Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

1. VIH, concepción, embarazo y anticoncepción Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

2. Índice Introducción Embarazo planificado/no planificado Transmisión de madre a hijo (TMH) Tratamiento y cuidado durante el embarazo y en el nacimiento Pruebas de rutina durante el embarazo Necesidad de realizar más investigaciones Estudio de casos 2

3. Introducción Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

4. Las mujeres con VIH son un grupo importante pero no muy reconocido • En 2007, se calcula que 33 millones de personas vivían con VIH • De ese grupo, 16,5 millones eran mujeres, la mayoría en edad fértil • Más de 3,28 millones de mujeres con VIH dan a luz cada año • Se calcula que 550.000 mujeres vivían con VIH en América Latina en 2007 • Anualmente, hasta 410.000 niños se infectan con VIH, la mayoría a través de la transmisión de madre a hijo 4 Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008, ONUSIDA

5. Prevalencia del VIH entre mujeres jóvenes en América Latina 2,0 1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 Perú Cuba Chile Brasil Belice Bolivia México Guyana Panamá Ecuador Uruguay Paraguay Argentina Colombia Honduras Surinam Nicaragua Guatemala El Salvador Costa Rica Rep. Dominicana • Belice, Guatemala, Guyana y Surinam tienen la mayor prevalencia de VIH entre mujeres jóvenes de 15 a 24 años Prevalencia (%) en mujeres jóvenes de 15 a 24 años 5 Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008, ONUSIDA

6. Número estimado de mujeres embarazadas con VIH en América Latina 6 UNICEF, ONUSIDA & OMS: Country Fact Sheets 2008 (Acceso junio 2009)

7. Embarazo - planificado y no planificado Un componente importante del cuidado es la preparación para la posibilidad de un embarazo, sea éste planificado o no Con acceso a un manejo óptimo es posible que la amplia mayoría de las mujeres en edad fértil den a luz a un bebé sano y VIH negativo 7

8. Planificación del embarazo: Consideraciones ¿Me tratarán diferente los que me suministren atención de salud? ¿Cómo puedo quedar embarazada sin infectar a mi compañero? ¿Qué sucede si mi bebé es VIH+? ¿Cuándo me enteraré? ¿El tratamiento será perjudicial para mí o para mi bebé? ? ¿Debería amamantar o darle mamadera a mi bebé? ¿Qué riesgo tengo de infectar a mi compañero? ? ? ¿Cuál es el riesgo de que se infecte mi bebé? ¿Sobreviviré para ver crecer a mis hijos? ? ¿El embarazo empeorará mi VIH? ¿Deberán hacerme una cesárea? 8

9. Embarazo planificado/no planificado Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

10. Embarazo no planificado • Hasta el 83% de los embarazos en mujeres VIH+ se informan como ‘no planificados’ • Factores de riesgo del embarazo no planificado similares a los del VIH: • abuso de sustancias (la mujer o su compañero) • enfermedad mental • violencia doméstica • relaciones sexuales frecuentes e inestables y prácticas sexuales inseguras en adolescentes 10 Koenig LJ, et al. Am J Obstet Gynecol 2007

11. Planificación para embarazos no planificados Consultar las pautas y considerar el uso de regímenes efectivos de ART que necesiten de modificaciones mínimas si ocurre un embarazo Prever la posibilidad de embarazo en todas las mujeres VIH+ en edad fértil • Consultar sus pautas locales sobre recomendaciones de tratamiento para mujeres VIH+ • Las pautas con recomendaciones específicas para mujeres VIH+ están disponibles en México,1 Brasil,2 Argentina3 y Chile4 1. Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. 2008 2. Guía de Tratamento Clínico da Infeccão pelo HIV em Crianças. 2006 3. Sociedad Argentina de Infectología. 2008 4. Guía Clínica Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, Chile. 2005 11

12. Es importante brindar asesoramiento reproductivo de rutina para mujeres con VIH • En una encuesta de 700 mujeres con VIH, 22% quedaron embarazadas después del diagnóstico de VIH, pero • 57% de éstas nunca analizaron el embarazo ni las opciones de tratamiento antes del embarazo • 42% tenían un conocimiento limitado o nulo sobre las opciones de ART durante las primeras etapas del embarazo • Entre las mujeres que pensaban en quedar embarazadas o que lo estaban al momento del diagnóstico de VIH, pero • 41% no analizó el impacto del embarazo sobre la ART • 29% no analizó los efectos adversos de la ART 12 Bridge DA, et al. IAS ciudad de México 2008

