1 / 90

血管通路的建立與維護 The creation and maintenance of hemodialysis vascular access

血管通路的建立與維護 The creation and maintenance of hemodialysis vascular access. 國泰綜合醫院 腎臟內科 彭聖曾醫師 98/5/9 第二十四梯次血液透析訓練班. Patients on hemodialysis. 課程大綱. 計劃一個血管通路 血管通路的種類、選擇、放置時機、手術前的準備、及成熟時間 血管通路的監測及維護 血管通路的併發症及其處理 血管通路照顧的品質標準. 1. 計劃一個血管通路. 每一個透析中心都應有自己的 血管通路小組 。

blanca
Download Presentation

血管通路的建立與維護 The creation and maintenance of hemodialysis vascular access

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. 血管通路的建立與維護The creation and maintenance of hemodialysis vascular access 國泰綜合醫院 腎臟內科 彭聖曾醫師 98/5/9 第二十四梯次血液透析訓練班

  2. Patients on hemodialysis

  3. 課程大綱 • 計劃一個血管通路 • 血管通路的種類、選擇、放置時機、手術前的準備、及成熟時間 • 血管通路的監測及維護 • 血管通路的併發症及其處理 • 血管通路照顧的品質標準

  4. 1. 計劃一個血管通路 • 每一個透析中心都應有自己的血管通路小組。 • 適合做為血管通路的手臂靜脈應妥善保存，當GFR小於30 ml/min/1.73 m2 (CKD stage 4)時，就應計畫妥當。 • 若是病人的腎功能惡化很快，或是糖尿病人，或是有嚴重週邊血管疾病的病人，可能要更早做血管通路的準備。 • 最適合保留用來做自體動靜脈瘻管(native arteriovenous fistula)的靜脈是頭靜脈(cephalicvein)。 • 所以，如果要抽血打針，應打在手背上。

  5. 上肢表淺靜脈 • 頭靜脈 cephalic vein • 基底靜脈 basilic vein

  6. 2a. 血管通路的種類 • Native arteriovenous fistula (AVF): 自體動靜脈瘻管 • Arteriovenous graft (AVG): 人工血管 • Polytetrafluoroethylene (PTFE, Gortex®): 聚四氟乙烯 (四氟乙烯的聚合物，用於製造墊片、管道、絕緣材料等) • Polyurethane (Vectra®): 聚亞安酯 • Bovine graft, cadaveric human vein graft • Hemodialysis catheters: 血液透析導管 • Cuffed (袖口/環扣) tunneled catheters • Non-cuffed, non-tunneled catheters

  7. Quinton-Scribner shunt 1960

  8. AV fistula: 動靜脈瘻管

  9. AV fistula: 動靜脈瘻管

  10. AV fistula 的種類 • Radiocephalic fistula near the wrist • Brachiocephalic fistula near the antecubital fossa • Transposed brachiobasilic fistula near the antecubital fossa

  11. AV graft: 動靜脈人工血管

  12. AV graft: 動靜脈人工血管

  13. AV graft: chest wall

  14. AV graft: necklace

  15. AV graft: thigh

  16. Cuffed catheter: 有袖口的導管 • Permanent catheter (PermCath)

  17. Dialock®

  18. Dialock® in situ

  19. Lifesite port: VascA®

  20. Temporary non-cuffed catheter

  21. 中央靜脈插管

  22. 超音波輔助內頸靜脈穿刺

  23. 2b. 長期血管通路的選擇 • AV fistula (自體動靜脈瘻管) • AV graft (人工血管) • Cuffed tunneled catheter (有袖口的導管) • 最理想的血管通路是自體動靜脈瘻管(native AV fistula)，因為它有最少的併發症及最長的暢通率。其次是人工血管，只有在不得已的情況下，才將導管做為長期血液透析的血管通路。

  24. AVF, AVG與catheter的優缺點比較

  25. AVF與AVG 的存活率比較 Figure 3. Fistula and graft survival in incident patients who started HD with a permanent vascular access (VA) in DOPPS I. Adjusted for differences in age, gender, diabetes, and peripheral vascular disease. *In Japan, there were only a small number (n = 88) of incident patients for analysis. CJASN 2006;1:246-55.

