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HERZINFARKT 2007

HERZINFARKT 2007. GERHARD RACZ A.Ö. KH OBERWART INTERNE ABTEILUNG. EPIDEMIOLOGIE. Herz-Kreislauferkrankungen häufigste Todesursachen in Industrieländern (48 %) Spitalsstatistik 2002: 13.000 Herzinfarkte jährlich stationär im KH Sterblichkeit im Mittel bei 13 % (Frauen 21 %)

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HERZINFARKT 2007

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Presentation Transcript

  1. HERZINFARKT 2007 GERHARD RACZ A.Ö. KH OBERWART INTERNE ABTEILUNG

  2. EPIDEMIOLOGIE • Herz-Kreislauferkrankungen häufigste Todesursachen in Industrieländern (48 %) • Spitalsstatistik 2002: 13.000 Herzinfarkte jährlich stationär im KH • Sterblichkeit im Mittel bei 13 % (Frauen 21 %) • 25-30 % versterben vor Arztkontakt

  3. STATISTIK ZUR THERAPIE • 1/3 Akut-PCI • 1/3 Lyse • 1/3 Keine Reperfusion (höchste Spitalssterblichkeit (18-25 %)

  4. DEFINITIONEN • Myokardinfarkt: Erhöhung kardialer Nekrosemarker (Trop, CK-MB) in Zusammenhang mit typischer klinischer Symptomatik, entsprechenden EKG-Veränderungen o. angiographischem Befund

  5. DEFINITIONEN • NSTEMI: MCI ohne ST-Streckenhebung im Ruhe-EKG • STEMI: MCI mit typischen ST-Streckenhebungen im Ruhe-EKG

  6. DEFINITIONEN • Instabile Angina pectoris: AP in Ruhe innerhalb der letzten 48 h o. neu aufgetretene AP bzw. deutliche Verschlechterung einer stabilen AP mit Beschwerden bereits bei leichtester Belastung

  7. Atherosclerotic Lesion in a Human Artery Hansson G. N Engl J Med 2005;352:1685-1695

  8. The Cytokine Cascade Hansson G. N Engl J Med 2005;352:1685-1695

  9. KLINIK • Plötzlicher Brustschmerz (ev. mit Ausstrahlung) - Vernichtungsschmerz • Vegetative Symptome: Kaltschweißigkeit, Blässe, Übelkeit, Erbrechen

  10. DIFFERENTIALDIAGNOSEN • Kardiovaskuläre Erkrankungen: (Tachykarde) Rhythmusstörungen Perikarditis Myokarditis Aortendissektion Hypertensive Krise Akute Linksherzinsuffizienz

  11. DIFFERENTIALDIAGNOSEN • Pulmonale Erkrankungen: Lungenembolie Pleuritis Pneumothorax • Skeletterkrankungen: Rippenfraktur/Prellung BWS-Erkrankungen Tietze-Syndrom • Gastrointestinalerkrankungen: Ösophagitis/Ruptur Ulcus (Perforation) Akute Pankreatitis Gallenkolik • Andere: Herpes zoster Tumorerkrankungen

  12. UA/NSTEMI • Diagnostische Maßnahmen: - Ruheschmerz über 20 min. Dauer  Transport ins KH unter ärztlicher Aufsicht - Im KH sofortige Untersuchung durch einen Arzt - 12-Kanal-EKG vom NA prähospital - Erneute EKG-Registrierung bei jeder neuen Schmerzepisode sowie nach 6 Stunden - Sofortige Blutabnahme zur Messung von Troponin I oder T - Neg. Troponin + Schmerz < 4 h  Wiederholung der Troponin-Bestimmung nach insgesamt 6 h nach Schmerzbeginn

  13. UA/NSTEMI • Hochrisikopatienten: Troponinerhöhung ST-Senkung (> 0,1 mV) im EKG Hämodynamische Instabilität Kammerflimmern/flattern, VT Diabetes mellitus

  14. UA/NSTEMI • Besonderheiten der Troponinmessung Erhöhte Werte frühestens nach 4 h • Nicht-ACS induzierte Erhöhungen: Herzinsuffizienz Hypertensive Krise Tachykardien Myo- Perikarditis Lungenembolie Niereninsuffizienz Labor-Fehler

  15. GENERELLE THERAPIEEMPFEHLUNGEN • Allgemeinmaßnahmen: Lagerung mit 30 Grad angehobenem Oberkörper Herz-Lungen-Auskultation Periphere Verweilkanüle RR-Messung 12-Kanal-EKG Rhythmusmonitoring

  16. GENERELLE THERAPIEEMPFEHLUNGEN • Primärtherapie: - O2 über Nasensonde/Maske (4-8 l/min) - Glyceroltrinitrat 0,4-0,8 mg s.l., ev. Infusion 1-6 mg/h - Morphin 3-5 mg i.v. - Bei Übelkeit/Erbrechen Antiemetika - Acetylsalicylsäure (> 250 mg i.v.) - Heparin 70 U/kg, max. 5000 IE i.v. oder Enoxaparin 30 mg i.v. + 1mg/kg s.c.