13. ¿Qué es el asesoramiento reproductivo? Anticoncepción efectiva Problemas de salud reproductiva de la madre Concepción segura Impacto del VIH sobre el embarazo Impacto del embarazo sobre el VIH Problemas psicosociales, impacto posparto sobre la adherencia y las visitas ambulatorias Consejos, educación y análisis de: • Salud de la madre a largo plazo y la capacidad de cuidar niños • Transmisión de madre a hijo • Importancia del cuidado prenatal temprano e intenso • Uso de ART y otros fármacos en el embarazo • Debería incluir una interacción bidireccional para explorar la adaptación, la toma de decisiones, las reacciones emocionales y la planificación o los preparativos • Debería ser relevante desde el punto de vista cultural y, si fuera posible, incluir a las parejas 13

14. Asesoramiento antes de la concepción: una estrategia de reducción de riesgos • Dejar de tener sexo sin protección en cuanto queda embarazada • Evitar agentes que irriten el tracto genital • Derivar para evaluación si no tiene éxito después de 6-12 meses (antes si es mayor de 35 años) • Posibilidad de fracaso del tratamiento y capacidad para cuidar al niño • Optimizar el manejo del VIH • Elección de ART • Detectar y tratar las infecciones de transmisión sexual • Opciones reproductivas: riesgos, costos e índices de éxito • Sexo sólo cuando la mujer está en el período fértil de su ciclo 14

15. Opciones reproductivas Hombre VIH+ y mujer VIH- • Procedimientos IUI, IVF o ICSI después del lavado espermático • Concepción natural (si la supresión viral es efectiva) • Inseminación de esperma donado en la ovulación • Adopción Mujer VIH+ y hombre VIH- • Inseminación con esperma del compañero en la ovulación (si no está en ART / carga viral detectable) • Concepción natural (si la supresión viral es efectiva) • Reproducción asistida en caso de trastornos de la fertilidad • Profilaxis previa a la exposición (PrEP) Hombre y mujer VIH+ • Inseminación de esperma donado o lavado espermático para evitar la sobreinfección • Concepción natural • Reproducción asistida en caso de trastornos de la fertilidad 15

16. VIH y fertilidad 16 • Evidencia de que las mujeres con VIH tienen una mayor incidencia de trastornos de la fertilidad • La asistencia para la fertilidad tiene implicaciones éticas y prácticas importantes para pacientes y profesionales • Opciones de tratamiento para la fertilidad • IUI (+/- lavado espermático) ~ IVF • Inseminación por donante ~ ICSI • Datos limitados sobre el éxito de IVF/ICSI • El índice de embarazos es sustancialmente inferior en mujeres VIH+ IUI, inseminación intrauterina; IVF, fertilización in vitro; ICSI, inyección intracitoplasmática de espermatozoides

17. El anticonceptivo ideal . . . comúnmente significa que debe incluir preservativos • Confiable • Seguro • Conveniente • Reversible • Que evite la transmisión del VIH • Que no interfiera con la HAART • Asequible 17

18. Opciones de anticoncepción en VIH Mostad SB, et al. Lancet 1997; Wang CC, et al. AIDS 2004

19. Transmisión de madre a hijo (TMH) Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

20. Transmisión de madre a hijo (TMH) Durante la gestación1 En trabajo de parto y parto2–5 En la lactancia6–9 • El VIH se puede transmitir de madre a hijo (transmisión vertical) en varias etapas del embarazo y la maternidad: 20

21. Minimizar el riesgo de TMH Sin una terapia óptima y prevención, el riesgo de trasmitir VIH de la madre al bebé fluctúa de un 12% al 45% aproximadamente, dependiendo del entorno y las circunstancias individuales El riesgo de TMH se reduce a menos del 2% con una intervención óptima 21

22. Factores que influyen en la transmisión perinatal de madre a hijo Factores obstétricos Factores maternos • Desconocimiento del estado frente al VIH • Niveles de ARN del VIH 1 • Bajo recuento de linfocitos CD4 • Otras infecciones, por ej. hepatitis C, CMV, vaginosis bacteriana • Uso materno de drogas inyectables • Falta de profilaxis con ART • Duración de la rotura de bolsa (ROM, en inglés) • Corioamnionitis • Parto vaginal • Procedimientos invasivos Factores infantiles • Prematuridad • ¿Sexo del bebé? 22

23. Reducción de la TMH: Problemas a tratar • Infección por VIH en mujeres en edad fértil • Embarazos no planificados en las mujeres con VIH • Transmisión durante el embarazo, el trabajo de parto, el parto y la lactancia 23

24. Intervenciones para reducir la TMH Evitar procedimientos durante el parto Parto por cesárea Alimentación con fórmula ART Cuidado prenatal TMH reducida Prueba de VIH y asesoramiento prenatal Prácticas para evitar la infección 24

