Szívinfarktus utáni rehabilitáció

1. Szívinfarktus utáni rehabilitáció Budapest, 2007.10.13.

3. Vezető halálokok Magyarországon2000 - 2005

4. Statisztika • 7.1 millió AMI halál/év, 2 millió/év Európában • 65-85 éves korosztályban az összhalálozás 17%-a ISZB eredetű • Magyarország: összhalál 21%-a (ffi) – 13%-a (nők) • Országonkénti eltérések, területi különbségek

5. Statisztika II. • 30 000 infarktus évente • Halálozás: 40%, ebből 25% prehospitális • Adekvát ellátás esetén 6-7% a 30 napos mortalitás

6. Magyarország 531, 14. Ausztria 332, 33. Szlovénia 259, 41. Horvátország 424, 21. Szlovákia 587, 13. Ukrajna 919, 4. Észtország 780, 7. Lettország 775, 8. Oroszország 751, 9. Románia 470, 16. Bulgária 448, 17. Csehország 419, 22. Lengyelország 257,42. Finnország 434, 19. Nagy-Brittania 354,26. Svédország 324, 32. Görögország 199, 51. Olaszország 181, 54. Franciaország 116,58. 30 év feletti férfiak standardizált ISZB halálozása, 1998 (/100 ezer fő)

7. Mi a kardiológiai rehabilitáció? • Kardiológiai rehabilitáción azon tevékenységek összességét értjük, amelyek előnyösen befolyásolják a szívbetegségek okát, és lehetővé teszik a betegek számára a lehető legjobb fizikai. szellemi és szociális körülményeket, hogy azok saját kezdeményezésük alapján elfoglalhassák helyüket a társadalomban..., ezért... a rehabilitáció nem tekinthető a kezelés különálló formájának, hanem azt integrálni kell a terápia egészébe, amelynek egyik részét képezi."

8. Team munka

9. Kardiológiai rehabilitáció fázisai I. • I. Fázis: A betegség akut szaka (kardiológiai vagy szívsebészeti őrző, vagy fekvőbeteg osztály). • Cél és feladat: • megelőzni a hosszú ágynyugalom káros hatásait, beteg felvilágosítása betegségéről és a várható kezelésekről • megkezdeni a veszélyeztetettség felmérését, • megkezdeni a rizikófaktorok változtatását, • megkezdeni a mozgáskezelést, csökkenteni a rokkantság érzését, • meghatározni a beteg szomatikus és pszichés állapotát és korai terhelhetőségét.

10. Kardiológiai rehabilitáció fázisai II. • II. Fázis:Helye: fekvőbeteg rehabilitációs osztály (intézet) és/vagy rehabilitációs szakambulancia. • Időtartama: korai konvaleszcens szakasz 2-12 hét, késői konvaleszcens szakasz 3-6 hónap. • Cél és feladat: • Korai konvaleszcens szakasz: • kockázat felmérés • a klinikai állapotnak megfelelő mozgáskezelés, életvitel, tevékenység megtanítása, • a betegséggel kapcsolatos ismeretek átadása a betegnek és hozzátartozóinak, • folytatni a rizikófaktorok módosítását, • pszichoszociális problémák megoldása, szorongás, depresszió, betegségtudat csökkentése, • munkába való visszatérés elősegítése. • Késői konvaleszcens szakasz: • ellenőrzött edzésprogram végzése, funkcionális állapot javítása, • rekreációs tevékenység, • egészségnevelés folytatása, • munkába állás.

11. Kardiológiai rehabilitáció fázisai III. • III. Fázis: Posztkonvaleszcens vagy fenntartó fázis. • Helye: önszerveződő betegklubok, szervezetek és sportegyesületek a családorvos közreműködésével. • Időtartama: folyamatosan a beteg élete végéig. • Cél és feladat: • a fenntartó edzésprogramok rendszeres végzése, • a megtanultak életvitelszerű gyakorlati hasznosítása, • szüntelen erőfeszítés a rizikófaktorok módosítására.

