Astım 2012

1. Astım 2012 Prof.Dr.A.Fuat Kalyoncu Hacettepe Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD 10 Şubat 2012 Türk Toraks Derneği Kış Okulu Antalya

2. 28 yaşında kadın, tatile gidiyor • Çocukluğundan beri astımlı • Astımı hafif-orta persistan derecede • Düzenli olarak aminofilin, ketotifen, kromolinNa ve salbutamolinhaler kullanıyor. Ataklarda oral steroid, antibiotik, şuruplar alıyor. Tatile giderken yanına alabileceği ilaçları soruyor. • Suppozituaraminofilin, antibiotik ve oral steroid önerildi.

3. 28 yaşında kadın, tatile gidiyor-2012 • Çocukluğundan beri astımlı • Astımı hafif-orta persistan derecede • Düzenli olarak inhalersteroid kullanıyor. • Ataklarda kısa etkili betamimetik ve nadiren oral steroid ile antibiotik alıyor. Tatile giderken yanına alabileceği ilaçları soruyor. Antibiotik ve oral steroid önerildi. Ek olarak PPI ve analjezik alabilir.

4. TANIM • Kronik hava yolu inflamasyonu ve bronş hiperreaktivitesi ile karakterize, reverzibl hava yolu obstrüksiyonu kliniğine sahip, genetik zemini olan bir sendromdur. Ciddi bir halk sağlığı sorunudur.

5. TANIM • Kronik hava yolu inflamasyonu • Bronş aşırı duyarlılığı • Nöbetler şeklinde öksürük, dispne, hırıltılı solunum ve göğüste tıkanıklık yakınmaları • Diffüz, değişken, genellikle reverzibl hava yolu obstrüksiyonu • Klinik olarak farklı fenotipleri vardır

6. Kuru öksürük Hırıltı, hışırtı Nefesdarlığı Retrosternal baskı Gece uyanmaları Bronş hiperreaktivitesi Persistanrinit/r.sinüzit İlaç allerjisi/allerji Atopik dermatit Tek havayolu tek hst. Horlama ve apneler Obezite ve metabolik sendrom Reflü Hipertansiyon Kalp yetmezliği KOAH Sırt ve göğüs ağrıları Panik-ölüm korkusu Otonom sinir sistemi Enkontinans Astım denince

7. Astım nedir? • Semptom: wheezing, öksürük ve nefes darlığı • Aileüyeleri: uykusuz geceler, ek masraflar ve işgünü kaybı • Klinisyen: farklı fenotipler, remisyon/relaps • Patolog: havayoluinflamasyonu ve mukus hipersekresyonu • Fizyolog: havayolu obstrüksiyonu ve aşırı duyarlılığı

8. Tanısal güçlükler • Atakların sıklık ve derecesi hastalar arasında ve aynı hastada farklılık gösterir. • Etkenler farklı : aeroallerjenler, viral infeksiyon, egzersiz, irritanlar, aspirin… • Tanıda altın standart yok: doktor tanılı astım, semptomlar, havayolu aşırı duyarlılığı

9. TANI • Fizik Muayene • Solunum Fonksiyon Testleri • Diğer testler Astım, anamnez ile tanı konabilen bir hastalıktır.

10. Fizik Muayene • Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre değişir. • Oskültasyonda solunum sesleri normal olabileceği gibi, ekspiryum ve/veya inspiryumdaronküs duyulabilir. Zorlu ekspiryum yaptırılmadan oskültasyon tamamlanmış sayılmaz. • Ağır atak sırasında sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi ve yardımcı solunum kasları kullanımıgözlenebilir.

11. Astım • Bütün fenotipleri bilinmiyor. • Genetik çözülmedi. • Sıklığı artıyor mu? Net bilmiyoruz. Prevalans oynamalarının nedeni tam açıklanamıyor. • En etkili tedavi; bilinen etkenlerden kaçınma ve steroid. Bronkodilatörlerin yan etkileri sık.

12. Astım anamnezle tanı konan bir hastalıktır • Kesin tanı koyduran bir test yoktur. • Bazı testler tanıya yardımcıdır. • Testlerin pozitif olması tanıyı destekler. • Negatif testler, astımı ekarte ettirmez. • Ailevi olduğundan çoğu hasta zaten tanısını kendi koyar. • Tanıyı karıştıran durumlar; tek semptom, eşlik eden hastalık(lar) ve doktorlar.

