ÇOĞUL GEBELİKLERİN ÖNLENMESİ

1. ÇOĞUL GEBELİKLERİN ÖNLENMESİ Prof. Dr. Teksen Çamlıbel Jinemed Sağlık Merkezleri

2. Doğada çoğul gebelik sıklığı • İkizler 1 / 90 • Üçüzler 1 / 8 100 • Dördüzler 1 / 729 000 • Beşizler 1 / 65 610 000 • Altızlar 1 / 5 904 900 000

3. Doğada çoğul gebelik sıklığı • Spontan Gebeliklerde Hız % 2 • YÜT Gebeliklerinde Hız >% 30 • CDC, 1999 • Çoğul Gebelikler • % 58’i Fertilite ilacı kullanan kadınlarda • % 22’si IVF uygulanan kadınlarda • Andrew et al, 1999

4. CDC 2000

5. Gleicher 2000

6. CDC DATA 2004 127,977 ART 36,760 LIVE BIRTH (%34) 49,458 INFANTS %50 MULTIPLE BIRTHS

7. ÇOĞUL GEBELİKLERİN ÖNLENMESİ Çoğul gebelikler, son 15 yıldır bütün dünyada artmıştır. 1980 1997 %Artış İkiz 68.399 104.137 %52 ≥Üçüz 1.377 6.727 %404 ASRM`2006

8. Çoğul gebeliklerde maternal komplikasyon sıklığı

9. Diğer maternal komplikasyonlar Kolestaz * Hiperemesis Dermatoz * Reflü Anemi * Konstipasyon Aşırı kilo artışı * Kronik bel ağrısı Dispne * Diastazis Rekti Abruptio * Umblikal Herni Pospartum kanama * Plasenta Previa Vasa previa

10. CDC DATA 2004 Tüm doğumların %1 i ART Tüm çoğul gebeliklerin %18 ART tekiz ikiz üçüz LBW %9 %56 %95 PRETERM %15 %64 %99

11. ÜÇÜZLERİN PROGNOZU ■N=122 (18 Haftayı geçenler) 114 Doğum 8 İkinci trimester düşük PIH %16,7 GDM %18,4 ANEMİ %16,7 TROMBOSİTOPENİ % 20,2 KOLESTAZ %9,7 TOKOLİZ %57,9 PROM %32,5 CERCLAGE %15.8 STEROİD %69 HRUBY ET AL 2007

12. ÜÇÜZLERİN PROGNOZU N=122 (18 Haftayı geçenler) 114 Doğum 8 İkinci trimester düşük ■ MEAN GESTASYONEL AGE 32,3± 3,2 HAFTA MEAN BİRTH WEİGHT 1664±506 STİLLBİRTH %2,34 PERİNATAL MORTALİTE %6,43 MAJOR ANOMALİ %1,17 HRUBY ET AL 2007

13. Perinatal Mortalite Hospitalizasyon TEKİZ 4.3/1000 İKİZ 15.5/1000 85/1000 9 gün ÜÇÜZ 21/1000 260/1000 25 gün ACOG/DATA Ziadeh SM Gynecol obstet invest 2000

14. İleri Dönem Sekelleri Serebral Palsy İkiz %1-1.5 Üçüz %7-8 (WİMALA SUNDERA RC`03) ■Retinopati ■Bronkopulmoner displazi ■Polisitemi ■Hipoglisemi ■Nekrotizan Enterokolit

15. İleri Dönem Sekelleri Düşük IQ skorları Davranış bozuklukları Ailelerde fiziksel, Emosyonel, Finansal stresler Maternal Depresyon,Anksiyete MERENKOV ET AL

16. Çoğul gebeliklerin getirdiği ekonomik yük AKUT Maternal hospitalizasyon (preterm doğum, preeklampsi v.b.) Yenidoğan yoğun bakım KRONİK Kronik medikal tedavi (Retinopati, bronkopulmoner displazi v.b.) Rehabilitasyon Özel okul eğitimi

17. Çoğul gebeliklerin getirdiği ekonomik yük Maternal hospitalizasyon + neonatal bakım (1991, Boston, ABD) Tekiz gebelik $ 9.845 İkiz gebelik $ 37.947 Üçüz $ 109.765 ($ 36.588/yenidoğan) Collins`2000

18. Perinatal Mortalite Oİ,SO ve ART Maternal yaş ve fetüs sayısından bağımsız olarak ta prematüriteyi tetikler. Tallo et al Moise et al

19. OI-SO TEDAVİSİNDE ÇOĞUL GEBELİKLERIN ÖNLENMESİ ART OI Tüm ikizlerin %11 %20 Üçüz ve ↑ %45 %38 (Reynolds et al`03 Dördüz ve↑ %67 (Levene `92) UK

20. OI-SO TEDAVİSİNDE ÇOĞUL GEBELİKLERIN ÖNLENMESİ COH+ IUI 1987`de GİFT`e ve IVF`ye alternatif gösterildi. Dudson at al (Fertil steril)

21. OI-SO TEDAVİSİNDE ÇOĞUL GEBELİKLERIN ÖNLENMESİ Çoğul gebelikler HCG günündeki folikül sayısı ve estradiol ile ilgili olabilir ama NET KRİTER konamadı.