  26. Unassisted primary patency Cumulative patency 血管通路的累積暢通率

  27. 有袖口及無袖口導管的存活率比較

  28. 血管通路的優先選擇順序 • Distal radiocephalic fistula • Proximal brachiocephalic fistula • Proximal transposed brachiobasilic fistula • Upper extremity graft • Thigh graft • Unusual grafts: necklace, unilateral chest wall

  29. 2c. 血管通路的放置時機 • 為了要在開始透析時即有功能良好的透析通路，即早手術是絕對必要的。不同的透析通路有不同的成熟時間，所以： • 自體動靜脈瘻管應該在開始血液透析前3-6個月就要準備好。 • 人工血管則在血液透析前3-6週就要準備好。 • 血液透析導管隨時可以放置，不需提前準備。 • 腹膜透析導管則要在腹膜透析前2週準備好。

  30. Japanese guideline 2006 • 當肌酸酐擴清速率（Ccr）剩 10-20 mL/min或血清肌酸酐達 6-8 mg/dL時，就應該考慮做血液透析的血管通路。 • 糖尿病人因為容易發生水腫，血管通路的建立可能在血清肌酸酐 4-6 mg/dL時就要考慮了。

  31. 有袖口的靜脈導管的使用 • 暫時性的血管通路如果要放置3週以上時，有袖口的靜脈導管應是首選。 • 最恰當的放置導管的位置是右側的內頸靜脈。 • 其它可放的位置還有：右側外頸靜脈，左側內頸及外頸靜脈，鎖骨下靜脈，股靜脈，及下腔靜脈。 • 除非萬不得已，否則鎖骨下靜脈應儘量不要使用，因為它最容易導致中央靜脈狹窄(central vein stenosis)。 • 如果有可能的話，導管不要與成熟中的瘻管放在同一側。 • 導管放置完成，要照張X光片確定導管的位置。

  32. 無袖口的中央靜脈導管 (DOQI 2006) • 無袖口的血液透析導管只可以使用於住院病人，且放置時間不得超過一週。若一週後仍需血液透析且無可用的自體動靜脈瘻管或人工血管，則應更換為有袖口的導管。 • 放置於內頸靜脈的無袖口血液透析導管，時間若過一週，則感染率大幅增加。 • 放置於股靜脈的無袖口血液透析導管，長度至少要19公分以達下腔靜脈，才可提供 300 ml/min的血流量。只可用於臥床病人，且不可超過五天。

  33. 2d. 手術前的評估 • 血管通路手術建立前，上肢的動脈及靜脈應該做好臨床評估及非侵入性的超音波檢查。 • 臨床評估：上肢遠端的動脈搏動及壓力，前臂及上臂的表淺靜脈的直徑及路徑。 • 手術前使用超音波檢查上肢的血管，可以增加自體動靜脈瘻管手術的成功率及長期預後。 • 從現有資料來看，成功建立橈動脈-頭靜脈瘻管的血管直徑（動靜脈都）是 2.0 mm。(EBPG 2007) • 靜脈保留及握力訓練（handgrip exercise）可能可以改善動脈及靜脈的品質及直徑。 • 以前曾放置過中央靜脈導管者，應做中央靜脈的影像評估。

  34. Vessel diameters for AVF creation

  35. 2e. 血管通路的成熟 (maturation) • Fistula hand-arm exercise

  36. AVF maturation • 時間：不得少於 2週，4週以上比較理想 • 瘻管血流：> 600 ml/min (500 ml/min) • 瘻管直徑：> 5 mm (4 mm) • Distance from skin < 5 mm • Rule of 6s: flow > 600 ml/min, diameter > 6 mm, no more than 6 mm deep (DOQI 2006)

  37. 3a. 血管通路的維護 • 維持血管通路暢通的代價是很高的。在美國每一年的血液透析的費用有14-17%是花在這上頭。 • 曾有人估計所有血液透析病人的住院，有16-23%與血管通路的併發症有關。 • 血管通路最常見與最重要的問題是狹窄與血栓 (stenosis and thrombosis)

  38. AVF/AVG stenosis: 血管狹窄

  39. 血管通路的栓塞 • 血管通路最常見的併發症是血管栓塞(thrombosis)，80-85%的血管通路壞掉起因於血管栓塞。而造成血管栓塞最重要的因素是靜脈狹窄(venous stenosis)。 • 其它會造成血管栓塞的原因還包括：血壓下降，動脈狹窄，止血時壓迫太久，血比容過高，血液容積不足，高凝血狀態，或血管通路感染。 • 急性栓塞的治療黃金期為48小時。