13. Astım • Astım = BHR+inflamasyon+eozinofili + Total IgE + Spesifik IgE/DPT+SFT+BD testi + Provokasyon testi + Tedavi yanıtı • Allerjik değerlendirme her zaman gerekir mi? Nasıl olmalı? Yakınmalar yılboyu aynı devam ediyor veya epizodik mi? Belli mevsimlerle veya ortamlarla ilişkisi oluyor mu?

14. Astımlı Hastalarda Allerji Değerlendirmesi-1 • Günlük yaşamda sık karşılaşılan polen, kedi, fungus veya evtozu akarları gibi aeroallerjenlerekarşı spesifik IgE oluşturabilme yetisi atopi (yani farklılık) olarak kabul edilir. • Bu durum evrimsel süreçte genetik bir geçiş kazanmış olup insanları esasen gençlik dönemlerinde etkiler ve yaşla birlikte önemini kaybetme eğilimine girer. Atopi delili olan spesifik IgE; serum ve deri (dermal ve epidermal) testleri ile gösterilebilir. • Genelde toplumdaki kişilerin yarıdan azı atopiktir. Ancak her atopik kişide astım, allerjikrinit/rinokonjunktivit ve/veya atopik dermatit gibi bir atopik(veya allerjik) hastalık gelişmez. Yaygın aeroallerjenlere karşı gelişen spesifik IgE varlığı ve uyumlu klinik durumun birlikteliği, atopik hastalık anlamına gelir.

15. Astımlı Hastalarda Allerji Değerlendirmesi-2 • Nefesdarlığı, öksürük ve hırıltılı solunum gibi semptomu olan hastalarda, allerjikrinit ve atopik dermatit gibi atopik hastalıkların bulunması, astım tanısını destekler. • Tamamen allerji ile açıklanan astım nadir olup (izole polen dönemi astımı veya bazı mesleksel astım türleri gibi) genellikle klinik tabloya ek olarak bulunan allerji, semptomları ortaya çıkaran risk faktörlerini belirlemede önemlidir. Bazı hastaların astımı polenlerden etkilenirken, bazıları ev hayvanlarından bazıları da aspirin gibi nonsteroidantiinflamatuar ilaçlardan etkilenebilir. • Bu nedenlerle tamamen allerji temeline dayanan tedavi yöntemlerinin yeri az ve tartışmalıdır. • Anamnez büyük ölçüde yol göstericidir. Kışın derecesi artan astım esasen nonallerjiktir, bahar ve yazın artan astım ise polenlerden etkilenebilir. Hayvan ve küflerle temas sonucu olan allerjiyi anlamak genellikle zor olmamaktadır. Herhalde yılboyu her gün, kapalı ortamda sürekli olarak karşılaşılan allerjen duyarlılığını ayırmak bazen kolay olmayabilir (evtozu akarı, ev hayvanları ve küf).

16. Astımlı Hastalarda Allerji Değerlendirmesi-3 • Deri testleri; deri testi pozitifliğinin hastalığı değil, temas sonucu oluşan duyarlılığı gösterdiği unutulmamalıdır. Bazen kişilerdeki duyarlanmaIgE mekanizması üzerinden olmayıp, farklı immünolojik yolaklar üzerindendir. • Bu durumda hedef organ üzerine (akciğer, burun veya deri) şüpheli allerjenle veya nonspesifik bir uyaranla provokasyon testleri yapmak gerekebilir, rutin olarak önerilmez. • Astımlı hastalarda allerjik olsun olmasın genellikle tüm inflamatuar mekanizmalar birlikte rol oynar. Deri testleri ile aynı sonucu veren serum spesifik IgE ölçümü, daha pahallı ve duyarlılığı düşük olup laboratuara ihtiyaç gösterir, genellikle araştırmalarda kullanılırlar. • Atopi tanısında, serum total IgE ölçümünün yeri yoktur, ancak ağır astımlılarda tedavide anti-IgE tedavisi (omalizumab) düşünülüyorsa düzeyine bakılmalıdır.