12. Egy kis történelem • Szívinfarktus: 1912, Harrick • Kezdetek: 6-8 hét ágynyugalom (hegszövet) • Évtizedes kímélet (lépcsőzni tilos) • Teljes rehabilitáció nem történt • Levine, Lown: karosszék - kezelés • Newmann, 1952: 4 héttel infarktus után 5 perc séta

13. Egy kis történelem II. • Brummer, 1956: két hét után normális fizikális aktivitás • Korai mobilizáció • „predischarge” terhelés • Ma: 6-7 napos kezelés

14. A kardiológiai rehabilitáció új indikációi • Szívelégtelenség • PCI utáni állapot • Transzplantáció utáni állapot • Arritmia, PM, ICD • Idős betegek

15. A kardiológiai rehabilitáció orvosi céljai - hirtelen halál megelőzése - postinfarktusos halálozás, reinfarktus, restenosis csökkentése - tünetek csökkentése/megszüntetése - fizikai teljesítőképesség fokozása

16. A kardiológiai rehabilitáció pszichológiai céljai • Önbizalom visszaállítása • Szorongás, depresszió kezelése • Stresszhelyzetekhez való alkalmazkadás javítása • Szexuális aktivitás visszaállítása • Hozzátartozók szorongásának és depressziójának felismerése, feloldása

17. A kardiológiai rehabilitáció társadalmi céljai • Munkába való visszatérés • Idős korúak, súlyos balkamra diszfunkcióban szenvedők esetén független napi tevékenység biztosítása

18. A piszkos anyagiak… • Közvetlen orvosi költségek csökkentése • Kevesebb gyógyszer • Kevesebb ismételt kórházi (akut) felvétel

19. Tárgyi minimum feltételek • EKG, vérnyomásmérés, • echocardiographia (intézeten belüli elérhetőség), • 24-48 órás ambuláns EKG és vérnyomás monitorozás, • ergometria (intézeten belüli elérhetőség), • légzésfunkció (intézeten belüli elérhetőség), • kémiai laboratórium (intézeten belüli elérhetőség), • vérgáz analizátor (elérhetőség), • fizioterápiás lehetőség, • reanimációs eszközök • intenzív kardiológiai háttér (elérhetőség), • tornaterem, tréning, játék, sporteszközök, • az ellenőrzött mobilizáció és fizikai edzés eszközei (EKG, pulzus, vérnyomás monitorozása), • pszichoterápiás foglalkozási helyiség és eszközök, • egészségnevelés tárgyi feltételei.

20. Személyi minimum feltételek • orvosok (minimum 2), • orvos vezető (kardiológus szakorvos rehabilitációs képesítéssel, illetve rehabilitációs szakorvos kardiológiai szakvizsgával vagy képesítéssel), • osztályos orvos (belgyógyász vagy kardiológus), • gyógytornászok főiskolai végzettséggel, 15 (maximum 30) betegre 1 gyógytornász, • dietetikus, • pszichológus (klinikai gyakorlattal) 30 ágyanként 1 fő, • szakasszisztens, fizioterapeuta, gyógymasszőr, • ápoló nővérek (folyamatos ápolást biztosítva) 60 betegre számolva délelőtti műszakban főnővér + 3 nővér, délutáni műszak: 2, éjszaka: 1 (összesen: 14 nővér). • szociális munkatárs, • nem egészségügyi végzettségű munkatársak

21. Rehabilitáció eredményessége • Időfaktor (90 napon belül) • Szakmai felkészültség • Fekvő – járó • Járónak kevés a hagyománya • Életminőség • „Eredeti” életforma

22. A kardiológiai rehabilitáció hasznossága • A korai mobilizáció, majd a korai rehabilitáció veszélytelensége • A komplett rehabilitáció jelentős mértékben kedvezően befolyásolja a betegek további prognózisát. • A szívinfarktust átvészelt betegek halálozása egynegyedére, az újabb infarktusok előfordulása pedig egyharmadára csökkent a rehabilitációban részesülő betegek esetében. • A rehabilitált betegek jobb életminősége • A rehabilitációs programok gazdaságilag is kifizetődőek: minden egyes dollár a későbbiekben 6$ megtakarítást eredményezett

23. Az életmódi rehabilitáció hatásai I.

24. Az életmódi rehabilitáció hatásai II.

25. A kardiológiai rehabilitáció elemei • Állapotfelmérés • Dyslipidaemia kezelése • Hypertonia • Dohányzás kezelése • Testsúly csökkentése • Cukorbetegség kezelése • Pszichoszociális kezelés • Fizikai edzésprogram

26. Állapotfelmérés • Kórelőzmény, fizikális vizsgálat • Rizikófaktorok, rizikóstátusz meghatározás • EKG (nyugalmi, terheléses) • Szív UH • Foglalkozás, munkahely megismerése • Családi körülmények • Pszichés hozzáállás

