7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. 7 STANDAR KESELAMATAN PASIEN 1. Hak pasien 2. Mendidik pasien dan keluarga 3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan 4. Metode-metode kerja 5. Peran kepemimpinan 6. Mendidik staf 7. Komunikasi

2. Istilah yang berhubungan dengan cedera akibat obat • Adverse event • Adverse drug event • Adverse drug reaction • Medication error • Side effect

3. medication error sesuai dampak

4. Pengelompokan medication error sesuai dengan proses

6. Berbagai faktor yang berkontribusi dalam medication error • Komunikasi • Kondisi lingkungan • Gangguan • Beban kerja • Edukasi

7. Metode pendekatan dilakukan sebagai upaya menurunkan medication error • Mendorong fungsi dan pembatasan • Komputerisasi secara otomatis • Standarisasi prosedur • Sistem kontrol • Peraturan dan kebijakan • Pendidikan dan informasi • Hati-hati dan waspada

8. Pengobatan rasional  keselamatan pasien • pasienmenerimapengobatansesuaidengankebutuhanklinisnya, • dosisyang sesuaidengankebutuhan, • periodewaktu yang tepat, • denganbiaya yang terjangkauolehmasyarakatbanyak  Menghindari medication errors

9. Peran apoteker dalam menngkatkan keselamatan pasien • Mengelola laporan medication error. • Mengidentifikasi pelaksanaan praktik profesi terbaik untuk menjamin keselamatan pasien. • Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk melaksanakan praktik pengobatan yang aman. • Berpartisipasi dalam komite/tim yang berhubungan dengan keselamatan pasien. • Terlibat dalam pengembangan dan pengkajian kebijakan penggunaan obat. • Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan keselamatan pasien yang ada.

10. Tahapan-tahapan yang memerlukan peran apoteker: • Pemilihan perbekalan farmasi • Pengadaan • Penyimpanan • Skrining resep • Dispensing • KIE • Penggunaan obat • Monitoring dan evaluasi

11. E. PencatatandanPelaporan • Meliputi : KejadianTidakDiharapkan (KTD), KejadianNyarisCedera (KNC), dankejadian Sentinel  saatinibelumdilakukandalampelayanankefarmasian • Sampaisekarangbelumadapanduanuntukpelaporan  yang dilakukanpencatatanuntuk monitoring danevaluasi

12. Langkah-langkah pencapaian keselamatan pasien : • Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien • Memimpin dan mendukung staf • Memimpin dan mendukung staf • Mengembangkan sistem pelaporan • Melibatkan komunikasi dengan pasien • Belajar dan berbagi pengalaman • Mencegah KTD, KNC, dan kejadian sentinel

13. Perlunya pelaporan • menurunkan insiden patient safety yang terkait KTD, KNC, dan kejadian sentinel, • meningkatkan mutu pelayanan, • memonitor upaya pencegahan terjadinya kesalahan • Mendorong dilakukannya investigasi lebih lanjut

14. Alur pelaporan • Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi, ataupun yang nyaris terjadi. • Laporan insiden dapat dibuat oleh siapa saja atau staf farmasi yang pertama kali menemukan kejadian atau terlibat dalam kejadian. • Pelaporan dilakukan dengan mengisi “Formulir Laporan Insiden” yang bersifat rahasia.

15. Alur pelaporan insiden ke tim Keselamatan Pasien (KP)di rumah sakit(internal) insiden (KNC/KTD/Kejadian Sentinel) Tindak lanjut (dicegah/ditangani) Buat laporan insiden ( isi formulir pada akir kerja dan diserahkan ke APA) APA memeriksa laporan ( melakukan grading risiko) Dilihat hasil investigasi dan dilaporkan ke tim KP di RS Tim KP RS menganalisis lagi hasil investigasi dan laporan insiden

16. Con’t Untuk grade kuning/merah, Tim KP di RS akan melakukan RootCause Analysis (RCA) Tim KP di RS akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta “pembelajaran” berupa: petunjuk/safety alert Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direksi Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada instalasi farmasi APA akan membuat analisis dan tren kejadian di satuan kerjanya, monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim KP di RS

17. Alur pelaporan insiden ke Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS) (Eksternal) • Laporan Hasil investigasi sederhana/analisis akar masalah/ RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan oleh Tim KP di RS (internal)/ Pimpinan RS ke KPRS dengan mengisi formulir Lporan Insiden Keselamatan Pasien. • Laporan dikirim ke KKP-RS lewat POS atau kurir ke alamat • Sekretariat KKP-RS d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 A No 28, Kelapa Gading Jakarta Utara 14240. Telp (021) 45845303/304

19. Analisis Matriks Risiko • dilakukan untuk menentukan seberapa besar risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya. • Penilaian dampak dapat diartikan sebagai seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal. • Penilaian tingkat probabilitas dapat diartikan sebagai seberapa seringnya insiden tersebut.

20. Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, masukkan ke dalam tabel matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko. • Skor risiko ini ditentukan dengan menggunakan tabel matriks grading risiko, yaitu: - Pada kolom kiri: frekuensi. - Pada baris kearah kanan: dampak. - Pertemuan antara frekuensi dan dampak:ditetapkan untuk mendapatkan warna bands.

21. Tabel matriks Grading Risiko

22. Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. • Jika pada penilaian risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko. • Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam 4 warna yaitu biru, hijau, kuning, merah. • Skala prioritas bands risiko adalah : Bands biru : rendah investigasisederhana Bands hijau : sedang inv. sederhana Bands kuning : tinggi inv. komprehensif/RCA Bands merah : sngt tinggi inv. komprehensif/RCA

23. Tindakan yg dilakukan setelah diketahui tingkat dan bands risiko

24. MONITORING DAN EVALUASI

25. TUJUAN MONITORING • Mendapatkan gambaran keadaan saat ini • Membandingkan pola penggunaan obat • Penilaian berkala atas penggunaan obat spesifik (efek terapi, efek samping, dan kepatuhan) • Menilai pengaruh intervensi atas pola penggunaan obat.

26. TUJUAN PEMANTAUAN ESO • Menemukan ESO (Efek Samping Obat) sedini mungkin  berat, tidak dikenal, dan jarang. • Menentukan frekuensi ESO yang sudah dikenal. • Mengenal semua faktor yang mungkin dapat mempengaruhi timbulnya ESO, angka kejadian, dan hebatnya ESO.

27. MEMANTAU ESO • Menganalisis laporan ESO. • Mengidentifikasi obat dan pasien yang mempunyai risiko tinggi • Mengisi formulir ESO • Melaporkan ke Panitia ESO Nasional

28. KEPATUHAN PASIEN Non Compliance?? • Terapi tidak optimal • Terapi gagal • Terjadi komplikasi  fatal

29. KONSELING Tujuan?? Pemahaman pd pasien & tenaga kesehatan: Nama obat Tujuan pengobatan Jadwal pengobatan Cara penggunaan Lama penggunaan ESO Tanda toksisitas Cara penyimpanan Penggunaan obat2 lain Identifikasi & selesaikan masalah pasien terkait pengobatan

30. REVIEW KASUS

31. Medication Errors in the Emergency Department: Need for Pharmacy Involvement?

32. Medication errors di UGD • Sistem distribusi obat berbeda  ADC (automated dispensing cabinet)  tanpa pengawasan apoteker • Resep dari dokter tidak diperiksa oleh apoteker

33. Medication errors di UGD

34. Tipe Kejadian Medication Errors

35. Overdosis??

36. Apoteker?? • Sering tidak menjadi bagian dari proses penggunaan obat di UGD. • Peran apoteker biasanya hanya terbatas pada • penyiapan ADC, • penyiapan larutan IV untuk keadaan darurat, dan • pemeriksaan secara retrospektif terhadap peresepan. • harusnya apoteker juga dapat memeriksa kesalahan peresepan yang mungkin dilakukan dokter kepada pasien di UGD.

37. Strategi mengurangi risiko medication error di UGD 1. Bekerja sama dengan apoteker apoteker secara prospektif memeriksa peresepan dokter.  mengurangi kejadian penggantian obat, obat menjadi lebih mudah tersedia, dan meningkatkan kepatuhan.  membantu dalam pemilihan obat, rute pemakaian obat, monitoring pasien.

38. Strategi mengurangi risiko medication error di UGD 2. Kerjasama multidisipliner pasien pediatri yang mengalami trauma,  kerjasama antara dokter spesialis anak, koordinator perawatan anak, perawat anak, apoteker, dan pelayanan trauma. 3. Pembatasan Jumlah dan jenis obat, jenis dosis

39. Strategi mengurangi risiko medication error di UGD 4. Pengulangan • double check oleh dua orang yang berbeda • Verifikasi permintaan obat • Sistem komputerisasi yang dapat mendeteksi adanya medication error.

40. Strategi mengurangi risiko medication error di UGD 5. Pencatatan berat badan pasien • Alat tersedia, mudah & akurat • Mewajibkan dituliskannya berat badan pada rekam medis pasien. • Standardisasi ke dalam satuan kilogram. • Penggunaan “hard stop” pada sistem komputer yang tidak mencantumkan berat badan pasien.

41. Strategi mengurangi risiko medication error di UGD 6. Informasi obat • Perawat siap mengakses informasi mengenai obat darurat standar. • Menyediakan staf yang siap mengakses informasi obat secara online.