San felice Circeo 27-28 ottobre 2007

1. “La Casa della salute” San felice Circeo 27-28 ottobre 2007 Giovanni Cerimoniale – Segretario Provinciale FIMP Latina

2. Breve premessa • La materia è in continuo divenire in quanto frutto di contrattazione, tra il ministero della salute e le OO.SS. di categoria, non ancora conclusa. • Vi riporto pertanto alcune diapositive tratte dall’ultima relazione della Presidenza FIMP al Comitato Centrale del 5 maggio. Ma le cose nel frattempo potrebbero essere ancora cambiate. • Per un migliore inquadramento comunque ho ritenuto opportuno sottolineare alcuni concetti generali sull’organizzazione dei servizi sanitari • Infine alcune personali considerazioni.

3. Sistemi pluralistici il bene salute è considerato come un bene di consumo lo Stato non interviene nel finanziamento dell’assistenza sanitaria alla quale provvedono i cittadini attraverso assicurazioni commerciali lo Stato regolamenta il mercato dei servizi sanitari con organi di indirizzo simili a quelli di altri settori (antitrust, licenze) lo Stato non è responsabile della produzione dei servizi e non possiede ospedali USA Sistemi Mutualistici il bene salute è considerato come un bene di consumo garantito e regolamentato lo Stato è responsabile per la politica sanitaria nazionale lo Stato interviene regolamentando le mutue e rendendo obbligatoria l’iscrizione lo Stato può possedere a sua volta alcune mutue lo Stato in parte possiede le strutture sanitarie lo Stato controlla le strutture Francia, Germania, Olanda, Canada Modelli di sistemi sanitari Servizi Sanitari Nazionali • il bene salute è considerato come un diritto del cittadino • lo Stato è responsabile per la politica sanitaria nazionale • lo Stato raccoglie i fondi attraverso la tassazione generale • alloca le risorse alle strutture in base alla programmazione sanitaria • lo Stato possiede la maggioranza delle strutture Italia, UK Intervento dello Stato

4. Sistemi Mutualistici: Modello Bismarck SISTEMA DELLE MUTUE BISOGNI DELLA POPOLAZIONE PRODUTTORI

5. Sistemi Universalistici:Modello Beveridge SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE BISOGNI DELLA POPOLAZIONE SODDISFAZIONE DEI BISOGNI

6. Legge 833/78 (Art.1 ) Il Servizio Sanitario Nazionale è il “complesso di funzioni, strutture, dei servizi e attività destinati alla promozione, mantenimento e recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzioni di condizioni individuali o sociali e secondo le modalità che assicurino l’eguaglianza dei cittadini nei confronti dei servizi”.

7. I principi fondamentali del S.S.N. (Legge 833/78): Principio dell’eguaglianza, in base al quale ogni cittadino, indipendentemente dal tipo di attività svolta, dalla categoria sociale di appartenenza e dal luogo di residenza, poteva usufruire di livelli standard di prestazioni fornite dal SSN. Principio della globalità, secondo cui andava protetto, nell’ambito della nuova organizzazione, tutto ciò che riguardava la salute fisica e psichica del cittadino non limitandosi al solo aspetto curativo delle malattie eventualmente già insorte, ma con estensione anche alla prevenzione e riabilitazione. Principio della territorialità, in base al quale l’Italia veniva suddivisa in un numero elevato di zone, in ognuna delle quali poteva operare una sola istituzione, l’USL, cui competeva in via esclusiva la gestione dell’assistenza sanitaria in ogni suo aspetto.