27. Nem befolyásolható Életkor Nem Családi anamnézis Veleszületett betegségek Személyiségtípus (?) Befolyásolható PRIMAER: hyperlipidaemia, hypertonia, diabetes mellitus, dohányzás SECUNDAER: TG, köszvény, obesitas, életmód stb. ISZB rizikófaktorai

28. SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation) modell • Az egészségesnek látszó embereknél a preventív lépések a totális CV kockázat nagyságától függnek • prospektív európai adatokon alapszik • fatális atheroscleroticus esemény jelzésére alkalmas, pl. 10 éves távlatban • nem, kor, dohányzás, szisztolés vérnyomás, az összkoleszterin vagy az ÖK/HDL aránya. fatális események küszöbe 5%: e fölött beszélünk nagy kockázatról.

29. Egyéb rizikófaktorok (amelyek növelhetik a becsült kockázatot is):• triglicerid, alacsony HDL-C, csökkent glükóztolerancia (IGT), obesitas, C-reaktív protein (CRP) fibrinogén, homocisztein, apo B, Lp/a; • pozitív familiáris cardiovascularis anamnézis;• preklinikus atherosclerosis (electron-beam (EB) CT-, UH-, MRI-vizsgálattal igazolva).

30. Nagy kockázatú csoport • A fatális kardiovaszkuláris esemény előfordulás kockázata a SCORE szerint >5%/10 év. A koszorúér-esemény kockázatának becslésére használható a Framingham táblázat is (>20%/10 év • 1/1 - Koszorúér-betegség, és/vagy perifériás érbetegség, és/vagy cerebrovaszkuláris szindróma • 1/2 - Diabetes mellitus • 2-es típus. • 1-es típus mikro- vagy makroalbuminuriával • Metabolikus szindróma (az ATP III kritériumrendszere szerint) • 1/3 Tünetmentes, nagy kockázatú állapot • Egy súlyos kockázati tényező megléte: • összkoleszterin >8,0 mmol/l, • vagy az LDL-koleszterin >6.0 mmol/l, • vagy a vérnyomásérték >180/110 Hgmm, • vagy a testtömeg index (BMI) >40 kg/m2)

31. Közepes kockázatú csoport • Hypercholesterinaemia és további kettő vagy több kockázati tényező megléte esetén. • koszorúér-esemény kockázata SCORE szerint: 3-4%, Framingham szerint: 10-20%/10 év

32. Kis kockázatú csoport • Hypercholesterinaemia önmagában, vagy hypercholesterinaemia és további egy kockázati tényező megléte esetén • koszorúér-esemény kockázata SCORE szerint < 2%, Framingham szerint <10%/10 év

33. Alacsony rizikójú betegek • Nincs jelentős kísérő betegség • Teljes mértékű műtéti/intervenciós korrekció • Szövődménymentes akut szak • Nincs szívelégtelenség, EF>40% • 65 év alatti beteg, jó complience • Norm. nyugalmi és terheléses EKG • Nincs arritmia • Jó pszichoszociális körülmények

34. Közepes rizikójú betegek • Nem súlyos társbetegség • Részleges műtéti/intervenciós korrekció • Nem jelentős szövődmény az akut szakban • NYHA II, EF 25-40% • Közepes ischaemia küszöb (4.5-6.5 MET) • Megtartott terhelési kapacitás (4.5 MET) • 65-75 év • Megfelelő complience • Jól kontrollálható arritmia • Kedvezőtlen pszichoszociális körülmények

35. Nagy rizikójú betegek • Súlyos társbetegség • Jelentős reziduális eltérések • Szövődményes akut szak • NYHA III-IV, EF <25% • Alacsony ischaemia küszöb (<4.5 MET) • Alacsony terhelési kapacitás (<4.5 MET) • 75 év feletti beteg • Rossz complience • Kezelésre rosszul reagáló angina • Tartós/nem tartós kamrai tachycardia • Halmozottan kedvezőtlen pszichoszociális körülmények

36. Lipid célértékek • Kis rizikójú csoport: összchol. < 6.5 mmol/l, LDL < 4.1 mmol/l, TG < 2.3 mmol/l • Közepes rizikójú csoport: összchol < 5.2 mmol/l, LDL < 3.4 mmol/l, TG < 2 mmol/l • Nagy rizikójú, tünetmentes csoport: összchol. < 5 mmol/l, LDL < 3 mmol/l, TG < 1.7 mmol/l • Manifeszt érbeteg, diabeteses csoport: összchol. < 4.5 mmol/l, LDL < 2.5 mmol/l, TG < 1.7 mmol/l, HDL > 1.3/1 mmol/l (nő/férfi)

