Hans M Nordahl, Dr. philos, psykolog

1. Kognitiv terapi ved sosial angst lidelse Hans M Nordahl, Dr. philos, psykolog Norges Teknisk-Naturvitenskapelige Universitet Trondheim NTNU

2. Sosial fobi (DSM-IV) • Vedvarende frykt for sosiale situasjoner eller situasjoner som krever prestasjoner. Personen frykter situasjoner hvor hun/han kan ydmykes eller noe pinlig skjer. • Eksponering for situasjoner som ovenfor vekker alltid angst. • Frykten oppleves av personen selv som overdrevent eller urimelig. • Fryktede situasjoner er enten unngått eller utholdt men da med intens stress.

3. Fryktede situasjoner  Snakke offentlig  Fester, sosiale lag, møter,  Autoritetsfigurer  Spise eller drikke offentlig  Arbeide eller skrive under andres påsyn  Telefon samtaler

4. Varianter av sosial angst lidelse Spesifikk (avgrensede situasjoner, prestasjoner) Generalisert (3 eller flere situasjoner) Unnvikende personlighetsforstyrrelse (Merk 4 kriterieklasser)

5. Forløp  Gradvis forverring vanligvis fra tidlig i tenårene  Som voksen ofte plutselige utbrudd (oftest med panikk-anfall)  Kan være kronifiserende og vare livet ut

6. Prevalens • 5-8 % av den generelle populasjon • Ratio K/M: 3/2 i gen. populasjonen, • 1:1 i klinikken

7. RCT-studier av Kognitiv terapi ved sosial angst lidelser Clark et al., 2003 (JCCP) (Fluox vs CT vs Pbo) Davidson et al., 2004 (AGP) (Fluox vs CBGT vs Pbo) Heimberg et al., 1998 (AGP) (CBGT vs.Phenelzine vs Pbo) Blomhoff et al., 2001 (BJP)* (Zoloft vs exp vs Pbo) Borge et al., 2004 (CGT vs IPT)

8. Effekt av Kognitiv terapi

9. Effekt av Kognitiv terapi etter 12 måneder FU

10. Klinisk bedring v. behandling for sosial fobi (generalisert) * * % R E S P O N D E R E * 65 65 * 60 50 55 55 * 45 35 FLU/SERTR Phenelzin PLACEBO EXPON CBGT IPT CT 45% 65% 35% 60% 55% 55% 65%

11. Effekt av Kognitiv gruppe terapi • Individuell behandling har bedre effekt enn gruppeterapi (Stangier et al, 2003): Mean across measures (Es): Post FU Individuell: 1.17 1.57 Gruppe: .55 .74

12. Grunnleggende kognitive tema • At personen kan opptre på en sosialt uakseptabel måte Og • dette vil kunne føre til avvisning, tap av verdi eller status, eller at man ikke når sine personlige mål

13. Typiske tanker • Det jeg sier høres dumt • Jeg er kjedelig • Jeg kommer til å dumme meg ut • De andre vil se at jeg er nervøs • Jeg aner ikke hva jeg skal si • Jeg kommer til å bli rød som en tomat • Jeg kommer til å miste kontroll • Jeg kommer til å skjelve så mye at…

14. Eksempler • ”Jeg kommer til å skjelve og miste selv-kontroll”  anspent, spenner muskler Unngår kopper og tallerkener, evt. benytter dobbeltak, sakte bevegelser, ser bort, puster dypt • ”Enn om jeg blir nervøs?”  Rød og skjelvende Tildekker hode, kropp, stive armer/ben, ekstra make-up etc ”Enn om de ser at jeg svetter?”  Kjenner svette og varme  Bruker T-skjorte under, dusjer ofte, luktfjerner etc

16. MÅLEINSTRUMENTER • -The Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS; Liebowitz, 1987) • -Fear of Negative Evaluation Scale (FNE; Watson & Friend, 1969) • -Symptoms Avoidance and Distress Scale (SAD; Watson & Friend, 1969) • -Social Phobia Rating Scale (Wells, 1997) • -Social Cognitions Questionnaire (SCQ; Wells, 1997) • -The Brief Social Phobia Scale (BSPS; Davidson, Oroon & Hultsch, 1991)