17. Astımlı Hastalarda Allerji Değerlendirmesi-4 Akciğerin allerjikaspergillozisi tanısında aspergillus deri testi, serum aspergillus spesifik IgE ölçümü ve serum total IgE ölçümü major kriterler arasında yer alır. Bazı mesleksel allerjenlerin hastalık etkeni olarak gösterilmesi, bilimsel veya hastaya tazminat açısından hukuki gerekliliktir. Bu durumlarda da deri, serum ve provokasyon testleri yapılır. Erişkin astımlıların %10-20 ‘sinde analjezik intoleransı vardır, bu kişilere de oral provokasyon testleri ile kullanabilecekleri ve kullanmayacakları ilaç listesi verilmelidir. Bu kişiler parasetamol ve narkotik analjezikleri(örneğin kodein kaşe 10-30 mg) genellikle sorunsuz kullanırlar.

18. Tahminen 2025 yılında 400 milyon kişi astımlı >10.1%   7.6 – 10.0% 5.1 – 7.5%   2.5 – 5.0%    0 – 2.5% Bilgi yok TÜM DÜNYADA 300 MİLYON KİŞİNİN ASTIM HASTASI OLDUĞU TAHMİN EDİLMEKTEDİR.

19. TÜM DÜNYADA ASTIMDAN TAHMİNİ ÖLÜM; 250.000 Hasta/Yıl > 1.01 0.51 – 1.0 0 – 0.5 Bilgi yok.

20. Epidemiyoloji • Araştırma sonuçları, astım semptomlarının göreceli olarak sık olmasına karşın, astım tanısının bunlarla uyumlu olmayan oranda düşük olduğunu göstermektedir. • Bu verilerle astımın toplumsal yükünün ve astım maliyetinin oldukça yüksek olduğu söylenebilir. Bilindiği üzere, astım yükünün önemli bölümü tanı sorunlu ve kontrolsüz hastalardan kaynaklanmaktadır. • Bazı çocukluk dönemi çalışmalarında elde olunan yüksek prevalans değerleri, astım sıklığının yaşla azaldığını düşündürmektedir. • Ancak bu durum çocukluk döneminde wheezingle seyreden bazı başka hastalık/durumların yanlışlıkla astım olarak tanı aldığı gerçeğine de bağlı olabilir. • Çocuklarda erkeklerde, erişkinlerde kadınlarda biraz daha sıktır. Araştırmalar ülkemizde astım prevalansınınçocuklukta %2-15 ve erişkinde % 2-10 arasında değiştiğini göstermektedir. • İstanbul, İzmir ve Adana’da arttığı, ancak Ankara’da yıllar içerisinde nisbeten daha stabil bir seyir izlediğini veya azaldığı bildirilmiştir

21. Asthma in adults Prevalence % >10 6-10 1-5 <1 No data Source : ECRHS

22. PARFAIT (PrevalenceAnd Risk Factors of Allergies in Turkey) Toraks Derneği çok merkezli araştırması 2004 • Standart bir yaklaşımla ülkemizde 14 şehir merkez ve kırsalında yapılan Toraks Derneği PARFAIT çalışmasında astım prevalansı; • Erişkin erkeklerde şehirlerde % 6.2 (CI % 95; 5.8-6.6), kırsal kesimde % 8.5 (CI %95; 7.9-9.1), kadınlarda şehirlerde % 7.5 (CI % 95; 7.1-7.9) ve kırsal kesimde %11.2 (CI %95; 10.9-11.8) olarak bulunmuştur. • Aynı araştırmanın çocukluk dönemi bölümünde ise; 6-7 yaş arasında astım oranı şehirlerde % 14.7, kırsal kesimde %15.9 iken 13-15 yaş arasında şehirlerde % 11.7 ve kırsal kesimde % 10.8’dir. • Yaş farklılığı gözönüne alınmaksızın bulunan astım prevalans oranları ise; şehirlerde % 11.9 ve kırsal kesimde % 13.8’dir.

