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Algoritmos de probabilidade no diagnóstico de TEP agudo

Algoritmos de probabilidade no diagnóstico de TEP agudo. Rudolf Krawczenko Feitoza de Oliveira Grupo de Circulação Pulmonar / UNIFESP - EPM. Diagnóstico. *. Kenneth. Chest 2002;121:877–905. Apresentação clínica. Sintomas inespecíficos!. Stein. Chest 1991;100:598-603.

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Algoritmos de probabilidade no diagnóstico de TEP agudo

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  1. Algoritmos de probabilidade no diagnóstico de TEP agudo Rudolf Krawczenko Feitoza de Oliveira Grupo de Circulação Pulmonar / UNIFESP - EPM

  2. Diagnóstico * Kenneth. Chest 2002;121:877–905.

  3. Apresentação clínica Sintomas inespecíficos! Stein. Chest 1991;100:598-603. Lobo. Chest. 2006;130:1817-22. Goldhaber. Lancet. 1999;353:1386-9.

  4. Fatores de risco • Fratura de fêmur ou quadril • Prótese de joelho ou quadril • Cirurgias maiores (abdominal/pélvica) • Politrauma / TRM • Artroscopia de joelho • Acesso venoso central • Quimioterapia • ICC / DPOC • Reposição hormonal / anticoncepcional hormonal oral • AVC com sequela motora • Neoplasia • Período pós-parto • TEV prévia • Trombofilia • Imobilização > 3 dias • Viagem prolongada • Idade avançada • Cirurgia videolaparoscópica • Obesidade • Gestação • Varizes MMIII Torbicki. Eur Heart J. 2008;29:2276-315.

  5. Probabilidade clínica Suspeita clínica (+ exames complementares): PROBABILIDADE PRÉ-TESTE Exame de imagem (teste de confirmação)

  6. Escores de probabilidade clínica Risco moderado • Wells • Genebra • PERC (PE rule-out criteria) • Impressão clínica Risco alto TEP provável Risco baixo TEP improvável

  7. Escore de Wells • Probabilidade: • baixa < 2,0 pontos • intermediária 2,0 a 6,0 pontos • alta > 6,0 pontos • Probabilidade: • ≤ 4,0 improvável • > 4,0 provável Wells. Ann Intern Med 1998;129:997-1005. Wells. Tromb Haemost 2000;83:416-29.

  8. Escore de Genebra Le Gal. Ann Int Med 2006;144:165-71. Wicki. Arch Int Med 2001;161:92-7. • Probabilidade: • baixa 0 a 3 pontos • intermediária 4 a 10 pontos • alta ≥ 11 pontos

  9. Escore de Genebra Wicki. Arch Int Med 2001;161:92-97.

  10. Wells vs. Genebra Estudo prospectivo, multicêntrico. 807 pacientes Douma. Arch Int Med 2011;154:709-18.

  11. D-dímero • Se negativo exclui TEP em pacientes com probabilidade clínica: • Baixa (qualquer método) • Intermediária (ELISA) • TEP improvável (ELISA) • Não deve ser usado em pacientes com alta probabilidade clínica Geersing. BMJ 2012;345:e6564. J Bras Pneumol. 2010;36(supl.1):S1-S68.

  12. D-dímero • Condições que alteram o D-dímero: • Gestação > 20 semanas • Câncer • Pós-operatório • Idosos Stein. Am J Med 2008;121:565-71.

  13. D-dímero ajustado para idade < 60 anos → 500 μg/L ≥ 60 anos → 750 μg/L Douma. BMJ 2010;340:c1475. Schouten. BMJ 2012;344:e2985.

  14. PERC (PE rule-out criteria) Baixa probabilidade clínica pelo escore de Wells + Não Não Não Não Não Não Não Não • Idade ≥ 50 anos? • FC ≥ 100 bpm? • SpO2 < 95% em ar ambiente? • História de hemoptise? • Uso de estrogênio? • Diagnóstico prévio de TEV? • Cirurgia ou trauma recente? (IOT ou hospitalização nas últimas 4 semanas) • Edema unilateral MMII? Kline. J Thromb Haemost 2008;6:772-80.

  15. Caso clínico 1 • Masculino, 74 anos • Dispneia súbita há 1 dia • AP: • TEP prévio após fratura de fêmur D • Mobilidade reduzida • Varizes de MMII • EF: FC 110 bpm, SpO2 78% a.a. Edema unilateral MI D

  16. Escore de Wells

  17. Caso clínico 1

  18. Caso clínico 2 • Masculino, 70 anos • Síncope após viagem de avião em classe executiva (10h) • AP: • TEP há 12 anos em pós-operatório ortopédico • Hiperplasia prostática benigna • Início recente de doxazosina (alfa-bloqueador / vasodilatador) • EF: FC 92 bpm, SpO296% a.a.

  19. Escore de Wells

  20. Caso clínico 2 • Probabilidade clínica: • Wells: 1,5 pts (baixa/improvável) • Liberado do PS: • Síncope ↔ doxazosina ?

  21. TEP e Viagem prolongada Metanálise: 4.055 pacientes Viagem ↑ 3x chance TEV (↑18 a 26% a cada 2 horas) Chandra. Ann Intern Med 2009;151:180-90.

  22. Caso clínico 2 • Evoluiu com dispneia progressivaedor torácica, com necessidade de retorno ao PS 2 dias após a primeira avaliação...

  23. Escore de Wells !

  24. Escores vs. Impressão clínica Metanálise 55.268 pacientes Lucassen. Ann Intern Med 2011;155:448-60.

  25. Escores vs. Impressão clínica • Impressão clínica: • AUC = 0,81 • Wells original: • AUC = 0,71 • Genebra revisado: • AUC = 0,61 Penaloza. Ann Emerg Med 2013;pii:S0196-0644 [Epub ahead of print].

  26. Escores vs. Impressão clínica Kabrhel. Chest 2005;127:1627-30.

  27. Qual melhor abordagem

  28. Sinais e sintomas de TEP Excluir outras causas com história clínica, EF e RX tórax. Suspeita TEP Escore de Wells revisado > 4 pts TEP provável ≤ 4 pts TEP improvável Sim Angio TC* disponível imediatamente? D-dímero# positivo? Howard. Thorax 2013;68:391-3.  Não Iniciar heparina imediatamente Sim Angio TC* positiva? Sim Diagnóstico de TEP: iniciar tratamento Não Não Sim Sim Suspeita de TVP? US Doppler MMII positivo? Não Não Buscar diagnóstico alternativo Buscar diagnóstico alternativo

  29. Participem ! Teremos uma programação científica onde discutiremos os temas de maior interesse profissional da área, além de abordarmos nos Cursos Pré Congresso os temas: Função Pulmonar, Sono e Infecções Respiratórias. Veja a programação completa no site da SBPT: http://sbpt.org.br/asma2013/congresso

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