 체내의 대사과정에서 자연 발생하는 수분 : 300cc/day ∴ fluid balance = urine output + 500 cc

29. Water Imbalance • 용량 불균형(volume imbalance) - 세포외액 용량감소 - 세포외액 용량과다 - 세포내액 용량감소 - 세포내액 용량과다

30. Volume Depletion • 증상: 식욕부진, 구역, 구토, 무력감, 안절부절, 기립성 어지러움증, 기절 • 징후: 체중감소(탈수), 기립성 저혈압, 빈맥, 핍뇨, 피부건조 • 검사실소견: urine Na (<20 mEq/L) FENa < 1% serum BUN/Cr ratio > 20 elevation of Hct, uric acid, protein • 원인GI loss (vomiting, diarrhea, NG suction..) Diuretics, DI renal, adrenal disease (renal Na wasting) blood loss sequestration (ileus, burn, peritonitis..) • 치료ECF volume restoration

31. Volume Excess • 증상 및 징후 체중증가, 부종, 호흡곤란, 빈맥, 경정맥 확장, 수포음 및 S3 심음 • 원인 울혈성 심부전증, 급성 신부전증 • 치료 ECF volume을 감소시키려는 노력보다는 기저 질환의 치료가 중요 effective circulatory volume을 항상 고려

32. 체액의 불균형 - 세포외액량 결핍 (saline deficit, hypovolemia) 정의 • 혈장 액, 간질액 감소를 의미함 • 세포에서 혈관으로 수분 이동하므로 세포 내 수분소실 <-수분균형을 회복시키기 위해 병태생리 • 혈청내 나트륨 농도 증가하면 고삼투성을 감소시키기 위 해 세포에서 혈관내로 수분이 이동하게 되어 세포는 주름 이 잡히게 되며 세포내 탈수 초래

33. 체액의 불균형- 세포외액량 결핍 (saline deficit, hypovolemia) 원인 • (1) excretion and secretion의 증가 • (2) Tubes, drains, fistulas, wounds 관배액 및 상처 • (3) GI tract (위장관내) 소실, 구토, 비위관 흡인 • (4) 비정상적인 수분축적: 체중감소 없이 수분소실 증상 (peritoneum, pleural space, pericardial space, spinal space) • (5) Surgical loss 출혈 • (6) Decreased intake • (7) 제 3 공간으로 이동: 장폐색, 복막염, 골절, 급성췌장염, 정맥계폐쇄

34. 체액의 불균형 - 세포외액량 결핍 (saline deficit, hypovolemia) 증상 • (1) 10% ECF감소 (체중의 2%) (가) 갈증 (나) 빈맥 (100회 이상) (다) Postural hypotension • (2) 20% ECF감소 (체중의 4%) (가) 피부긴장도 감소 (나) 저혈압 (다) Decreased capillary refill • (3) 30% ECF감소 (체중의 6%) (가) 생명을 위협 (나) Compromising BP (다) UOP < 20ml / hr

35. 체액의 불균형 - 세포외액량 결핍 (saline deficit, hypovolemia) 진단적 결과 • 삼투농도 295mOsm/kg 이상: 용질보다는 수분량 손실이 많기 때문 • 혈장나트륨 145mEq/L 이상 • BUN 25mg/dl 이상 • 혈당 120mg/dl 이상: 혈액의 농축 • 헤마토크릿 55% 이상

36. 체액의 불균형 - 세포외액량 결핍 (saline deficit, hypovolemia) 간호중재 • (1) 사정 (가) 체중 (나) 섭취 및 배설량 (다) 체위성 혈압변화 : 천천히 일어나 넘어지지 않도록 교육 • (2) 운동실시: 침상안정은 세포외액량 결핍 가중 • (3) 수분보충

37. 체액의 불균형- 세포외액량 과다 (saline excess, hypervolemia) 정의: ECF에서 수분 과다 병태생리: 수분과다시 수분의 압력이 수분을 조직강 내로 밀어냄 원인: 심장, 신장, 간질환 • (1) 전체 Na+량의 증가에 따라 이차적으로 온다. • (2) 수분의 과다 투여 • (3) Colon에서 수분 재흡수 • (4) Hypotonic wet dressing 치료에 따른 화상과 상처로부터 수분 재흡수 • (5) Heart Failure • (6) Cirrhosis • (7) Renal insufficiency • (8) Hypoalbuminemia • (9) SIADH(항이뇨호르몬 분비이상)

38. 체액의 불균형 -세포외액량 과다 (saline excess, hypervolemia) 증상 (1) Weight gain : 1L 체액정체는 1kg 체중증가 (2) Serum Na+감소 (3) Serum protein의 희석 (4) 반좌위에서도 Jugular Vein Distension (5) Dyspnea (6) Stupor (water intoxication) (7) Edema 간호중재 (1) 등장액 정맥주입의 경우 속도조절로 예방 (2) Fluids and sodium 제한: 저염식이 (2) Diuretics 이뇨제: 과다한 사용으로 세포외액량 결핍 주의

39. 체액의 불균형 -세포내액량 결핍 정의 고나트륨혈증, 세포내 수분소실이 아주 심한 상태로 세포는 탈수 증상 갈증, 발열, 핍뇨, 중추신경계 변화 간호중재 투여가능한 용액: 등장석용액 ex. 5%포도당, 생리식염수, 하트만 용액

40. 체액의 불균형 -세포내액량 과다 (수분중독증) 정의 너무 많은 물에 희석된 상태, 용질의 결핍상태, 세포부종 원인 0.45% 생리식염수, 5% 포도당 같은 저삼투성 용액 정맥내 과다투여 증상 두통, 행동변화(불안, 흥분, 지남력 변화)->뇌압상승 초기징후 서맥, 혈압상승, 호흡수 증가

41. 체액의 불균형 -세포내액량 과다 (수분중독증) 간호중재 (1) 예방 (2) 의식수준 사정, 손상예방 (3) Diuretics 이뇨제 : 과다한 사용으로 세포외액량 결핍 주의

42. 임상응용 1 • 뇌부종뇌부종의 치료시 Mannitol 과 Cerol (ICF edema) • Hypoalbuminemia 시의 부종 (interstitial edema)

43. 임상응용 2 • . 1 L의 수액을 주사한 후 수액의 분포는?

44. 임상응용 3 • 수분의 공급과 부종의 조절 : 체내 수분의 공급은 osmolality, plasma [Na], hemodynamic stability 등에 따라 투여하는 수액과 공급하는 방법이 다르다. : 부종의 조절은 이뇨제의 사용이 일반적이나 일부의 경우 투석(HD)을 사용하기도 한다. * Ultra filtration 이란? 투석은 “확산”에 의해 과잉의 용질을 제거하는 과정과 “정수압 차”에 의해 수분을 제거하는 두가지 과정이 있으며 이중 수분을 제거하는 과정을 ultra filtration (초여과)이라 부른다.

45. 대상자 사정(1) • 개인력 검토 •갑작스런 체중 증가나 감소 •갑작스런 활력증후의 변화 •구토, 위장관계에서 흡인, 복수, 고열, 과다한 발한 등 •섭취량과 배설량의 불균형 •특별식이/이뇨제 복용 • Post trauma/ 수술 후 상태

46. 대상자 사정(2) 2. 증상과 증후 분석 - 유인물 참조 3. Lab 결과 분석 • CBC - Hb, Hct, RBC, WBC differential count : Neutrophils, Eosinophils, Basophils, Lymphocytes, Monocytes • Blood chemistry : Na, K, Ca, Mg, Cl, HCO3, HPO4, protein, PH • Blood gas : PH, PCO2, PO2