23. AU. Demir, Ö Kalaycı, A F. Kalyoncu. Time Trend of Asthma Prevalence: Ecological Analysis of the Investigations in Schoolchildren; ERS 2006

24. Astımda Türkiye özellikleri • Astım tanısı ve semptom sıklıkları bölgeler ve şehirler arasında farklılık göstermektedir. • Astım semptomları özellikle kıyı bölgelerinde, iç bölgelere göre daha yüksektir. Kırsal bölge rakamları daha yüksektir. • Evde hayvan besleme alışkanlığı ve duyarlılığı, zaman içinde artış göstermektedir. • Ailede astım ve/veya atopik hastalık olması, evde sigara içilmesi, kişide atopi olması, evde rutubet ve/veya küf olması, evin yapısı ve sosyoekonomik zayıflık önemli risk faktörleri olarak bulunmuştur

25. RİSK FAKTÖRLERİ • Kişisel Faktörler • Genetik • Atopi • Bronş hiperreaktivitesi • Cinsiyet Çevresel Etkenler: Allerjenler Solunum sistemi infeksiyonları Sigara Hava kirliliği Meslek Sosyoekonomik düzey Ev ve aile özellikleri Diet Obezite Tetikleyiciler: Allerjenler Solunum yolu infeksiyonu Egzersiz Hava kirliliği Gıda katkı maddeleri İlaçlar ASTIM

26. Astımda Rolü Olan Faktörler Prevalans (%) Liou A. Chest. 124: 1781-8; 2003

28. Atropa Belladona ve Stramonyum

29. Che ve astım

30. ZAMAN İÇİNDE ASTIM TEDAVİSİ ICS 1972 Salbutamol 1968 kısa etkili b2 -agonistlerin yüksek doz kullanımı 1975 1980 Kombine ilaçlar Yaygın ICS kullanımı 1998 Anti IgE 1985 2007 Anti LT İlaçlar 1990 Uzun etkili b2-agonistler 1995 Bronkospazm İnflamasyon Remodelling

31. Kontrol Edici İlaçlar İnhale ve sistemik steroid Lökotrien reseptör antagonistleri Teofilin Uzun etkili beta-2 mimetikler Anti- IgE Semptom Giderici İlaçlar Kısa etkili beta-2 mimetikler Sistemik steroid Teofilin Antikolinerjikler Diğer ASTIM İLAÇLARI

32. Fanta CH. Asthma. N Eng J Med 2009; 360: 1002-14.

33. AstIm tanI ve tedavİrehberlerİ 1991 2006-2007 ASTIM ŞİDDETİ KONTROL Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report National Asthma Education and Prevention Program Expert panel report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.

34. ŞİDDET DEĞERLENDİRMESİNDE SORUNLAR ? Şiddet tayini ilaç kullanan hastalarda sorun. Astım değişken seyirli bir hastalık, tek vizitte şiddet değerlendirmesi zor. Semptomlar her zaman hastalık şiddeti ile paralel değil. Tedaviye verilen yanıt değişken, aynı şiddetteki hastalarda benzer yanıt alınamayabilir. Li JT. Attaining Optimal AsthmaControl: A PracticeParameter JACI 2005; 116: S3-11

35. HAVA YOLU OBSTRÜKSİYONUNU ALGILAMA BOZUKLUĞU 82 astımlı hastada metakolin testi Hastaların %15 i FEV 1 de %50 azalmayı algılamamış. 1/7 Hastada algılama zayıf Li JT. Attaining Optimal AsthmaControl: A PracticeParameter JACI 2005; 116: S3-11

36. GINA 2006 VE KONTROL KAVRAMI

37. ASTIM KONTROLÜNÜ DEĞERLENDİREN TESTLER

38. İNHALER STEROİDLERİN YAN ETKİLERİ • Orofaringeal kandidiazis • Ses kısıklığı • İrritasyona bağlı öksürük

39. LÖKOTRİEN RESEPTÖRANTAGONİSTLERİ • Eozinofilik inflamasyonu önlerken, vasküler permeabilite, mukus sekresyonu ve bronkospazmda düzelme sağlarlar. Dokudaki yeniden yapılanma üzerine olumlu etkileri olduğu düşünülmektedir. • Aspirinle indüklenen astımda ve hafif persistan astımda tek başına ve inhaler steroid dozunun yükseltilmek istenmediği durumlarda düşük-orta doz inhaler steroidle birlikte kullanılabilir.