17. SOCIAL PHOBIA RATING SCALE SPRS INSTRUKS: Vennligst sett ring rundt det tallet som passer best 1.Hvor forstyrrende har din sosiale angst vært i løpet av siste uke? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Ikke i det Moderat Ekstremt hele tatt Aldri vært verre 2.Hvor mye har du unngått sosiale situasjoner på grunn av din angst i løpet av siste uke? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Ikke i det Halvparten Hele tiden hele tatt av tiden 3.Hvor selvopphengt har du følt deg i vanskelige sosiale situasjoner i den siste uken? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Ikke i det Moderat Ekstremt selvoppmerksom- hele tatt så mye som jeg noen gang har vært 4.Folk takler sin sosiale angst på mange forskjellige måter. Plasser et tall fra skalaen nedenfor ved hvert problem som er listet opp for å vise hvor ofte du gjør disse tingene når du har sosial angst: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Ikke i det Halvparten Hele tiden hele tatt av tiden Sier lite _____ Kontrollerer mine tanker ______ Holder armene rolig _____ Puster sakte _____ Prøver å slappe av ______ Fokuserer på stemmen _____ Holder ting hardt _____ Setter meg ned ______ Unngår øye kontakt _____ Beveger meg sakte _____ Dekker til ansiktet ______ Snakker fort _____ Prøver å avlede _____ Tar på meg spesielle klær ______ Fokuserer på mine hender _____ 5.Nedenfor finner du mange tanker som folk har når de er sosialt engstelige. Angi hvor mye du tror på hver tanke når du er sosialt engstelig ved å plassere et tall ved siden av hver enkelt fra skalaen nedenfor. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Tror ikke Helt overbevist om tanken er sann at tanken er sann Jeg ser dårlig ut _____ De vil se at jeg er nervøs ______ Alle ser på meg _____ Jeg vil miste ting og søle ______ Jeg mister kontroll _____ Jeg er kjedelig ______ Jeg klarer ikke å snakke _____ Jeg duger ikke ______ Jeg babler og snakker rart _____ De vil tro jeg er dum ______ Jeg ser unormal ut _____ De liker meg ikke ______ De vil ikke respektere meg _____ Jeg kommer til å se tåpelig ut ______

18. Hva forsterker og vedlikeholder sosial fobi? • SKIFTE I FOKUSERING For detaljert selvobservasjon og fokus på seg selv (føler, kjenner, ser for seg) • TRYGGINGSSATFERD Intensjonen er å forhindre de fryktede konsekvenser men egentlig er konsekvensen: • at de forhindrer korrigerende erfaringer • forsterker selvfokus og selvbevissthet • forårsaker fryktede symptomer som svetting, skjelving, tankeblokkeringer etc • får deg til å fremstå som uvennlig og uinteressert (”smitteeffekt”) • UNNVIKELSE forhindrer korrigerende erfaringer • FORVENTNINGSANGST OG ETTERBEARBEIDING • Fokuserer på følelser og konstruerte bilder av seg selv (”indre bilde”) • Selektiv gjenhenting av tidligere negative erfaringer

19. BEHANDLING • Kasusformulering: Pasientens unike modell • Sosialisering og utvikling av prediksjoner • Tryggingsstrategier, manipulering • Bevisstgjøre fokusering og oppmerksomhet • Atferdseksperiment/PETS • Stoppe mental etterbearbeiding og negative forventninger

20. MANIPULERE TRYGGINGSATFERD • Anxiogenisk vs anxiolytisk eksponering • Øke og deretter redusere tryggingsatferd, samt fokusere eksternt. • Sammenlign: Selvbevissthet Angstintensitet Det observerbare selvet • Hjemmeoppgave: Kutte ut tryggingssatferd og endre fokus i sosiale situasjoner.

21. UTFORSKE OMGIVELSENE Pasientene legger sterke restriksjoner på egen sosial atferd. • Opptre på ”uakseptabel” måte og sjekke andres reaksjon: • Ta pauser i samtale, snakke annerledes, mv • Væte armhuler, se svett ut • Søle, skvette • Være uenig/uttrykke meninger • Ignorere bekjentskaper • Rollespille uenigheter. Øvelse: takle kritiske personer Prinsipp: Still opp for seg selv! • Gjennomføre et atferdseksperiment for å sjekke ut andres reaksjonsmåter.

22. Skjema arbeid • Operasjonaliser/kontinuum-teknikk • Drøfte fordommer mot selvet og skriv positiv data logg • Drøfte øde-øy scenario • Øve på positive, balanserte selvoppfatninger

23. Oppsummering • KT ved sosial fobi har langvarig effekt • KT må gjøres etter optimalisert protokoll • Endring må skje i forhold til: - selv-prosessering - ekstern fokus/oppmerksomhet - endring av tanker om utseende, nervøsitet, andres vurdering • Endring av sosial atferd og sosialt mønster

24. Referanser • Clark, D. M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In:R. Heimberg, M Liebowitz, D.A. Hope & F.R. Schneier (Eds.), Social phobia: Diagnosis, assessment and treatment. New York: Guilford Press. • Gråwe, R.W. & Nordahl, H.M. (2000). Behandling og forståelse av sosial fobi hos voksne. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 37, 214-224. • Heimberg, R. G., & Juster, H. R. (1994). Treatment of social phobia in cognitive behavioural groups. Journal ofClinical Psychiatry, 55, 38-46. • Wells, A. (1997). Cognitive Therapy of Anxiety Disorders. Chichester, UK: Wiley

25. Takk for meg!

26. Meta kognitiv modell META KOGNITIV MODUS OBJEKT MODUS Kontrollerer Monitorerer

27. OBJECT MODE Thoughts must be acted on Goal: Eliminate threat Strategy: Evaluate threat , reduce threat Outcome: Maladaptive knowledge strengthened META-COGNITIVE MODE Thoughts are mental events (threat is subjective) Modify thinking Evaluate thoughts Knowledge restructured New plans and attention MODESMode = The individual’s perspective in relation to thoughts