22. Ovulasyon İndiksiyonu ve Süper Ovulasyonda Alınabilecek Önlemler Estradiol ve folikül sayısı çoğul gebelikle ilişkilidir ama bu yönde somut bir kriter ve konsensus yoktur.

23. OI-SO TEDAVİSİNDE ÇOĞUL GEBELİKLERIN ÖNLENMESİ (2000 yılı öncesi) CC-IUI sikluslarında >18 mm foliküler HMG-IUI sikluslarında >14 mm foliküler SAYILIYORDU VE ÇOĞUL GEBELİKLE İLGİ KURULAMIYORDU.

24. OI-SO TEDAVİSİNDE ÇOĞUL GEBELİKLERIN ÖNLENMESİ (2000 YILI SONRASI) Follicle Estradiol Gleicher 3347 ≥7 MPR ↑ >1385 pq/ml 2000HMG-IUI>16 mm no∆ ( c ) if <10 folicle or >10+ E2<405pq no HOMP Tur 20011878 >10mm >862pq/ml HMG-IUI (1017 chemiluminescence) Dickey 2001 3608 CC-IUI, >12mm HMG-IUI >6 >12mm >1000pq/ml >15 veya>18mm no∆

25. Ovulasyon İndiksiyonu ve Süper Ovulasyonda Alınabilecek Önlemler PCO Hastaları ► Low dose step-up Ovulatuar Kadınlarda►süper ovulasyon N=1255 estradiol Seviyesi>3000 pq/ml veya >6 tane 18 ml üstü folikül HCG İptal Çoğul Gebelik %30 GULİCK ET AL

26. Ovulasyon indüksiyonu ve Süper Ovulasyon da alınabilecek önlemler N=449 SO+IUI 6 folikülden çok ise HCG iptal Çoğul Gebelik %25,5 RAGNİ ET AL

27. Ovulasyon indüksiyonu ve Süper Ovulasyon da alınabilecek önlemler N=3347 Estradiol veya folikül sayısı ÇOĞUL GEBELİK riskini belirleyemiyor GLEİCHER ET AL

28. OVULASYON İNDÜKSİYONUNDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLEME YÖNTEMLERİ CC veya HMG’yi bir folikül oluşturacak en düşük dozda başla, CC- IUI tedavisini HMG`den önce dene, Daha az folikül varken HCG uygula Çok sayıda folikül varsa İPTAL ET. Fazla folikülleri ASPİRE ET IVF`e geç

29. CC veya HMG’yi bir folikül oluşturacak en düşük dozda başla, CC dozu ile çoğul gebelik arasında ilişki yoktur. HAMMOND 1982 DİCKEY 1997 CORSON 1997 GROLL 1984 PCOS 75 IU x 14 gün, sonra 37,5 IU %69 tek ovulasyon %5 ikiz %0,7 üçüz ve ↑ 1,9 siklusta %40 gebelik

30. OVULASYON İNDÜKSİYONUNDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLEME YÖNTEMLERİ CC veya HMG’yi bir folikül oluşturacak en düşük dozda başla, CC- IUI tedavisini HMG`den önce dene, Daha az folikül varken HCG uygula Çok sayıda folikül varsa İPTAL ET. Fazla folikülleri ASPİRE ET IVF`e geç

31. CC- IUI HMG`den önce dene Standart algoritm şöyleydi: CC + spontan sex veya IUI x 3 siklus HMG + spontan sex veya IUI x 3 siklus IVF/ICSI

32. Önceki CC-IUIGebelikTriplet↑CC-IUI HMG-IUI - 21.8 8.8 - 1-4 19.6 7.5 1 > 5 3.6 5.7 2 0 > 3 Dickey 2004

33. OVULASYON İNDÜKSİYONUNDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLEME YÖNTEMLERİ CC veya HMG’yi bir folikül oluşturacak en düşük dozda başla, CC- IUI tedavisini HMG`den önce dene, Daha az folikül varken HCG uygula Çok sayıda folikül varsa İPTAL ET. Fazla folikülleri ASPİRE ET IVF`e geç

34. HCG`yi VERMEYEREK SİKLUSU İPTAL ETMEK <32 yaş32-37 >10mmGebelil/siklus ikiz üçüz ↑ Folikül sayısı 1-2 %14 %14 - 3-6 %21 %17 %6 ≥7 %24 %22 %23 %6 (E2>1000pq/ml) 38> hastalarda 10 mm`den büyük >6 folikül varsa siklus İPTAL edilmeli. (%80 geçerli) 38< hastalarda ise %100 geçerli. DİCKEY`03

35. HCG`yi VERMEYEREK SİKLUSU İPTAL ETMEK ACOG`2002 practice bulletin >15mm >3 folikül varsa siklus İPTAL edilmeli %82 BOARD CERTİFİED Reprod Endocrinologist buna uymakta.