25. Tratamiento y cuidado durante el embarazo y en el nacimiento Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

26. Cuidado prenatal y VIH El cuidado prenatal brinda la oportunidad de: • Asesorar a las embarazadas sobre el riesgo de VIH • Ofrecer pruebas de VIH • Aconsejar sobre otras ETS y la salud sexual y reproductiva en general • Ofrecer asesoramiento continuo sobre sexo seguro • Ofrecer consejos esenciales de salud sobre nutrición y los peligros del uso de sustancias (alcohol, tabaco, drogas ilegales) 26

27. Pruebas en el embarazo • Relacionadas con el VIH • Carga viral del ARN del VIH en plasma • Bioquímica sanguínea y recuento sanguíneo total (recuento de células CD4) • Pruebas de resistencia a fármacos antivirales • Monitoreo de fármacos terapéuticos • Otras enfermedades infecciosas • Prueba de tuberculina • Prueba de Hepatitis B • Prueba de Hepatitis C • Papanicolau y detección de VPH • Cultivos urinario y vaginal • Detección de diabetes del embarazo • Infecciones TORCH • Prueba de enfermedad de Chagas de acuerdo a antecedentes epidemiológicos 27

28. Metas del tratamiento en el embarazo Minimizar el riesgo para el bebé Reducir el riesgo de transmisión de madre a hijo Minimizar efectos sec. maternos Salud materna óptima 28

29. ¿Qué es lo que recomiendan las guías de tratamiento? • Resumen de las pautas del DHHS y de la OMS para iniciar terapia en mujeres que desean quedar embarazadas: Pautas perinatales para VIH, 2008 • IP de elección LPV/r, ATZ, SQV o IDV reforzados y NFV como alternativa • NVP es el INNTI de elección • EFV se deberá evitar en el 1er trimestre, usarlo sólo en el 2do o 3er trimestre en circunstancias especiales OMS, 2008 • Se prefiere AZT+3TC+NVP • Se deberá evitar el EFV

30. ¿Qué es lo que recomiendan las guías de tratamiento? Resumen de las guías europeas (EACS)1 y británicas (BHIVA)2 para iniciar la terapia en mujeres que desean quedar embarazadas: • Resumen de guías latinoamericanas locales3–6 para iniciar la terapia en mujeres que desean quedar embarazadas: • México: LPV/r de elección • Chile: SQV/r o NFV de elección • Venezuela: IP de elección LPV/r o SQV/r • Guatemala: LPV/r de elección • Se prefieren los inhibidores de proteasa reforzados • México: NVP sólo en circunstancias especiales • Chile: NVP recomendado cuando se indica tratamiento ARV • Venezuela: NVP como alternativa si las células CD4 < 250 • Nevirapinacomo alternativa • Efavirenzpotencial teratogénico • México, Chile, Venezuela, Guatemala: Efavirenzpotencial teratogénico 1. Disponible en: http://www.eacs.eu/guide/index.htm 2. de Ruiter et al, BHIVA 2008 3. Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. 2008 4. Guía de tratamiento antiretroviral de las personas que viven con el VIH/SIDA en Venezuela. 2008-2009 5. Reunión de Trabajo Revisión Y Modificación Del Protocolo Nacional De Tratamiento Con ARVs, Guatemala 6. Guía Clínica Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida. VIH/SIDA. Chile. 2005.

31. Recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre VIH del Sistema de Salud Pública de EU Recomendaciones para el régimen de ART en embarazadas: Evitar el EFV en el primer trimestre Nevirapina se recomienda si los recuentos de CD4 < 250 células. Se puede iniciar en embarazadas con recuentos de CD4 >250 células/mm3 pero sólo si los beneficios superan evidentemente el riesgo de hepatotoxicidad (la continuación es posible si se inicia antes del embarazo) TDF sólo se usará en circunstancias especiales Usar LPV/r como IP/r de elección ZDV debería formar parte del régimen 31 Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisión: 29 de abril, 2009

32. Guías europeas (EACS) El régimen de ART usado en embarazadas es el mismo que para mujeres no embarazadas, excepto: Evitar el EFV No iniciar abacavir, nevirapine y TDF (la continuación es posible si se inicia antes del embarazo) Usar LPV/r or SQV/r como IP/r de elección ZDV debería formar parte del régimen European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe, 2008 32

33. Pautas generales: tratamiento del VIH en el embarazo Todos los casos de exposición a fármacos antirretrovirales durante el embarazo se deberán informar al registro Antiretroviral Pregnancy Registry (ver detalles en http://www.APRegistry.com) 33 Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisión: 29 de abril, 2009

