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Stay hungry. Stay foolish. 病毒性肝炎. 浙江大学医学院 传染病学教研室 梁伟峰. 流行病学. （一）甲型肝炎. 传染源 急性期患者和亚临床感染者 起病前 2 周到 ALT 高峰期后 1 周传染性最强 传播途径 粪-口途径是主要传播途径 输血后引起甲肝较为罕见. 易感人群 ：普遍易感 流行特征 与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关 水源、食物被污染可呈暴发流行. （二）乙型肝炎. 传染源 急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者 以慢性患者和病毒携带者最为重要 传染性贯穿整个病程. 传播途径 血液传播：最主要

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Presentation Transcript

  1. Stay hungry Stay foolish

  2. 病毒性肝炎 浙江大学医学院 传染病学教研室 梁伟峰

  3. 流行病学

  4. （一）甲型肝炎 • 传染源 • 急性期患者和亚临床感染者 • 起病前2周到ALT高峰期后1周传染性最强 • 传播途径 • 粪-口途径是主要传播途径 • 输血后引起甲肝较为罕见

  5. 易感人群：普遍易感 • 流行特征 • 与居住条件、卫生习惯及教育程度密切相关 • 水源、食物被污染可呈暴发流行

  6. （二）乙型肝炎 • 传染源 • 急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者 • 以慢性患者和病毒携带者最为重要 • 传染性贯穿整个病程

  7. 传播途径 • 血液传播：最主要 • 母婴传播：可发生在宫内、围生期和产后密切接触传播 • 密切接触传播：唾液、精液、和阴道分泌物中都可捡出HBV • 其他：如虫媒传播途径等尚未得到证实

  8. 　不同年龄人群乙型肝炎病毒传播途径 感染途径 年龄组 母婴传播 (围产期) 新生儿 家庭传播 (皮肤不完整) 儿童期 性接触 注射吸毒的器具 职业暴露 青春期/成人 所有年龄危险注射 其他与卫生保健相关的因素

  9. 易感人群 • 抗HBs阴性者均易感 • 高危人群 • 新生儿 • 医务人员 • 职业献血员

  10. 肝炎病毒和HIV传播的危险因素 感染几率 危险因素 HBV HCV HIV 静脉吸毒 14% 60% 31% 男性与男性性伴 15% 1% 47% 同性性行为 40% 20% 10% 输血 很少 以往 7%-20% 以往 2% 职业暴露 以往 5%-7% <1% <1% 未知因素 30% 10% 9%

  11. 2006年全球HBsAg流行分布

  12. （三）丙型肝炎 • 传染源 • 主要为急、慢性患者，慢性患者尤为重要 • 血清抗HCV阳性的亚临床感染者 • 传播途径 • 输血和注射途径传播 • 密切生活接触传播 • 性接触传播 • 母婴传播 • 部分HCV感染者传播途径不明

  13. 下列途径不会传播HCV：接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其它无血液暴露的接触一般不传播HCV下列途径不会传播HCV：接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其它无血液暴露的接触一般不传播HCV

  14. 易感人群 • 凡未感染过HCV者均易感 • 高危人群：经常使用血制品者，长期接受血液透析治疗患者和静脉药瘾者等 • 流行特征 • 呈全球分布，无明显地理界限 • 南欧、中东、南美和部分亚洲国家较高，西欧、北美和澳大利亚较低 • 我国为高发区

  15. 我国不同地区丙型肝炎病毒感染的流行状况 抗-HCV阳性率（％）

  16. （四）丁型肝炎 • 传染源 • 急性或慢性丁型肝炎患者 • HDV及HBV携带者 • 传播途径：类似乙型肝炎 • 血液传播 • 日常生活接触传播 • 性接触传播 • 母婴垂直传播

  17. 易感人群 • 共同感染：指HBV和HDV同时感染，感染对象是正常人群或未受HBV感染的人群。 • 重叠感染：指在慢性HBV感染的基础上感染HDV，感染对象是已受HBV感染的人群 • 流行特征 • 全球性分布 • 呈散发性发病和爆发流行，以散发性为主

  18. 丁型肝炎世界流行分布

  19. （五）戊型肝炎 • 传染源 • 患者及隐性感染者 • 动物（家猪、羊和野鼠等）可能是一种重要的传染源，并可能作为HEV的贮存宿主 • 传播途径 • 粪-口传播：是主要的传播途径 • 经胃肠道以外的传播途径

  20. 易感人群 • 未受过HEV感染者普遍易感 • 青壮年及孕妇发病率较高，儿童发病率较低 • 流行特征 • 主要见于亚洲、非洲和美洲的一些发展中国家 • 发达国家也有散发病例 • 有明显的季节性，多散发于雨季后 • 男性发病率高于女性 • 1988~1989年新疆戊肝大流行主要与水源污染有关

  21. 临床表现

  22. 各型肝炎潜伏期

  23. （一）急性肝炎 • 急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程1-4月 • 黄疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高 • 黄疸期（2～6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，尿三胆阳性，转氨酶升高及血清胆红素升高 • 恢复期（1～2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常

  24. 急性无黄疸型肝炎 • 起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似 • 可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种 • 由于无黄疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源

  25. （二）慢性肝炎 • 常见于乙、丙、丁型肝炎 • 轻度：病情轻，可有疲乏、纳差、肝区不适、肝肿大 压痛、轻度脾肿大；肝功能指标1或2项轻度异常 • 中度： 居于轻度和重度之间 • 重度 • 有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常 • 具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现

