FONDO REGIONAL GUAYANA

1. NRO. FONDO REGIONAL GUAYANA FECHA: SOLICITUD DE CRÉDITO (Ver instruciones al reverso) IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE 1. Apellidos: 2. Nombres: 3. C.I.: 5. Fecha de nacimiento: 4. Lugar de Nacimiento: 6. Estado Civil: 7. Profesión: 9. Nro de R.I.F: 8. Razón Social (solo personas Jurídicas): 10. Datos de inscripción de la Empresa: Nro. Tomo Protocolo Fecha Oficina Folio 11. Domicilio (persona natural o Jurídica) : IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL (aplica solo a personas Jurídicas) 12. Apellidos: 13. Nombres: 14. C.I. 15. Dirección de Habitación y teléfono: DESCRIPCION DEL PROYECTO 16. Nombre del Proyecto: 17 Actividad Económica -sector: Produccíón Agropecuaria y Agroindustria Manufactura y Artesanía Forestal y maderero Turismo, hotelería y afines Minería y Canteras Servicios 18. Actividad Económica -subsector: Otro: (especifique) Municipio(s): Estado (s): 19. Ubicación geográfica, desarrollo del Proyecto: 20. Monto solicitado en financiamiento (Bs.) 21. Aporte propio (Bs.) TIPO DE GARANTIA PROPUESTA Mobiliaria: Inmobiliaria: 22. 23. Fianza Bancaria: Fianza de Seguro: 24. 25. EXPERIENCIA DE CRÉDITO 27. Entidad Financiera: ¿Ha solicitado crédito anteriormente? 26. NO SI DIRECCION DE NOTIFICACION CORRESPONDENCIA 28. Sitio de Referencia: 31. E-mail: 29. Teléfono (s): 30. Fax: JURAMENTO Declaro, bajo fé de juramento, como persona natural y/o representante legal de la empresa arriba indicada,, que toda la información suministrada en este formulario es verdadera y se ajusta a la realidad. Autorizo al FRG, para confirmarla y en caso de que hubieren discrepancias, acepto la exclusión de esta Solicitud del Registro para la evaluación de Proyectos. Firma NOTA 1 : La Recepción de esta Solicitud y los recaudos que la acompañan, no implica la admisión del Proyecto. Esta documentación será revisada en un lapso de cinco (5) días hábiles a partir de la fecha de recepción; si se determina que esta documentación está completa y el proyecto se ajusta a la metodología pertinente, se procederá a darle ingreso en los registros del Fondo Regional Guayana, para iniciar el proceso de evaluación que determine su factibilidad. NOTA 2: El Fondo Regional Guayana no acredita o recomienda Consultores, Personas Naturales o Jurídicas, como intermediarios.

2. INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO CAMPOS EXPLICACIÓN Código del Proyecto, asignado por el Fondo Regional Guayana (FRG), una vez ingresado el Proyecto, según se establece en la nota Nro. 1 colocada al pié de este formulario. NRO: FECHA: Día, mes y año en el cual, como solicitante, introduce esta planilla en el FRG, acompañada del Proyecto y la documentación inicial. IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE Apellidos y nombres (como aparece en la Cédula de Identidad), como solicitante del Crédito ante el FRG y responsable por la información suministrada en este formulario. 1y 2. Apellidos y nombres: 3. C.I: Número de su Cédula de Identidad. Coloque antes del Nünero: V si es venezolano o E si es extranjero. 4 y 5. Lugar de Nacimiento y Fecha de nacimiento: País y ciudad donde nació y fecha. Indique si es soltero, casado, viudo, divorciado u otro. 6. Estado civil: 7. Profesión: Grado de instrucción, oficio u ocupación actual. Identificación de la Empresa como aparece en el Registro de Comercio, si es una persona Jurídica la que introduce esta Solicitud. 8 y 9. Razón social: 9. Nro. de R.I.F.: Número del Registro de Información Fiscal (RIF) emitido por el SENIAT:. 10. Datos de Inscripción de la Empresa Información sobre los números de tomo, folio, protocolo, fecha y oficina del registro mercantil en el cual fue inscrita la Empresa solicitante. 11. Domicilio (persona Natural o Jurídica).: Dirección de la persona o Empresa solicitante. IDENTIFICACION DEL REPRESENTANTE LEGAL (aplica solo a Personas Jurídicas) 12,13,14 y 15. Apellidos, Nombres, C.I, dirección de habitación y teléfono. Información completa sobre la persona que representa a la Empresa, si el solicitante es una persona Jurídica. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO 16. Nombre del Proyecto: Identificación del Proyecto que acompaña esta planilla, para el cual se solicita financiamiento. 17. Actividad Económica -sector: Marque una X en la casilla que corresponda al sector económico al cual pertenece el Proyecto. 18. Actividad Económica -subsector: Especifique Subsector, dentro del sector seleccionado. Ejem: Sector manufactura y artesanía: Subsector: Textil, fabricación de pantalones. 19. Ubicación geográfica, desarrollo del Proyecto: Indique el Municipio o los municipios donde será localizado el desarrollo del proyecto y si ocupa varios estados, señale cuales. 20. Monto solicitado en financiamiento (Bs.) Cantidad en Bolívares que solicita para el financiamiento del Proyecto. Cantidad en Bolívares que aportará al Proyecto el Solicitante. 21. Aporte propio (Bs.) TIPO DE GARANTIA PROPUESTA 22. Mobiliaria: Bién mueble (vehículo, maquinaria, etc) de su propiedad, de los socios o la Empresa, que se puede ofrecer para garantizar el monto del financiamiento solicitado. 23. Inmobiliaria: Bién inmueble (terreno, casa, apartament, etc) de su propiedad, de los socios o la Empresa, que se puede ofrecer para garantizar el monto del financiamiento solicitado. 24. Fianza Bancaria: Títulos valores de su propiedad, de los socios o la Empresa, que se puede ofrecer para garantizar el monto del financiamiento solicitado. Especifique Banco. Seguros de su propiedad, de los socios o la Empresa, que se puede ofrecer para garantizar el monto del financiamiento solicitado. Especifique Empresa. 25. Fianza de Seguro: EXPERIENCIA DE CRÉDITO ¿Ha solicitado crédito anteriormente? Marque una X en la casilla correspondiente, si anteriormente ha solicitado o no Crédito en alguna entidad financiera. 26. En caso de haber solicitado Crédito anteriormente en alguna entidad financiera, identifique en cual. 27. Entidad Financiera: DIRECCION DE NOTIFICACION CORRESPONDENCIA 28, 29,30 y 31. Espacio para dirección, sitio de referencia, teléfono, fax, E-mail. Dirección donde puede recibir correspondencia, señalando un lugar conocido de referencia, teléfono de ubicación segura y si es posible, teléfono para envíos de fax y dirección de correo electrónico. JURAMENTO Firma Coloque su firma como persona natural o representante de la Empresa arriba indicada, en conformidad, bajo fé de juramento, por la totalidad de la información escrita en este formulario y en señal de que acepta las condiciones establecidas al pie del mismo.