40. b-2 AGONİSTLERİN ETKİLERİ • Adenil siklazı aktive ederek siklik AMP’yi arttırırlar ve bronkodilatasyon yaparlar. • Mast hücresinden mediatör salınımını inhibe ederler. • Mukosilier klirensi arttırırlar.

41. b-2 AGONİSTLERİN YAN ETKİLERİ • Hipotansiyon • Taşikardi ve aritmi • İskelet kaslarında; tremor, kramp • Baş ağrısı • Hipokalemi

42. ASTIM VE KOAH’LI HASTALARDA TREMOR, ÇARPINTI VE KRAMP SIKLIĞI VE BUNLARI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Uzmanlık tezi Dr.S. Demir, 2007. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları A.B.D. Ankara

43. Sonuçlar-1 • Çalışmamıza katılan 299 hastanın ortanca yaşı 50.85 olup, kadın/erkek oranı 181/118 idi. • Hastalık grupları içinde, astım 148 hasta (%49.5) ile en sık başvuru sebebiydi. KOAH ise 71 hasta (%23.8) ile ikinci sıklıkta izlendi. • Çalışmamızda, başvuru esnasında, kramp % 63.9, tremor %33.4 ve çarpıntı % 30.4 oranlarında bulundu.

44. Sonuçlar-2 • Bronkodilatatör tedavisine bağlı tremor oluşan hasta grubunda, betamimetik kullanımı %90.6 olarak saptandı. • Önceden tremoru olmayan hastalarda, betamimetik kullanımı ile tremor oluşma riski 14 kat artmıştı. • Başvuruda tremoru olan 100 hastadan 90’ınında (%90), başvurudan itibaren yapılan 15.,30. ve 180. gün kontrollerinde tremor devam etmekteydi.

45. Sonuçlar-3 • Yeni ilaç başlanan veya ilaç değişimi yapılan 32 hastanın sekizinde (%25) tremor, beşinde (%15.6) çarpıntı, üçünde ise (%9.3) kramp oluşması veya artışı tespit edildi. • Yeni ilaç başlanan veya ilaç değişimi yapılan hastalardan ikisinin tremoru, 15. gün ve 30. günde kaybolmuştu. Altı (%75) hastada ise; tremor 180.gün kontrolünde de devam etmekteydi. Çarpıntı, bir hastada 30. gün, kramp ise bir hastada 15.gün kontrolünde kaybolmuştu.

46. Önceden Tremoru Olmayan Hastalarda, Betamimetik ve Teofilin Kullanımına bağlı Tremor oluşma durumu

47. Astımda yaşanan sorunlar 1. Hasta astımlı, ama tanısı yanlış 2. Tanı astım, ama hasta astımlı değil 3. Hasta astımlı, ama tedavisi uygun ve/veya yeterli değil 4. Hasta astımlı, eğitimli, tedavisi doğru ama gene sorunlar olabilir. Hasta baştan itibaren eksik değerlendirilmiştir 5. Doktorların farklı branşlarının farklı tedavi yaklaşımları önemli 6. Gereksiz yasaklar 7. Astımın ve ilaçların komplikasyon ve yan etkileri önemlidir. 8. Kontrol.

48. Hasta astımlı, ama tanısı yanlış • Giderek daha az görülmektedir. • En sık karıştığı hastalıklar hala; Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı, bronşit ve nonspesifik bronş hiperreaktivitesidir. • Astımdan fobik korkusu olan hastalara bazı doktorlar farklı tanılar ve astım başlangıcı tanısı konmaktadır.

50. Astım fenotipleri-hücresel düzeyde • İndükte balgam incelemesinde, hakim olan hücresel yapıya göre inflamasyon tipinin gösterilmesinin, astım fenotiplerini tanımlamada yararlı olduğu bildirilmiştir. • Eozinofilik astım(>%3), • Nötrofilik astım(>%60), • Miksedeozinofilik ve nötrofilik astım(>%3 + >%60) • Paucigranülositik astım(<%3 + <%60) olmak üzere 4 alt grup tanımlanmıştır.