34. Guiás estadounidenses sobre el uso de terapia antiretroviral en el embarazo 4 *Zidovudina y lamivudina se incluyen como combinación a dosis fija en Combivir; zidovudina, lamivudina y abacavir se incluyen como combinación a dosis fija en Trizivir. † Emtricitabina y tenofovir se incluyen como combinación a dosis fija en Truvada; emtricitabina, tenofovir, y efavirenz se incluyen como combinación a dosis fija en Atripla. # Los regímenes triples de INTI que incluyen abacavir han sido menos potentes desde el punto de vista virológico en comparación con los regímenes de HAART a partir de IP. Los regímenes triples de INTI sólo se deberán usar cuando no se pueda usar una HAART a partir de IP o INNTI (por ej. debido a interacciones medicamentosas significativas). Hay un estudio en desarrollo que evalúa el uso de zidovudina/lamivudina/abacavir como régimen simplificado en mujeres embarazadas con ARN del VIH <55.000 copias/mL. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisión: 29 de abril, 2009

35. Parto por cesárea vs. parto vaginal ECS. Clin Infect Dis 2005 Warszawski J, et al. AIDS 2008 35 • En un estudio de 560 mujeres embarazadas con niveles de ARN del VIH indetectables, se observo la asociación de cesárea electiva con una reducción del 90% en el riesgo de TMH comparado con el parto vaginal o la cesárea de emergencia • Es posible que la cesárea no sea mejor que el parto vaginal en embarazos a término en mujeres con una carga viral <400

36. Profilaxis posterior a la exposición (PPE) para lactantes • Terapia con ZDV durante 6 semanas para todos los neonatos expuestos al VIH • Se iniciará la ZDV lo más pronto posible después del nacimiento. El inicio de ZDV en el niño se indica dentro de 6 a 12 horas después del nacimiento.1 • La ZDV se deberá administrar en dosis adecuadas a la edad gestacional • La combinación de ZDV con otras ART puede brindar eficacia adicional para evitar la transmisión • Se deberán evaluar los beneficios y riesgos para el lactante 36 1. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisión: 29 de abril, 2009

37. Se recomienda el análisis de resistencia a fármacos contra el VIH en: Todas las embarazadas sin tratamiento previo antes de iniciar el tratamiento o la profilaxis con ART1 Todas las mujeres que reciben terapia antiretroviralprenatal con niveles persistentemente detectables de ARN del VIH o con supresión viral subóptima después de iniciar la terapia antirretroviral1 (Pautas venezolanas) Para la prevención óptima de la transmisión perinatal, se puede justificar una iniciación empírica de la terapia antiretroviral con ajuste según sea necesario después de que los resultados de las pruebas de resistencia estén disponibles1 Consultar Pautas Latinoamericanas locales2–4 Venezuela: pruebas de resistencia en mujeres con tratamiento previo y sospecha de resistencia a algún ARV Chile: similar a Venezuela México: pruebas de resistencia a todas las embarazadas, especialmente a aquellas con tratamiento previo con ARV 1. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisión: 29 de abril, 2009 2. Guía de manejo antirretroviral de las personas con VIH. 2008 3. Guía Clínica Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, Chile. VIH/SIDA. Chile. 2005 4. Guia de tratamiento antiretroviral de las personas que viven con el VIH/SIDA en Venezuela. 2008-2009

38. Infección concomitante con virus de la hepatitis B Detección del antígeno de superficie de la hepatitis B No se recomienda el uso de terapias con interferón durante el embarazo El tratamiento debería incluir tenofovir más 3TC o emtricitabina (FTC) Se deberá monitorear cuidadosamente la toxicidad hepática Los niños nacidos de mujeres con infección por hepatitis B deberán recibir inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG) e iniciar la serie de tres dosis de vacunación contra la hepatitis B en un lapso de 12 horas desde el nacimiento 38

39. Infección concomitante con virus de la hepatitis B Se recomienda la detección de la infección por virus de la hepatitis C (VHC) No se recomienda el uso de terapias con interferón y ribavirina durante el embarazo Se deberá monitorear cuidadosamente la toxicidad hepática El modo de administración se deberá basar sólo en la infección por VIH Se deberá hacer pruebas de detección de infección por VHC mediante pruebas de ARN del VHC en lactantes de 2 a 6 meses de edad y/o pruebas de anticuerpos del VHC después de los 15 meses de edad 39