8. La crescita dei costiAndamento Spesa Sanitaria Pro Capite (1960-2002)Fonte: OECD Health 2004

9. SISTEMA DELLE CURE PRIMARIE E DELLE CURE SECONDARIE (Maria De Giusti) Alta specializzazione Assistenza ospedaliera Medicina specialistica Assistenza sul territorio Medicina generale C o s t i Soglia dell’assistenza Fase sintomatica Autocura Fase presintomatica Malattia silente Obiettivi della medicina preventiva Salute Corso di Alta Formazione in Economia e Management A.A. 2005/06

10. 3.5. La riorganizzazione delle cure primarie Un importante ambito di rinnovamento del S.S.N. si riferisce alla riorganizzazione delle cure primarie delle quali va accelerato il processo di riassetto organizzativo e funzionale che comporti un maggiore coinvolgimento dei MMG e dei PLS nel governo della domanda e dei percorsi sanitari, sperimentando nuove modalità erogative favorenti l’integrazione con le altre professionalità sanitarie del territorio……….

11. …….Per raggiungere questo obiettivo occorre determinare le condizioni per completare il percorso che conduca al graduale superamento dell’assistenza primaria basata sullo studio individuale del medico, in favore di forme sempre più aggregate ed integrate di organizzazione, rivolte anche ai medici di continuità assistenziale ed agli specialisti ambulatoriali, che consentano, in sedi uniche, la risposta ai bisogni di salute dei cittadini per 24 ore, 7 giorni la settimana.

12. Necessità irrinunciabile della graduale trasformazione della centralità dell’assistenza: Attuale sistema Futuro sistema TERRITORIO OSPEDALE

13. “La Casa della salute non è soltanto un modello di riorganizzazione della medicina territoriale. E’ un’idea, un’opportunità, la proposta di una sperimentazione da condividere in un contesto di ascolto e valorizzazione delle tante esperienze territoriali.” 13

14. Cosa contraddistingue la Casa della salute • Centralità del cittadino • I percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali, la presa in carico, l’orientamento di pazienti e familiari all’interno del sistema rappresentano binari obbligati per lo svolgimento dell’intera attività. Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) 14

15. Cosa contraddistingue la Casa della salute Riconoscibilità • La Casa della salute è visibile, sul territorio, come luogo fisico nel quale si concentrano una serie di servizi e di attività attualmente dispersi e frammentati. Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) 15

16. Cosa contraddistingue la Casa della salute • Unitarietà. • La Casa della salute convoglia e racchiude in sé servizi ed attività che altrimenti resterebbero frammentati e dispersi sul territorio; Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) 16

17. Cosa contraddistingue la Casa della salute • Integrazione. • La Casa della salute è costruita per operare garantendo servizi integrati in rete, tra sanitario e sanitario e tra sociale e sanitario; Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) 17

18. Cosa contraddistingue la Casa della salute • Semplificazione. • La Casa della salute opera concentrando e integrando i servizi e i percorsi per l’accesso ad essi, privilegiando la semplificazione burocratica, Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) 18

19. Cosa contraddistingue la Casa della salute • Appropriatezza. • La Casa della salute procede privilegiando la presa in carico e i percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali, promuovendo e favorendo l’ appropriatezza delle cure a vantaggio dei cittadini; Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) 19

20. Cosa contraddistingue la Casa della salute • Efficacia. • Centralità del cittadino, accessibilità, integrazione, semplificazione, appropriatezza concorrono alla efficacia complessiva delle attività svolte; Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) 20

21. Cosa contraddistingue la Casa della salute • Autorevolezza e affidabilità. • Si creano così le condizioni per cominciare a costruire effettivamente il secondo pilastro della sanità pubblica, a partire dalla necessità di disporre sul territorio di una struttura la cui immagine, agli occhi del cittadino, sia in grado di reggere il confronto con l’ospedale e diventare progressivamente un riferimento credibile. Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) 21

22. La Medicina Generale e la Pediatria di Famiglia Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) sempre più coinvolte in strategie di governo della domanda di salute che comportano una organizzazione del lavoro a forte integrazione con il Distretto 22

24. Il Pediatra di Famiglia oltre ad essere coinvolto sul piano del governo della domanda Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) è specificamente indirizzato verso l'appropriatezza diagnostico prescrittiva e lo sviluppo di attività di promozione della salute, il recupero del disagio sociale e familiare e la cura di specifiche patologie acute e croniche, attraverso un contatto costante con la famiglia a sostegno della genitorialità. 24