  26. 重度 项目 轻度 中度 ALT和/或AST（U/L） ≤正常3倍 ＞正常3倍 ＞正常3倍 胆红素（mol/L） ≤正常2倍 ＞正常2～5倍 ＞正常5倍 白蛋白（g/L） ≥35 ＜35～＞32 ≤32 A/G ≥1.4 ＜1.4～＞1.0 ≤1.0 电泳球蛋白（%） ≤21 ＜21～＞26 ≥26 凝血酶原活动度(PTA,%) ＞70 60～70 ＜60～40 胆碱酯酶（CHE，U/L） ＞5400 ≤4500 ≤5400～＞4500 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标

  27. 急性乙肝痊愈的典型血清学过程 症状 抗-HBe HBeAg 总 抗-HBc 滴度 抗-HBs 抗-HBc IgM HBsAg 0 4 8 12 16 24 28 32 52 100 20 36 接触乙肝病毒后的时间（周）

  28. 慢性乙肝病毒感染病程的典型血清学表现 急性 (6 个月) 慢 性 (年) HBeAg 抗-HBe HBsAg 总 抗-HBc 滴度 抗-HBc IgM 0 4 8 16 20 24 28 36 12 32 52 接触乙肝病毒后时间（年）

  29. 慢乙肝的自然病程 免疫耐受 免疫清除 病期 晚期 / 残余 前-C 区变异 再活动 HBV-DNA 抗-HBe(+) HBeAg(+) HBsAg 清除 肝硬化 HCC ALT/分级 HBeAg 细胞核 细胞浆 (++ ~) (-) (+++) 细胞膜 (++ ~) HBsAg/前S 细胞膜 细胞浆(++ ~) 细胞浆 (+++) (+++) 细胞膜 (++ ~) HLA-1 (-) (++) (++) 20 40 60 年龄

  30. 慢性HBV感染的自然史 抗病毒治疗 监测 抗病毒治疗 监测 Lok AS, et al. Hepatology. 2009;50:661-662 Liaw YF, Liver International, 2009,29(s1):100-1-7

  31. 慢性HBV感染 50%/5年(Ⅱ-3) 70%/10年(Ⅱ-2) < 1.0% 慢性乙型肝炎 非活动携带状态 2.1%/年 2 - 3% < 0.2% 代偿性肝硬化 3 - 5%/年 3 16%/5年(Ⅰ) 7 - 8% 肝癌 失代偿性肝硬化 20 - 50% 70 - 86%/5年 14 - 20%/5年 死亡 0 - 2%/5年 Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2006,43:S173-S181 中华医学会肝病学分会.感染病分会慢性乙型肝炎防治指南

  32. （三）重型肝炎 • 占0.2%~0.5%，病死率高 • 所有5型肝炎病毒感染均可导致重型肝炎，但HAV和HEV感染导致的重型肝炎较少见

  33. 急性重型肝炎：亦称暴发型肝炎 • 常有诱因 • 起病2周内黄疸迅速加深，肝脏缩小，有出血倾向，中毒性鼓肠，腹水增多，有肝臭、急性肾功能不全（肝肾综合征）及肝性脑病 • 后者早期表现为嗜睡、性格改变和谵妄，后期表现为昏迷、抽搐、锥体束损害体征、脑水肿和脑疝等，体检扑翼样震颤阳性

  34. 亚急性重型肝炎：亦称亚急性肝坏死 • 起病15天至24周出现极度乏力、纳差、频繁呕吐、腹胀等症状，胆红素上升≥17.1mol/L或大于正常值10倍，肝性脑病Ⅱ度以上，有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长及凝血酶原活动度＜40% • 脑病型：首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者 • 腹水型：首先出现腹水及其相关症候者

  35. 慢性重型肝炎：亦称慢性肝炎亚急性肝坏死 • 临床表现同亚急性重型肝炎 • 有如下发病基础 • 慢性肝炎或肝硬化病史 • 慢性乙型肝炎病毒携带史 • 无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征、影像学改变及生化检测改变者 • 肝组织病理学检查支持慢性肝炎

  36. （四）淤胆型肝炎 • 亦称毛细胆管炎型肝炎 • 起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻 • 表现肝内淤胆，巩膜、皮肤黄染，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，肝肿大，血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主 • 与肝外梗阻性黄疸不易鉴别 • 少数发展为胆汁性肝硬化

  37. （五）肝炎肝硬化 根据肝脏炎症情况分为两型 • 活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降 • 静止性肝硬化 无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性

  38. 根据肝组织病理及临床表现分为两型 • 代偿性肝硬化 • 早期肝硬化，属Child-Pugh A级 • 无明显肝功能衰竭表现 • 无腹水、肝性脑病或上消化道出血 • 失代偿性肝硬化 • 中晚期肝硬化，属Child-Pugh B、C级 • 有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，胆红素＞35mol/L，凝血酶原活动度＜60% • 有腹水、肝性脑病及上消化道出血

  39. 肝掌

  40. 肝掌与正常手掌对照图

  41. 脐疝

  42. 瘀点 （腹部）

  43. 瘀斑 （手）

  44. 黄疸

  45. 诊 断

  46. （一）流行病学资料 • 食物或水型流行爆发，儿童发病多见，以及秋、冬季节高峰，皆有利于甲肝的诊断 • 中年以上的急性肝炎患者，应考虑戊肝可能 • 有乙肝家族史及有与乙肝患者或HBsAg携带者密切接触史，有利于乙肝诊断 • 对有输血制品病史的患者，应考虑丙肝可能

  47. （二）临床诊断 • 急性肝炎 • 起病急，有畏寒、发热、纳差、恶心、呕吐等黄疸前期症状，血清ALT显著升高，而无过去肝炎病史者应首先考虑甲型或戊型肝炎的诊断 • 无黄疸者可临床拟诊为急性无黄疸型甲型肝炎

  48. 慢性肝炎 • 急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带者，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎 • 虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超检查综合分析，亦可作出相应诊断 • 分为轻、中、重度

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