40. Salud psicosocial, mental y bienestar emocional Evaluar el estado psicológico antes de la concepción, durante el embarazo y la maternidad Aún en pacientes sin enfermedad mental, pueden aparecer nuevas patologías, como la depresión posparto Las pacientes que presentan antecedentes de trastornos mentales o de uso de psicotrópicos deberían recibir atención y vigilancia especializadas para reevaluar la seguridad y la eficacia del tratamiento psicotrópico durante el embarazo para hacer el seguimiento de la adherencia al tratamiento psicotrópico y antirretroviral 40

41. Pruebas de rutina durante el embarazo Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

42. Para reducir la probabilidad de transmitirle el VIH a su bebé, primero la mujer debe conocer su estado frente al VIH 42

43. Pruebas de VIH habitualmente disponibles en el embarazo 43

44. Recomendaciones sobre las pruebas • Prueba del VIH ofrecida a todas las mujeres en las primeras etapas del embarazo, o tan pronto como sea posible si se presenta tarde para la atención prenatal • Repetición de la prueba durante el embarazo para mujeres con riesgo constante para VIH La prueba de VIH siempre debe ser repetida en el tercer trimestre, independientemente del riesgo • Prueba rápida del VIH para mujeres que se presentan con trabajo de parto • Resultados de la prueba disponibles en las salas de partos para el personal que corresponda 44

45. Necesidad de realizar más investigaciones Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

46. Embarazo y VIH: Se necesitan más datos clínicos y más estudios Se necesitan alternativas para resolver la falta de datos y aclarar la significancia clínica de los hallazgos • Los datos sobre embarazo, VIH y niños expuestos a la ART in utero son escasos: es difícil llevar a cabo estudios en este ámbito • Hallazgos basados en estudios pequeños: implicaciones clínicas poco claras • Algunos datos muestran diferencias de género en la TMH y en la resistencia en lactantes • Pero es raro que los datos en preadolescentes se individualicen por sexo 46

47. Registro "Antiretroviral Pregnancy Registry" www.apregistry.com • Es un registro internacional que recopila informes voluntarios sobre la exposición de embarazadas a ARV • Esta información se utiliza para un análisis prospectivo del índice de malformaciones congénitas asociadas con los ARV cuando se las compara con la población general • Proporciona información importante para complementar los datos de los ensayos clínicos • Los datos ayudarán a los médicos y a las pacientes para ponderar los riesgos y beneficios potenciales del tratamiento • Se deberá alentar a las mujeres embarazadas en ART para que participen en el registro 47

48. Cantidad de malformaciones congénitas por trimestre de exposición más temprana a cada inhibidor de la proteasa Prevalencia calculada sólo para ARV con >200 exposiciones informadas en el 1er trimestre Informe Provisorio Internacional del “Antiretroviral Pregnancy Registry “para 1 Ene 1989-31 Ene 2009 Publicado en junio de 2009

49. Índice de malformaciones congénitas en niños nacidos vivos Casos prospectivos con exposición a LPV/r en trimestre conocido y datos de seguimiento completos cerrados al 31ENE2009 Prevalencia calculada sólo para ARV con >200 exposiciones informadas en el 1er trimestre Informe Provisorio Internacional del “Antiretroviral Pregnancy Registry “ para 1 Ene 1989-31 Ene 2009. Publicado en junio de 2009 49

50. Índice de malformaciones congénitas en bebés nacidos vivos Global (%) [IC 95%] Cantidad de nacimientos vivos* 955 Cant. de resultados con una malformación como mínimo** 23 (2.4%) [1.5% - 3.6%] IC exacto del 95% para prevalencia de malf. congénitas para exposiciones en: 1er Trimestre 5/267 (1.9%) [0.6%-4.3%] 2do/3er Trimestre 18/688 (2.6%) [1.6%-4.1%] Cualquier trimestre 23/955 (2.4%) [1.5% - 3.6%] IC exacto 95% para riesgo de malf. cong. para el 1er Trim. Exposición en relación a las exposic. de 2do/3er Trimestre 0.72 (0.27, 1.91) *Excluye 1 parto único vivo sin defectos debido a exposición en trimestre no especificado. Incluye 920 partos únicos y 35 partos múltiples vivos.**Malformaciones que sólo cumplen con los criterios de los CDC. Excluye las malformaciones informadas en embarazos perdidos de <20 semanas. Un resultado se define como un bebé nacido vivo o muerto, o la pérdida espontánea o inducida de un embarazo ≥20 semanas de gestación. Casos prospectivos con exposición a LPV/r en trimestre conocido y datos de seguimiento completos La prevalencia global de malformaciones congénitas en el 2,4% de embarazos expuestos a LPV/r es más baja que la prevalencia global del registro de los CDC, del 2,67% 50 Roberts S , Martinez M, JAIDS 2009;Epub