25. Le cure primarie in età pediatrica sono caratterizzate dall'esigenza di coniugare gli aspetti sociali ed assistenziali, avendo come oggetto di attenzione Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) il minore e la sua famiglia nel periodo che intercorre tra la nascita e la fine dell'adolescenza. 25

26. Emerge, quindi, nell'ambito delle cure primarie, la necessità di individuare uno specifico Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) Progetto Obiettivo per la Pediatria di Famiglia. 26

27. La pediatria di famiglia si propone di Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) attuare un modello di tutela globale del minore da 0 a 16 anni 27

28. La Casa della Salute per l’Infanzia e l’Adolescenza Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) Si deve cominciare a pensare a Centri di pediatria, a Case di salute per l'Infanzia e l'Adolescenza che devono avere una presenza capillare sul territorio sul piano funzionale ma non necessariamente sul piano meramente spaziale. 28

29. La Casa della Salute per l’Infanzia e l’Adolescenza • Queste strutture complesse saranno in grado di: • gestire a tutto campo il bambino e le sue necessità; • dare una risposta più efficace all'assistenza territoriale nei confronti dei bambini con malattia cronica; • potranno permettere che strumenti quali l'osservazione breve, almeno per certe patologie, possano essere gestiti dai pdf nell'ambito di strutture di questo tipo, spostando ulteriori prestazioni dall'ospedale al territorio. • Si potranno meglio utilizzare i supporti dell’attività medica quali l’informatizzazione e le tecnologie diagnostiche ( self-help ) Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) 29

30. La fase strutturale della CASA DELLA SALUTE dell’ Infanzia e dell’Adolescenza Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) Allo stato, il bacino di utenza nazionale su cui operano i circa 7.000 pediatri convenzionati con il SSN è pari a circa 6.000.000 di bambini • equamente suddivisi nei due cluster di età • 0/7 anni • 7/14 anni 30

31. La fase strutturale della CASA DELLA SALUTE dell’ Infanzia e dell’Adolescenza IPOTESI Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) Articolare l’attività ordinaria dei pediatri di famiglia per associazioni distrettuali Unità Cure Pediatriche (UCP) con bacino di utenza pari a 6.000 assistiti La copertura nazionale si ottiene con 1.000 associazioni distrettuali 31

32. La fase strutturale della CASA DELLA SALUTE dell’ Infanzia e dell’Adolescenza 6/8 pediatri di famiglia Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) 3/4 medici a esclusivo o prevalente rapporto orario • L’attività: • può essere svolta sia in una sede unica che in studi diversi compreso il proprio; • Le UCP assicurano attività capitaria e/o oraria per garantire un’assistenza h12, 7 giorni su 7; • potrebbero assicurare anche un’assistenza h24 32

33. La fase strutturale della CASA DELLA SALUTE dell’ Infanzia e dell’Adolescenza • Le unità di pediatria sono composte sia da medici specialisti pediatri di libera scelta incaricati sia da medici specialisti pediatri iscritti negli elenchi dell’azienda sanitaria ma privi di incarico. • Alle medesime Unità sono prioritariamente assegnati gli specializzandi in pediatria del IV e V anno per svolgere in esse attività tutorata.

34. La fase strutturale della CASA DELLA SALUTE dell’ Infanzia e dell’Adolescenza • Alle unità è preposto un medico specialista pediatra al quale spetta il coordinamento dell’attività ambulatoriale per assicurare la turnazione ai fini dell’assistenza per tutti i giorni della settimana nell’arco delle dodici ore diurne • L’assistenza notturna può essere assicurata dalle unità di medicina generale.