37. Hypertonia és cardiovascularis rizikó • A hypertonia a szívelégtelenségben szenvedők 49%-ban, az atherosclerosisos betegek 35%-ban fő etiológiai tényező

38. Miért kezeljük a magas vérnyomást? • A DBP 5-6 Hgmm-rel történő csökkentése a stroke rizikó 42%-os csökkentésével jár • A DBP 5-6 Hgmm-rel történő csökkentése az ischaemiás kardialis történések 14%-os csökkentésével jár

39. Célvérnyomás értékek • Esszenciális hypertónia: <140/90 Hgmm • Diabetes és hypertonia: < 130/85 Hgmm • Diabeteses nephropathia: < 125/75 Hgmm

40. Hypertonia syndroma Elhízás Endothel dysfunctio Diabetes mellitus Neurohormalis dysfunctio Csökkent arteriás complience Dyslipidaemia Atherogenesis LVH Kóros insulin metabolismus Kóros véralvadás HYPERTONIA

41. Dohányzás • Seven Country Study: 25 éves vizsgálat során a napi 30 cigit elszívók 57.7%-a, a nemdohányzók 36.3%-a halt meg • Hazánkban évente 30-35000 ember halála • Az ISZB rizikót 70%-al emeli • Menstruáló nők hormonális védettségét semlegesíti

43. Dohányzás abbahagyása • Anamnezis felvétel • Tanácsadás • Gyógyszeres, eszközös segítség • motiválás

44. Dohányzás leszoktatással kapcsolatos tanácsadás • Dohányzás kórélettani hatásai, dohányzás és szívbetegség, dohányzás és annak pszichológiája, leszoktatási módszerek, passzív dohányzás. • Viselkedési tanácsadás, egyéni vagy csoportos formában: a dohányzási szokások dokumentálása, a betegek leszokási készségének értékelése, megfelelő készség esetén irányítása, • nikotinhelyettesítő terápia, bupropion vagy a kettő együttes ajánlása.

46. Obesitas, BMI • Sovány: < 18.5 kg/m2 • Normál: 18.5 – 24.9 kg/m2 • túlsúly: 25 – 29.9 kg/m2 • Elhízás: 30 – 39.9 kg/m2 • Morbid elhízás: > 40 kg/m2 • A lakosság 60%-a 25 feletti BMI !!!

47. Obesitas, derék, csípő, has • Abdominalis (centralis, visceralis) elhízás • Derék/csípőkörfogat hányados > 0.95/0.8 • Haskörfogat mérés, ffi: 94 cm, nők 80 cm (nagy rizikó 102 ill.88 cm felett) • Testzsír százalék: ffi 20%, nők 30% felett

48. Metabolikus X syndroma • Abdominalis elhízás (ffi>102 cm, nő>88 cm) • Hypertriglyceridaemia, >1.69 mmol/l • HDL ffi<1.04, nő<1.29 mmol/l • Vérnyomás 130/85 Hgmm felett • Vércukor 6.1 mmol/ felett • Legalább 3 kritérium

49. Diéta, általános ajánlások • A kalóriabevitelt az ideális testsúly fenntartásához kell adaptálni. • Ajánlott táplálékok: gyümölcs, zöldség, teljes őrlésű gabona és kenyér, alacsony zsírtartalmú diétás anyagok, hal és sovány hús. • A halolajnak és az omega-3 zsírsavaknak sajátságos protektív hatásuk van. • A kalóriabevitel 30%-át ne haladja meg a zsírfogyasztás, és annak egyharmadánál ne legyen nagyobb a telitett zsírok bevitele. A napi koleszterin bevitel ne legyen több 300 mg-nál. • A telitett zsírokat részben komplex szénhidrátok, egyszeres vagy többszörösen telítetlen zsírok (zöldségek, tengeri halak) váltsák fel.

50. Diétás kezelés 1. • Hosszú távú, mérsékelten energiaszegény étrend • Nőket „szigorúbban” kell diétáztatni • 1 g zsírból 9.3, 1 g szénhidrátból 4.3, 1 g fehérjéből 4.1, 1 g alkoholból 7.2 kcal szabadul fel • Átlagban nők 1200 kcal/nap, ffi 1500 kcal/nap