  17. SPEZIELLE THERAPIEEMPFEHLUNGEN(ESC-GUIDELINES) • PCI spätestens nach 48 h (so früh wie möglich) • Alle Patienten Clopidogrel „loading dose“ 300 mg • Loading dose 600 mg noch nicht in den Leitlinien (Studien dazu schon beendet, z.B. ISAR-REACT 2) • Bei Hochrisikopatienten: GPIIb/IIIa-Blocker

  18. STEMI • Klinik ähnlich, aber keine Besserung auf Nitrogabe • Maskierte Symptomatik bei Frauen und Diabetikern • Beschwerden in den Tagen und Wochen zuvor

  19. STEMI - DIAGNOSTIK • 12-Ableitungs-EKG !!! - ST-Streckenhebung von > 0,1 mV in mindestens 2 zusammenhängenden Extremitätenableitungen o. - ≥ 0,2 mV in mindestens 2 zusammenhängenden BWA o. - LSB mit infarkttypischer Symptomatik • Messung von Biomarkern unwichtig für Therapieentscheidung

  20. STEMI - THERAPIE • Primäre PCI ist bevorzugte Behandlungsstrategie • Voraussetzung: Zeitlimits • Fibrinolyse zweitbeste Option falls diese Limits nicht eingehalten werden (können)

  21. ZEITLIMITS BEI REPERFUSIONSTHERAPIE • Erstkontakt bis prästationäre Fibrinolyse („contact to needle“): < 30 Minuten • Einleitung der Fibrinolyse stationär (“door to needle”): < 30 Minuten • Maximal tolerabler Zeitverlust PCI vs. Lyse: < 60 Minuten • Erstkontakt bis zur PCI (“contact to balloon”): < 90 Minuten

  22. FIBRINOLYSE - KONTRAINDIKATIONEN • ABSOLUT: -Schlaganfall in den letzten 6 Monaten (hämorrhagisch zeitunabhängig) - Trauma, Operation, Kopfverletzung innerhalb der letzten 3 Wochen - Neoplasma o. neurolog. ZNS- Erkrankung - Magen-Darm-Blutung innerhalb des letzten Monats - Bekannte Blutungsdiathese - Dissezierendes Aortenaneurysma

  23. FIBRINOLYSE - KONTRAINDIKATIONEN • RELATIV: - TIA in den letzten 6 Monaten - Orale Antikoagulantientherapie - Schwangerschaft - Nicht-komprimierbare Gefäßpunktionen - Therapierefraktäre Hypertonie (> 180 mmHg) - Aktives Ulcusleiden - Floride Endokarditis - Fortgeschrittene Lebererkrankung - Traumatische Reanimationsmaßnahmen

  24. BEGLEITTHERAPIE ZUR LYSE • Aspirin 250 – 500 mg i.v. • Heparin: Bolus 60 IE/kg, max. 4000 IE • Keine niedermolekularen Heparine (erhöhte Blutungsneigung); ev. Reduktion der Dosis auf 75 % (ExTRACT-TIMI-25) • Clopidogrel (Studien nur bei Patienten unter 75 Jahren)

  25. BEURTEILUNG DES LYSEERFOLGS • Patient beschwerdefrei, kreislaufstabil • Rückgang der ST-Hebungen um mindestens 50 % innerhalb von 90 Minuten

  26. Kaplan-Meier Estimates of the Cumulative Rate of the Composite Primary End Point (Death, Recurrent Myocardial Infarction, Severe Heart Failure, or Cerebrovascular Event) within Six Months Gershlick A et al. N Engl J Med 2005;353:2758-2768 In conclusion, the trial found that rescue PCI after failed thrombolytic treatment was associated with a statistically significant reduction in the incidence of major adverse cardiac and cerebrovascular events, as compared with either repeated thrombolysis or conservative management. These results indicate that rescue PCI, with transfer to a tertiary site if required, should be considered for patients in whom thrombolysis for myocardial infarction with ST-segment elevation fails to achieve reperfusion

  27. STEMI Spitalsmortalität in Wien

  28. DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEIT

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