35. UCP Attività di C.A. - UMG UMG Prefestivo e festivo Attività Feriale Modello Strutturale e/o funzionale h24 UCP-UMG Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) 35

36. “… Insisto, la richiesta di continuità della assistenza da parte dei cittadini nell'arco delle 24 ore, sette giorni su sette, rappresenta, in questo momento, una priorità assoluta ancora disattesa. Il rapporto di fiducia tra cittadini e Ssn si basa essenzialmente sulla capacità di esserci, e di esserci nel modo giusto, quando serve. A questo bisogno e a questa urgenza risponde la Casa della salute.” 36

37. La fase strutturale della CASA DELLA SALUTE dell’ Infanzia e dell’Adolescenza H24 IN PEDIATRIA Presidenza Nazionale FIMP (Dr.Giuseppe Mele) • Dal punto di vista della forza lavoro si prevede di utilizzare: • gli specialisti in pediatria attualmente in graduatoria; • gli specializzandi in pediatria dell’ultimo biennio; • i medici di continuità assistenziale. … opportunamente formati. 37

38. Percentuale dei codici P.S.Pantano quaderni acp 1997

39. Considerazioni personali • La riorganizzazione delle cure primarie ci deve condurre al • GOVERNO CLINICO • realizzando le condizioni favorevoli affinché i pediatri di famiglia possano dare risposte efficaci ai problemi dei bambini e a quelli, conseguenti, delle loro famiglie, salvaguardando nel contempo il contenuto umanizzante del rapporto medico-paziente. • MA….

40. Considerazioni personali • La risposta ai bisogni assistenziali, attraverso la riorganizzazione delle cure a livello territoriale, non deve essere intesa come la pronta e continua disponibilità ad affrontare l’acuto banale. • Non dobbiamo cioè rappresentare la valvola di sfogo delle ansie genitoriali.

41. Considerazioni personali • Dobbiamo altresì trovare un’intesa per una sanità di territorio certamente diversa da quella ospedaliera, più a misura di cittadino, particolarmente attenta ai grandi bisogni dei nostri piccoli pazienti, ma con una risposta professionale: • QUALIFICATA • e • di QUALITA’.

42. Considerazioni personali • La limitatezza delle risorse impone infatti di delineare obiettivi strategici che abbiano una logica di OTTIMIZZAZIONE • degli interventi definendone le PRIORITA’. • Sicuramente l'integrazione ed il miglioramento della collaborazione tra ospedale e territorio attraverso la condivisione dei percorsi diagnostici e terapeutici rientra tra queste priorità.

43. Considerazioni personali • Non è più sostenibile però la distribuzione dei finanziamenti senza prevedere a tutti i livelli: • UNIVERSITA’- OSPEDALE -TERRITORIO • l'inserimento di indicatori di efficienza (output) ed eventualmente programmare le più complesse valutazioni di efficacia (outcome) che definiscono la qualità dei servizi erogati. • Ecco appunto la Qualitàè l’obiettivo a cui dobbiamo mirare evitando di disperde le risorse nel soddisfacimento di bisogni impropri.

44. Considerazioni personali • La casa della Salute potrebbe costituire proprio quella opportunità per dare maggiore impulso alle prestazioni di livello più elevato. • Questo insieme ad un’opera di educazione sanitaria ed al miglioramento della collaborazione con le strutture ospedaliere avrebbero come ricaduta un tangibile miglioramento del rapporto costi / benefici. Miglioramento COSTI / BENEFICI

45. DIPARTIMENTO Considerazioni personali E’ pertanto indispensabile lavorare insieme per operare gli opportuni cambiamenti che vadano però nella giusta direzione. SALUS

46. “Non c’è niente di più difficile, di più pericoloso o di più incerto che assumere la responsabilità di un nuovo ordine di cose, perché l’inventore ha per nemici tutti coloro che si trovavano bene nella situazione precedente e blandi sostenitori in tutti coloro che potrebbero fare bene nella nuova. Questa resistenza deriva… in parte dalla paura degli uomini che non credono prontamente nelle cose nuove fino a quando non ne divengono esperti” (N.Machiavelli)