36. OVULASYON İNDÜKSİYONUNDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLEME YÖNTEMLERİ CC veya HMG’yi bir folikül oluşturacak en düşük dozda başla, CC- IUI tedavisini HMG`den önce dene, Daha az folikül varken HCG uygula Çok sayıda folikül varsa İPTAL ET. Fazla folikülleri ASPİRE ET IVF`e geç

37. Fazla folikülleri ASPİRE ET Gebelik/ Siklus İkiz ÜçüzFolikülBoyut ASPİRE EDİLEN%21 %7,6 %1,7 >3 >14mm ASPİRE EDİLMEYEN %20 %13,3 %6,6 Ingerslev 1991

38. OVULASYON İNDÜKSİYONUNDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLEME YÖNTEMLERİ CC veya HMG’yi bir folikül oluşturacak en düşük dozda başla, CC- IUI tedavisini HMG`den önce dene, Daha az folikül varken HCG uygula Çok sayıda folikül varsa İPTAL ET. Fazla folikülleri ASPİRE ET IVF`e geç

39. ART SİKLUSLARINDA ALINACAK ÖNLEMLER Transfer edilecek embriyo sayısını azaltmak Fetal redüksiyon

40. ART SİKLUSLARINDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLENMESİ 1999 ASRM 2-5 ET önerdi (yaş,emb. kalitesi vs) Embriyo artarsa, gebelikte artıyordu ve çoğul gebelik kaçınılmazdı 1998 Templeton,1993 Stassen 2-3 ET`den fazlası gebelik oranını arttırmıyor, Sadece çoğul gebeliği arttırıyor

41. ART SİKLUSLARINDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLENMESİ CDC 2002 < 35 YAŞ SETDET3-4 ET LBR %30 %50 <%45 İKİZ %3.7 %37.7 >%45 ÜÇÜZ %1 %8.5(%10 4ET) TÜM YAŞ GRUPLARI İÇİN SETDET3-4 ET LBR %9.9 %34.7 %34

42. ART SİKLUSLARINDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLENMESİ ASRM ÖNERİSİ 1999 <35 YAŞ35-40>40 YAŞ veya MIF DET 4ET 5ET (en az 1 dondurulabilecek embriyo varsa) VEYA 3ET (dondurulacak embriyo yoksa)

44. SOCİETY OF OB&GYN OF CANADA ÖNERİLERİ 2006 good prognosis <35 2 ET 1ET 35-37 3 ET 1-2 ET 38-39 3 ET 2 ET >39 4 ET 3 ET Poor prognosis, multiple failures more embryos

45. ART SİKLUSLARINDA ÇOĞUL GEBELİK ÖNLENMESİ SET, LBR oranını anlamlı bir şekilde düşürdü ama, ESHRE,2003’te <36 yaşta, I .veya II. İVF siklusuna SET önerdi.

46. Çoğul gebelik sıklığında meydana gelen azalma • ART’ye bağlı üçüz ve daha büyük gebelik sıklığı • 1996 % 7.0 • 2002 % 3.8 • % 3.2 • İkiz gebelik sıklığı %31 de sabit kalmış

47. ÇOĞUL GEBELİĞİN ÖNLENMESİ 2 ET SET+FSET LBR %42,9 %38,8 CI:(-3,4 to11,6,) MB %33,1 %0,8 THURİN ET AL`04

48. İNFERTİLİTE TEDAVİSİNDE ÇOĞUL GEBELİK SEBEPLERİ Çiftlerin hemen gebe kalma isteği (Erken ve daha agresif tedaviye yol açar) Kliniklerin daha yüksek gebelik oranı isteği İnfertilite tedavisini hasta veya devletin ödemesi.

49. HASTALAR ÇOĞUL GEBELİĞE NASIL BAKIYOR Tüm sorunlar anlatılmasına rağmen kabul oranı: İKİZ %89 ÜÇÜZ %35 Çoğul gebelik vs No Baby İkiz %99 Üçüz %84 Dördüz %58 %92 ikizin teke indirilmesini istemiyor. BORKENHAGEN A ET AL HUMAN REPROD 2007

50. IVF MERKEZLERİNİN ÇOĞUL GEBELİK DENETİMİ 1-Devlet denetler,belli bir embriyo sayısı limiti koyar. 2- Meslek örgütleri embriyo sayısı limiti koyar,denetler. ÖRNEK: SART (Society For Assisted Reprod. Technology) “Programs with high-order multiple PR greater Than 2SD above mean for all SART CLINICS for 2 consecutive years will be audited by SART’’ FERTİL STERİL2006;86(suppl 4)