  40. AVF: 血管狹窄的好發處

  41. AVG: 血管狹窄的好發處 2% axillary, 6% subclavian 8% central basilic 19% peripheral basilic 11% <1cm to v anastomosis 47% venous anastomosis 2% midgraft 4-29% arterial anastomosis

  42. 血管狹窄的致病機轉 • 血管通路的狹窄起因於內皮細胞的傷害(endothelial cell injury)，這會造成內皮細胞上的附著分子(adhesion molecules)向上提升。 • 白血球會因為附著分子的影響而附著在受傷且活化的內皮細胞上，釋放出趨化性的(chemotactic)及促使細胞分裂的因子(mitogenic factors)，這二者會促使血管的平滑肌細胞分裂及增生。

  43. 血管狹窄的致病機轉 • 血液亂流所造成的剪力(shearstress)與血管接合處的彈力特性不匹配(mismatch in elastic properties)則進一步造成血管的肌內膜增殖(myointimalproliferation)和纖維肌肉增生(fibromuscularhyperplasia)。 • 活化的血小板及發炎細胞也會分泌一些氧化物及其它的毒物，而直接傷周血管壁。 • 最後，血管壁的內膜及平滑肌增生而形成血管的狹窄。

  44. Venous stenosis: 靜脈狹窄

  45. 3b. 血管通路的監測 • 血流量(access bloodflow rate)及靜脈壓(venouspressure) • 理學檢查：手臂持續腫脹，出現側枝循環的靜脈，針孔不易止血，血管通路的脈搏(pulse)或震顫(thrill)改變，透析器凝集(clot)，血管穿刺困難，血管內有血塊 • 不明原因的透析量(URR, Kt/V)下降 • 血管通路的再循環(recirculation)測量 • 都卜勒超音波(Doppler ultrasound) • 動脈幫浦前(pre-pump)的負壓增加

  46. 3b. 血管通路的監測 • 目的：及早偵測血管狹窄 • 血管通路的監測是例行血液透析治療及品質改進 (QA/CQI) 的一部分。

  47. AV fistulae 4.3.1 理想的方法: 直接的血流量測量 理學檢查 雙聯式超音波 4.3.2 可接受的方法: 再循環率（非尿毒法） 靜態靜脈壓 AV grafts 4.2.1 理想的方法: 血管通路的血流量 靜態靜脈壓 雙聯式超音波 4.2.2 可接受的方法: 理學檢查 4.2.3 不可接受的方法: 未標準化的動態靜脈壓 3b. 血管通路的監測 (DOQI 2006)

  48. 血管通路的血流量測量方法 • Duplex Doppler Ultrasound (Quantitative color velocity imaging): [DDU] • Magnetic resonance angiography: [MRA] • Variable Flow Doppler Ultrasound (Specs USA): [VFDU] • Ultrasound dilution (Transonics): [UDT] • Crit-Line III (optodilution by ultrafiltration; HemaMetrics): [OABF] • Crit-Line III direct transcutaneous (HemaMetrics): [TQA] • Glucose pump infusion technique: [GPT] • Urea dilution: [UreaD] • Differential Conductivity (GAMBRO): [HDM] • In Line Dialysance (Fresenius): [DD]

  49. 血管通路的血流量測量 flow rate • 每一個月都應測量一次血流量。EBPG則建議AVG每個月測量一次，而AVF每三個月測量一次。 • 測量應該在血液透析的前一個半小時內完成。 • 每一次檢查要測量三次，取其平均值當做該次測量的血流量。 • 血流量不足時，表示血管通路有狹窄，應該做血管攝影檢查。如果發現有病灶，則同時矯正。

  50. 血流量多少是為不足? • EBPG 2007 • AV fistula: 血流量小於 300 ml/min • AV graft: 血流量小於 600 ml/min • AV graft: 血流量每個月下降 20% 以上 • DOQI 2006 • AV fistula: 血流量小於 400-500 ml/min • AV graft: 血流量小於 600 ml/min • AV graft: 血流量 4個月內下降 25% • Canadian guideline 2006: • AV fistula: 血流量小於 500 ml/min或下降 20% • AV graft: 血流量小於 650 ml/min或下降 20%

More Related